郭 強(qiáng) 孫振卿 李鶴飛 王海波 張雪波 高 雅
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不同淋巴清掃術(shù)式對(duì)食管癌手術(shù)切除患者的療效及并發(fā)癥的影響
郭 強(qiáng) 孫振卿 李鶴飛 王海波 張雪波 高 雅
目的 探討不同淋巴結(jié)清掃術(shù)式對(duì)食管癌手術(shù)切除患者近期、遠(yuǎn)期臨床效果的影響。方法回顧性分析接受食管癌根治術(shù)的268例患者臨床資料。按淋巴結(jié)清掃方式不同分為標(biāo)準(zhǔn)二野組(n=121),全二野組(n=147),觀察兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥、生存率及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)二野組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率71.1%,全二野組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率63.3%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);全二野組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%(25/147),明顯高于標(biāo)準(zhǔn)二野組的5.8%(7/121),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.948,P<0.01)。標(biāo)準(zhǔn)二野組的5年生存率為29.8%,全二野組的5年生存率為28.6%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005,P>0.05)。標(biāo)準(zhǔn)二野組術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為41.3%(50/121),遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全二野組的19.0%(28/147),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.959,P<0.01)。結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)二野淋巴清掃術(shù)相比,全二野淋巴清掃并未提高食管癌患者術(shù)后生存,相反還帶來了更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
食管癌;食管切除術(shù);淋巴結(jié)清掃;生存率
(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1512~1514)
食管癌根治術(shù)是食管癌的首選治療方法,淋巴道轉(zhuǎn)移是食管癌根治術(shù)治療失敗的主要原因[1]。本研究通過對(duì)2005年1月至2010年12月期間在我院接受食管癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧,以探討不同淋巴清掃術(shù)式對(duì)食管癌患者臨床療效及并發(fā)癥的影響,從而指導(dǎo)臨床選擇最佳淋巴清掃方式。
1.1 一般資料
回顧性分析2005年1月至2010年12月期間在我院接受食管癌根治術(shù)且接受定期隨訪的268例患者臨床資料,所有患者均采用Ivor-Lewis食管切除,其中行標(biāo)準(zhǔn)二野淋巴結(jié)清掃術(shù)者(121例)納入標(biāo)準(zhǔn)二野組,行全二野淋巴結(jié)清掃術(shù)者(147例)納入全二野組。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡取病理明確為食管鱗癌,常規(guī)行心電圖、食管造影、頸、胸、上腹部CT檢查。排除頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前新輔助治療的患者。標(biāo)準(zhǔn)二野組與全二野組患者的性別、年齡、病變部位等臨床病學(xué)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 標(biāo)準(zhǔn)二野組與全二野組臨床資料比較/例
1.2 方法
所有患者接受Ivor-Lewis食管切除術(shù)并清掃淋巴結(jié)。參照AJCC食管癌淋巴結(jié)分布圖對(duì)淋巴結(jié)分組。標(biāo)準(zhǔn)二野組清掃范圍包括:上腹部于膈肌下清掃16組淋巴結(jié),于胰腺上緣清掃17、18、19、20組淋巴結(jié),胸部清掃7、8、9、10、15組淋巴結(jié)。全二野組清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)二野淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上,同時(shí)清掃2、3、4組淋巴結(jié)。
1.3 隨訪
所有患者均接受電話隨訪,末次隨訪時(shí)間截止到2013年12月底,隨訪時(shí)間4~86個(gè)月,中位隨訪時(shí)間35個(gè)月。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥、生存率及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用Kaplan-Meier法,Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況
標(biāo)準(zhǔn)二野組121例患者共清掃淋巴結(jié)3675枚,其中86例患者術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)366枚,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為71.1%;全二野組147例患者共清掃淋巴結(jié)4516枚,其中 93例患者術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)501枚,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.3%,兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組上腹部、中下及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況/%
2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
全二野組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%(25/147),明顯高于標(biāo)準(zhǔn)二野組的5.8%(7/121),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.948,P<0.01)。全二野組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及呼吸衰竭的比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)二野組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)
2.3 兩組患者術(shù)后生存及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況比較
標(biāo)準(zhǔn)二野組的5年生存率為29.8%,中位生存時(shí)間為41個(gè)月(95%CI 37.5~45.8);全二野組的5年生存率為28.6%,中位生存時(shí)間為42個(gè)月(95%CI 37.1~46.7);兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005,P>0.05)。標(biāo)準(zhǔn)二野組術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為41.3%(50/121),遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全二野組的19.0%(28/147),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.959,P<0.01)。
