你會有自己的家庭醫(yī)生嗎？

毫無疑問，不是每個(gè)人都能在2017年擁有家庭醫(yī)生。頂層設(shè)計(jì)期待家庭醫(yī)生成為居民健康的“守門人”、百姓就醫(yī)的“引路人”。可“粥少僧多”的現(xiàn)實(shí)困境，也不是一時(shí)半兒可以緩解的。

南方周末特約撰稿 衛(wèi)佳銘

姚彌是北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最年輕的家庭醫(yī)生，他這樣描述自己心中的職業(yè)定位：“家庭醫(yī)生關(guān)注的是人，而非某一個(gè)身體器官、某一類疾病，或某一種技術(shù)?！?/p>

半年前，他剛從北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生畢業(yè)。作為首屆全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，一個(gè)班里總共也就10人。其中，有1個(gè)投身醫(yī)療金融、7個(gè)去了三級或三甲醫(yī)院的綜合、急診和老年科等科室，選擇留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，包括姚彌在內(nèi)，只有兩人。

堂堂北醫(yī)的高材生為何選擇去社區(qū)衛(wèi)生院？姚彌說：“與病人建立相對連續(xù)、穩(wěn)定的健康及醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，只有家庭醫(yī)生在社區(qū)才可以做到。”

“家庭醫(yī)生”，是指面向家庭和社區(qū)、以保障居民身體健康、提供個(gè)性化服務(wù)為宗旨的醫(yī)生群體。身兼基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理三大職責(zé)，“自愿簽約”的家庭醫(yī)生肩負(fù)著“健康守門人”的重?fù)?dān)。

從世界范圍看，“二戰(zhàn)”后經(jīng)濟(jì)發(fā)展，物質(zhì)生活條件迅速改善，同時(shí)“富貴病”、慢性病大幅增加，出現(xiàn)了新的健康服務(wù)需求，家庭醫(yī)生應(yīng)運(yùn)而生。1940-1950年代，美英相繼成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)會組織，并逐步走向?qū)I(yè)化。如今，在英國等發(fā)達(dá)國家，家庭醫(yī)生數(shù)量幾乎占醫(yī)生總數(shù)的半壁江山，在保障公民健康、延長人均壽命方面，發(fā)揮著不可替代的重要作用。

家庭醫(yī)學(xué)理念最早傳入國內(nèi)是在1980年代末。2009年，深圳市率先試點(diǎn)“家庭醫(yī)生責(zé)任制”。七年間，“家庭醫(yī)生”這一來源于歐美發(fā)達(dá)國家的“洋概念”，逐漸在中國的各大城市落地開花，但發(fā)展情況卻不盡相同。

為了吸引居民簽約，各地設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和用藥等方面給出了電話預(yù)約門診、免費(fèi)健康體檢和更高比例的醫(yī)保報(bào)銷等看得到的實(shí)惠。

截至2015年底，上海所有社區(qū)中心已簽約家庭醫(yī)生的全市常住居民超過1000萬人，簽約率達(dá)44%；在北京海淀區(qū)，整體簽約率也達(dá)到34%。但就全國的情況來看，能達(dá)到像北京、上海、深圳等地如此高的推廣程度的城市可謂鳳毛麟角。

在廣州市海珠區(qū)沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，自2013年起試點(diǎn)推行家庭醫(yī)生模式以來，經(jīng)三年不懈努力，簽約率仍停留在10%。

“不管大病小病，都可以來咨詢。”沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王戎昕一直相信，家庭醫(yī)生若能發(fā)展，實(shí)現(xiàn)分級診療、節(jié)約醫(yī)療資源都是可期的?？上?，事與愿違，基層的實(shí)際情況遠(yuǎn)比他想象的復(fù)雜。

“相比三級醫(yī)院，家庭醫(yī)生普遍態(tài)度更好，問診更仔細(xì)。”今年53歲的社區(qū)居民劉女士是沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？?。簽約家庭醫(yī)生以來，她每次看病只消提前一天電話預(yù)約，即可享受不少于8分鐘的診療。相比大醫(yī)院，診療服務(wù)水平有了提升。但即便如此，劉女士仍覺得“大病還得去大醫(yī)院”。

“特地跑一趟，看完了醫(yī)生又說沒有藥，就連常用的降壓藥也只能開一盒。”劉女士的吐槽戳中了沙園社區(qū)衛(wèi)生中心的林冬梅主任的痛處：基層醫(yī)院可用藥品種類普遍較少。就在三年前，他們還曾經(jīng)遭遇一次嚴(yán)重的藥品危機(jī)?！澳菚r(shí)基藥政策剛落地，連退燒藥、止痛藥都買不到，這讓醫(yī)生怎么去搶救病人？”

