多倫溫德模型及其對中國社區(qū)心理工作的指導(dǎo)意義

陳 尹 楊莉萍

（南京師范大學(xué) 心理學(xué)院，江蘇 南京 210097）

多倫溫德模型及其對中國社區(qū)心理工作的指導(dǎo)意義

陳 尹 楊莉萍*

（南京師范大學(xué) 心理學(xué)院，江蘇 南京 210097）

多倫溫德模型產(chǎn)生于美國精神病—流行病學(xué)的背景之下，作為社區(qū)心理學(xué)的“概念地圖”，它以時間為軸，通過壓力生活事件及其誘發(fā)因素、短時壓力反應(yīng)及其調(diào)節(jié)變量、生活壓力事件的三種不同后果三大理論模塊，成功地將生活壓力事件對人產(chǎn)生影響的過程以及影響因素概念化、模型化，呈現(xiàn)出生態(tài)學(xué)視角、干預(yù)的時間維度和預(yù)防優(yōu)先原則三大特點。多倫溫德模型不僅為社區(qū)心理衛(wèi)生干預(yù)清楚地標識出了不同的時間節(jié)點和路徑，也為中國當(dāng)前社區(qū)心理衛(wèi)生工作的開展提供了有益的指導(dǎo)，包括：從生態(tài)學(xué)視角出發(fā)，在特定的地理區(qū)位、文化情境、政策環(huán)境等構(gòu)成的“社區(qū)空間”范圍內(nèi)系統(tǒng)考察各類社區(qū)心理問題；充分認識心理問題的動態(tài)性和發(fā)展性，把握好不同的“時間節(jié)點”，有針對性地開展心理衛(wèi)生預(yù)防和干預(yù)工作；充分認識心理預(yù)防的價值和意義，將社區(qū)心理衛(wèi)生工作的重點放在“事先”和“病前”，以彌補傳統(tǒng)事后補救性干預(yù)所導(dǎo)致的心理健康服務(wù)功能上的缺失和跛足；建立和遵循優(yōu)先開展初級預(yù)防、重點開展強化性干預(yù)、及時開展危機干預(yù)、輔助開展矯正性干預(yù)的基本原則。

社區(qū)心理學(xué)；多倫溫德模型；理論模塊；干預(yù)路徑

多倫溫德模型作為美國社區(qū)心理學(xué)近30年理論發(fā)展的精華所在，最早是由芭芭拉·多倫溫德在1978年就任美國心理學(xué)會社區(qū)心理學(xué)分會（后更名為社區(qū)研究與行動學(xué)會，Society for Community Research and Action）主席就職演講中提出的一個理論模型，揭示了社區(qū)心理學(xué)家具體從事什么工作；社區(qū)心理衛(wèi)生工作與臨床心理咨詢與治療有何區(qū)別；社區(qū)心理學(xué)家應(yīng)該如何開展工作等？［1］而這些問題正是現(xiàn)階段中國社區(qū)心理衛(wèi)生工作者需要學(xué)習(xí)和了解的。因此，了解該模型一方面有助于當(dāng)前中國社區(qū)心理學(xué)的學(xué)科定位和學(xué)科發(fā)展，另一方面也為社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)工作的開展提供一個有益的指導(dǎo)框架。

一、多倫溫德模型建立的背景

多倫溫德模型產(chǎn)生于美國精神病—流行病學(xué)（psychiatric-epidemiological）的背景之下。

在美國社區(qū)心理學(xué)產(chǎn)生之前的很長一段時間里，心理問題一直屬于精神病學(xué)的研究范疇，在精神病理學(xué)框架下，個人在壓力生活事件下表現(xiàn)出的沮喪、焦慮的情緒反應(yīng)通常被認為是疾病的癥候，心理問題被置于個體內(nèi)部，防止心理或情緒問題蔓延的有效方式通常只針對有問題的個體展開，由此形成了心理問題解決的傳統(tǒng)醫(yī)療模式和個體中心取向，大型州立醫(yī)院和精神病醫(yī)生是當(dāng)時心理健康服務(wù)的主要力量，這種情況一直持續(xù)到第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束。