食管癌外科手術(shù)治療目的是為了延長(zhǎng)患者生存期,提高生活質(zhì)量,其中淋巴結(jié)清掃直接關(guān)乎到患者的術(shù)后生存率,尤其是下胸段食管癌患者下行性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高,可達(dá)40%左右[2]。因此食管癌切除手術(shù)除了切除足夠長(zhǎng)度的癌變食管外,還應(yīng)該對(duì)病灶區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行盡可能的徹底清掃。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者慣用標(biāo)準(zhǔn)的二野淋巴結(jié)清掃,包括中下縱膈和腹腔淋巴結(jié),但是食管癌好發(fā)轉(zhuǎn)移的上縱膈及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)無法徹底清掃,這導(dǎo)致我國(guó)食管癌患者術(shù)后5年生存率僅為30%~35%[3]。隨著對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí),全二野淋巴結(jié)清掃得到了提倡,全淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)二野基礎(chǔ)上還包括雙側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)域的上縱隔淋巴結(jié)。有學(xué)者認(rèn)為[4],全淋巴結(jié)清掃不僅擴(kuò)大了清掃范圍,增加了淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,對(duì)術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性有所提高,降低了局部復(fù)發(fā)的概率。我們此次研究中,標(biāo)準(zhǔn)二野組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率71.1%,高于全二野組的63.3%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組上腹部、中下及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明標(biāo)準(zhǔn)二野與全二野淋巴結(jié)清掃對(duì)于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率影響無明顯差異。這可能與食管癌淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)有關(guān),因?yàn)槭彻芎涂v隔之間淋巴網(wǎng)相互交通,淋巴轉(zhuǎn)移除連續(xù)轉(zhuǎn)移外,還可以雙向、跳躍式轉(zhuǎn)移。不過劉良等[5]卻證實(shí),全二野淋巴清掃可以降低淋巴轉(zhuǎn)移率。我們認(rèn)為,雖然全二野淋巴清掃增加了淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)量,但是食管癌淋巴轉(zhuǎn)移往往發(fā)生時(shí)間較早,而本組患者多數(shù)局部晚期患者,因此影響了本研究的結(jié)果。但是從遠(yuǎn)期療效來看,標(biāo)準(zhǔn)二野組術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為41.3%(50/121),遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全二野組的19.0%(28/147)??梢娏馨颓鍜叻秶鷮?duì)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)影響較大,標(biāo)準(zhǔn)二野清掃范圍較小,增加了淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的機(jī)率。吳昌榮等[6]證實(shí),擴(kuò)大食管癌淋巴清掃范圍,可以提高患者術(shù)后5年生存率。不過我們的結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)二野組的5年生存率為29.8%,全二野組的5年生存率為28.6%,兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組淋巴清掃方式對(duì)食管癌患者的5年生存率卻無明顯影響。張愛民等認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是影響食管癌預(yù)后的重要因素,多組及多野淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者表明腫瘤已由局部發(fā)作為系統(tǒng)性病變,即使手術(shù)切除,仍然難以達(dá)到理想效果。本研究中雖然全二野組的淋巴復(fù)發(fā)率較低,但是淋巴轉(zhuǎn)移率與標(biāo)準(zhǔn)二野組無差異,因此對(duì)遠(yuǎn)期生存率無改善。有報(bào)道[7],有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者手術(shù)切除后的5年生存率僅為12.6%~19.7%。遠(yuǎn)低于我們此次研究結(jié)果。
淋巴清掃范圍擴(kuò)大增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。張琨等[4]曾證實(shí),全二野淋巴清掃易于導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷,其發(fā)生率為0.4%~65.0%。我們此次研究中,全二野組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%,明顯高于標(biāo)準(zhǔn)二野組的5.8%,其中全二野組中術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及呼吸衰竭的患者比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)二野組??梢娙傲馨颓鍜咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。
一般認(rèn)為,更大范圍的清掃應(yīng)該獲得更大的生存獲益,但是我們的研究結(jié)果顯示,全二野淋巴清掃并未提高食管癌患者術(shù)后生存,相反還帶來了更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們認(rèn)為食管癌患者應(yīng)該進(jìn)行準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估,以采取適當(dāng)?shù)那鍜叻绞健?/p>
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(編輯:吳小紅)
Curative Effect Comparative Study of Esophageal Cancer Resection of Different Methods of Lymph Node Dissection Surgery
GUOQiang,SUNZhenqing,LIHefei,etal.TheAffilatedHospitalofHebeiMedicalUniversity,Baoding,071000
Objective To explore the short-and long-term therapeutic effect of different lymoh node dissection for esophageal carcinoma.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 268 patients with esophageal carcinoma underwent radical resection of esophageal carcinoma.According to the different lymph node dissection way,all patients were divided to standard group (n=121) and total group (n=147).The lymph node dissection postoperative complications,survival rates and lymph node recurrence were observed and compared between the two groups.Results The lymph node metastasis rate of standard group and total group was 71.1% and 63.3% respectively,the difference was not statistically significant (P>0.05).The morbidity of postoperative complications was 17.0%(25/147) in total group and 5.8%(7/121) in standard group,there had significant difference between them (χ2=7.948,P<0.01).There was no marked difference between the 2 groups in 5-year survival:29.8% vs.28.6% (χ2=0.005,P>0.05).The lymph node recurrence rates were 41.3% and 19.0% respectively (χ2=15.959,P<0.01).Conclusion Compared with standard lymphadenectomy,total lymphadenectomy can not improve survival,instead brings more complications.
Esophageal carcinoma;Esophagetomy;Lymph node dissection;Survival rate
孫振卿
071000 河北大學(xué)附屬醫(yī)院
10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.038
R735.1
A
1001-5930(2016)09-1512-03
2015-10-19
2016-02-07)