即便是在目錄上的藥，社區(qū)醫(yī)院也不是想開多少都可以。以廣州為例，市級醫(yī)保政策給予居民每人每年的報(bào)銷額度是3600元，但定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院每人每年報(bào)銷額度僅為400元。不少居民被更親民的藥價(jià)吸引來開藥，但巨大的醫(yī)保差額卻讓家庭醫(yī)生不得不小心翼翼。

基層衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件條件也束縛了家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，“診斷一些疾病需要的儀器社區(qū)醫(yī)院都沒有，即便家庭醫(yī)生會治，仍然要送去大醫(yī)院，時(shí)間久了，患者難免舍近求遠(yuǎn)。”王戎昕主任承認(rèn)，無法滿足患者的就診需求，也是社區(qū)醫(yī)院留不住病人的一大原因。

不過，目前家庭醫(yī)生的簽約率雖不高，社區(qū)醫(yī)院里家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作量卻已接近飽和。

“在綜合醫(yī)院時(shí)習(xí)慣了頭疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，現(xiàn)在作為家庭醫(yī)生，診治高血壓不光是量個(gè)血壓開個(gè)藥就完事，還要弄清疾病如何形成，并指導(dǎo)患者認(rèn)識疾病的發(fā)生發(fā)展，最后提供具體的建議。”曾在二級綜合性醫(yī)院有過十多年從醫(yī)經(jīng)歷的廣州沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師胡蓉如是說。

在北京新街口社區(qū)醫(yī)院工作半年多來，姚彌的日門診為五六十人，“和大醫(yī)院的?？漆t(yī)師們比，只多不少”。除了日常門診，姚彌還需要完成建立簽約居民健康檔案、上門隨訪行動不便患者、提供健康教育等一系列工作。

2011年，國務(wù)院曾提出要求，到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。五年過去，能夠勝任的全科醫(yī)生數(shù)量上仍存在很大缺口。以廣州為例，截止到2015年12月，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍登記為全科醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生僅3019名，服務(wù)能力明顯滿足不了市民的健康需求和社區(qū)首診的要求。

“年年招，年年空”的現(xiàn)狀讓王戎昕這樣的社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)人頭疼?！霸谏鐓^(qū)醫(yī)院做三年的收入等于人家在三甲醫(yī)院做一年，那肯定很少人愿意了?！?/p>

除了薪酬差距，?？漆t(yī)生的“璀璨前程”更是當(dāng)前全科醫(yī)生無法企及的?！昂蛯？葡喾?，全科醫(yī)學(xué)更重知識的廣度而非深度，但在當(dāng)前學(xué)術(shù)體系下，全科醫(yī)學(xué)的研究項(xiàng)目要獲得認(rèn)可比較難?！比漆t(yī)生晉升渠道和發(fā)展空間的不明朗，讓許多年輕醫(yī)生卻步。

長期關(guān)注家庭醫(yī)生工作的河南省衛(wèi)計(jì)委徐宏偉認(rèn)為，國內(nèi)基層醫(yī)生不愿做家庭醫(yī)生的根本原因在于目前基層尚未建立與全科醫(yī)療相適應(yīng)的機(jī)制，社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有的診療環(huán)境和模式也不適合全科醫(yī)生的發(fā)展。

作為新醫(yī)改的重要一環(huán)，全面推廣家庭醫(yī)生并不缺乏國家層面的政策支持。2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門曾印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，對推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)度提出了要求：2016年在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

就目前來看，夢想與現(xiàn)實(shí)的差距仍然巨大。徐宏偉建議，提高家庭醫(yī)生待遇，為優(yōu)秀者提供更多進(jìn)修機(jī)會；轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療服務(wù)模式，堅(jiān)持家庭醫(yī)生首診制；建設(shè)信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院病人健康及醫(yī)療信息的互享互通，減少不必要的重復(fù)檢查；鼓勵社會資本參與，由政府出資或醫(yī)療健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的方式購買服務(wù)等。如此“多策并舉”，家庭醫(yī)生制度在國內(nèi)的全面建立將可以期待。

五年內(nèi)，家庭醫(yī)生全面鋪開？

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技術(shù)層面，五年后按照現(xiàn)有的醫(yī)療培養(yǎng)體制，根本沒有足夠的合格家庭醫(yī)生為大眾提供服務(wù)。

政策層面，如果國家強(qiáng)力推行，那么即便沒有合格的家庭醫(yī)生，也可以有很多退而求其次的方案。