到了20世紀60年代中期，整個美國社會經(jīng)歷了一場大動亂［2］431-449，民權(quán)運動、女權(quán)運動、反貧困之戰(zhàn)等社會運動喚醒了美國民眾的社會問題意識，為了解決美國當(dāng)時的諸多社會問題，許多新的議案被提上了議事日程，社區(qū)心理衛(wèi)生運動就是在這一時期興起的針對美國州立醫(yī)院展開的一次變革，通常以約翰·肯尼迪總統(tǒng)在1963年發(fā)表的國會演說為開端，在此之前，心理健康服務(wù)的醫(yī)療模式已經(jīng)遭到越來越多的社會質(zhì)疑（如服務(wù)范圍窄、治愈率低、治療效果不理想、成本效益不高等）。1960年，美國心理疾病與健康聯(lián)合委員會正式向國會提交了一份報告，認為當(dāng)前心理健康服務(wù)模式只能為極少部分需要幫助的民眾提供服務(wù)［3］114-136，這一報告影響了肯尼迪總統(tǒng)的國會演講，他否決了國會對于恢復(fù)州立醫(yī)院制度的提案，并針對心理衛(wèi)生提出了一攬子新政策，主張要減少精神病院住院病人的人數(shù)，讓更多病人回到他們的社區(qū)康復(fù)，社區(qū)心理衛(wèi)生的重要地位就此被凸顯出來。1963年秋，美國正式頒布社區(qū)心理健康法案（Community Mental Health Act），要求心理健康項目的計劃、實施和評估都應(yīng)立足于社區(qū)［4］，并高度強調(diào)，預(yù)防才是解決心理健康問題的一個主要策略。這使得心理健康服務(wù)擴大到了社會病理學(xué)的范圍［5］，對心理失常的定義也相應(yīng)被擴大化，很多情感反應(yīng)不再被認為是精神病理性的，而是在適應(yīng)變化的情境時產(chǎn)生的一種正常反應(yīng)。這對于心理健康領(lǐng)域中主流的個體中心取向而言是一次巨大的思想轉(zhuǎn)變。它摒棄了“社會真空”（social vacuum）的幻想，引導(dǎo)人們從關(guān)注病人的“疾病”，更多地轉(zhuǎn)向關(guān)注社會環(huán)境，呈現(xiàn)出了鮮明的環(huán)境中心取向?；谏鐓^(qū)環(huán)境（community-based）的積極預(yù)防模式開始取代基于機構(gòu)（institution-based）的個體醫(yī)療模式。

在社區(qū)心理衛(wèi)生運動的推動下，心理健康服務(wù)的內(nèi)容和方式都發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，新的需求催生出了新的領(lǐng)域和專業(yè)。1965年在美國馬薩諸塞州召開的斯維姆斯哥特會議，宣告了社區(qū)心理學(xué)的正式誕生。［6］16-23［7］［8］104-112在此之后社區(qū)心理學(xué)一直處于學(xué)科的探索階段，導(dǎo)致“社區(qū)心理學(xué)”這頂“帽子”下涵蓋的內(nèi)容極其紛繁復(fù)雜，既有個體中心取向者也有環(huán)境中心取向者，既有熱衷于臨床工作的人，也有熱衷于預(yù)防性干預(yù)的人。社區(qū)心理學(xué)專業(yè)資格的獨立性非常模糊，缺乏一個清晰的、公認的理論模型。在此背景下，芭芭拉·多倫溫德在其美國心理學(xué)會社區(qū)心理學(xué)分會主席就職演講中提出了一個概念模型，為社區(qū)心理學(xué)家在不同階段、不同層面上的實踐提供了全面概覽，也為心理健康問題的解決提供了新的、更全面的指導(dǎo)方案。

二、多倫溫德以時間為軸的三階段模型

多倫溫德模型被稱為社區(qū)心理學(xué)的“概念地圖”，之所以如此，是因為它以時間為軸，成功地將生活壓力事件對人產(chǎn)生影響的過程以及影響因素等概念化、模型化，并基于這一過程和影響因素指導(dǎo)社區(qū)心理衛(wèi)生工作者開展工作。

多倫溫德模型的提出首先是基于兩大社區(qū)心理學(xué)領(lǐng)域公認的假設(shè)：其一，社區(qū)心理學(xué)致力于降低廣大人群中精神病理學(xué)人口的數(shù)量；其二，當(dāng)社區(qū)心理學(xué)家著手解決這一問題時，他們是在受一種病源學(xué)假設(shè)的驅(qū)動，具體而言就是，假設(shè)了心理社會壓力是導(dǎo)致精神疾病的重要因素。多倫溫德將這兩大共識性假設(shè)納入了自己的模型，并實現(xiàn)了統(tǒng)合，一方面他并不否認精神疾病與心理社會壓力之間存在著某種關(guān)聯(lián)性，種種生活事件引起心理社會壓力，而且在某些境況下的確會導(dǎo)致心理疾??；另一方面他又認為，對壓力事件的即時情緒反應(yīng)并不必然是病理性的，不同的個體因素和情境因素會與生活事件相互作用影響個體的適應(yīng)結(jié)果。因此，社區(qū)心理學(xué)的目標就是要去“破壞壓力誘發(fā)精神疾病的進程”。多倫溫德模型向我們呈現(xiàn)了影響壓力生活事件的誘發(fā)因素模塊（見圖1左列）、心理社會壓力引起的短時壓力反應(yīng)及其調(diào)節(jié)變量模塊（見圖1中列）以及在應(yīng)對方式和社會支持等因素的調(diào)節(jié)作用下形成的不同適應(yīng)結(jié)果（見圖1右列），為社區(qū)心理學(xué)家“破壞壓力誘發(fā)精神疾病的進程”，或者更積極地說就是，幫助個體恢復(fù)心理平衡甚至獲得心理成長，提供了全面的指導(dǎo)框架。

圖1 多倫溫德以時間為軸的三階段模型（Dohrenwend，1978）

（一）壓力生活事件及其誘發(fā)因素模塊

在考察心理致病源時，精神病理學(xué)通常會從個體早期的童年經(jīng)歷入手，而多倫溫德模型首先關(guān)注的則是發(fā)生于個體生活中的新近事件（recent events），壓力生活事件（stressful life events）是多倫溫德模型中的一個重要概念，當(dāng)某些生活事件所帶來的變化對個體原先的適應(yīng)狀態(tài)造成挑戰(zhàn)，并要求個體做出新的適應(yīng)時，即被認為構(gòu)成了壓力生活事件。［9］54-59與精神病理學(xué)只關(guān)注個體而忽略其他因素的做法不同的是，多倫溫德模型將個體因素和環(huán)境因素同時納入了考察范疇，他認為壓力生活事件會因產(chǎn)生原因的不同（是源于環(huán)境中的情境因素還是源于事件涉及者的心理特質(zhì)因素）所有區(qū)別，例如同樣是失業(yè)，因企業(yè)倒閉所帶來的失業(yè)壓力與因個人失誤或生理缺陷而導(dǎo)致的失業(yè)壓力就存在很大的差別，這其實也意味著個體自身很可能會參與壓力生活事件的建構(gòu)，因此在對壓力生活事件進行考察時需要綜合考量造成壓力生活事件的環(huán)境因素和個體因素，不可一概而論。

然而不管壓力生活事件是由環(huán)境因素造成還是由個體因素造成，當(dāng)事人隨后都需要做出對新情境的適應(yīng)，并伴隨一系列壓力反應(yīng)，這就進入了多倫溫德模型中呈現(xiàn)的第二個階段：短時壓力反應(yīng)階段。

（二）短時壓力反應(yīng)及其調(diào)節(jié)變量模塊

每個人在面對壓力生活事件時會產(chǎn)生不同的的心理反應(yīng)，甚至可以說是差異巨大，有些個體可能只出現(xiàn)了情緒上的變化，有些可能會出現(xiàn)不同類型的病理性表征，有些則可能出現(xiàn)一些通常意義上的精神障礙癥候。［10］［11］208-217多倫溫德認為，情境因素和個體特質(zhì)等在其中起到了中介作用，是影響個體壓力反應(yīng)的調(diào)節(jié)變量（moderate factors）。所謂情境和個體調(diào)節(jié)變量指的是個體可以利用的一系列資源，包括來自當(dāng)事人社會網(wǎng)絡(luò)的支持以及應(yīng)對壓力事件所需的個人能力、態(tài)度等。但是，不管個體在應(yīng)對壓力事件時產(chǎn)生怎樣的反應(yīng)：焦慮、沮喪、迷惘、無助、暴怒……在多倫溫德的框架內(nèi)，這些情緒反應(yīng)都是暫時的、是表明個體當(dāng)前的適應(yīng)狀態(tài)正遭遇挑戰(zhàn)的信號，意味著個體用來應(yīng)對當(dāng)下處境的心理手段和可用的社會支持可能存在著不足，這一觀點有力的證據(jù)來源于多倫溫德與其丈夫開展的一項社區(qū)災(zāi)難反應(yīng)研究，研究中發(fā)現(xiàn)，大部分經(jīng)歷這些災(zāi)難性壓力事件的人都會出現(xiàn)心理癥狀，但這些癥狀幾乎都是暫時的，除非他們可以因癥狀繼而得益（例如依托這些癥狀可以獲得一些福利性收入等）［12］110-125，這對于將壓力情緒反應(yīng)固化為疾病癥候的精神病理學(xué)傳統(tǒng)而言，是一次巨大的變革。

調(diào)節(jié)變量除了會影響個體的壓力反應(yīng)之外，也被認為是一種操作性因素，影響著個體的適應(yīng)進程，進而影響最終的適應(yīng)結(jié)果，有調(diào)節(jié)變量時，壓力和疾病（心理或生理）的關(guān)聯(lián)性會比缺乏調(diào)節(jié)變量時來得低［13］，因此，在調(diào)節(jié)變量的影響下，個體會產(chǎn)生不同的適應(yīng)結(jié)果，多倫溫德在模型的第三個模塊中具體呈現(xiàn)了這一點。

（三）生活壓力事件的三種不同后果模塊

多倫溫德的理論認為，在經(jīng)歷短暫的應(yīng)激反應(yīng)階段之后，個體可能會出現(xiàn)三種適應(yīng)結(jié)果：其一，個體可能會成功解決壓力事件并獲得成長；其二，個體恢復(fù)到了之前的功能水平，且沒有發(fā)生明顯的心理改變；其三，個體最終發(fā)展為精神疾病。情境因素和個體因素是在壓力生活事件和適應(yīng)結(jié)果之間起到了調(diào)節(jié)作用，情境因素的調(diào)節(jié)作用已經(jīng)在一些研究中得到了證實。例如，在其他條件相同的情況下，經(jīng)濟等物質(zhì)資源緊張的個體對壓力生活事件的適應(yīng)情況要比物質(zhì)資源充足的個體來得差，缺乏社會支持者的適應(yīng)結(jié)果也往往要比社會支持充足的個體更消極。［14］［15］除了情境因素之外，個體因素也會對適應(yīng)結(jié)果的好壞產(chǎn)生重要的影響，像低自尊、缺乏應(yīng)對問題的技能（coping abilities）、消極悲觀的態(tài)度等個人特質(zhì)就很容易帶來不太好的適應(yīng)結(jié)果，而像抗壓性（hardiness）高、堅強、樂觀等個人特質(zhì)則更容易產(chǎn)生積極的適應(yīng)結(jié)果。［16］

三、多倫溫德模型的特點

通過對以上模塊的分析可以發(fā)現(xiàn)，多倫溫德的整個理論模型具有以下幾個特點：第一，生態(tài)學(xué)視角。多倫溫德認為，社區(qū)心理衛(wèi)生工作面向的是“大眾群體”，而不是“患者個體”，它并不旨在以“一對一”的方式解決個體問題，而是以更宏觀、更具生態(tài)學(xué)的視角考察社會心理問題，從群體干預(yù)到社區(qū)干預(yù)乃至社會政策干預(yù)，社區(qū)心理衛(wèi)生工作需要以更開闊的視域、更具系統(tǒng)性的生態(tài)學(xué)路徑應(yīng)對問題。第二，干預(yù)的時間維度。多倫溫德模型最大的特點之一就是它以時間為軸，清晰呈現(xiàn)了生活壓力事件對人產(chǎn)生影響的過程及影響因素，指導(dǎo)社區(qū)心理衛(wèi)生工作者從時間維度把握心理問題發(fā)生發(fā)展的過程，厘清了初級預(yù)防、危機干預(yù)和矯正治療之間的區(qū)別與聯(lián)系，為社區(qū)心理健康工作者針對不同的時間節(jié)點開展不同類型的心理干預(yù)工作提供了指導(dǎo)框架。第三，預(yù)防優(yōu)先原則。多倫溫德強調(diào)，社區(qū)心理健康工作應(yīng)致力于降低心理疾病在大眾群體中的流行率，面對心理疾病，社區(qū)心理學(xué)與臨床心理學(xué)的區(qū)別在于，它更關(guān)注“病前預(yù)防”和“事前預(yù)防”，即在心理社會壓力導(dǎo)致心理疾病之前實施干預(yù)、在壓力生活事件產(chǎn)生之前進行預(yù)防，同時多倫溫德還強調(diào)“事前預(yù)防”要重于“病前預(yù)防（危機干預(yù)）”，以多倫溫德模型加以說明就是，從模型右側(cè)針對心理疾病的矯正性干預(yù)向左回溯，離疾病治療越遠，越具有預(yù)防性，也越能從源頭上打破心理社會壓力的致病鏈。

四、基于多倫溫德模型的社區(qū)心理干預(yù)時間節(jié)點與路徑

傳統(tǒng)精神病理學(xué)框架下的心理干預(yù)工作，主要是針對模型中心理疾病患者開展的矯正性治療，并相應(yīng)發(fā)展出了大量的治療流派和方法，形成了臨床心理學(xué)的主要工作范疇。然而，針對這一階段的治療效果卻始終不盡人意。很多心理學(xué)家開始提出干預(yù)節(jié)點應(yīng)該向更早的壓力反應(yīng)階段遞歸。多倫溫德在其模型的外圍呈現(xiàn)了針對各個階段節(jié)點可以采取的干預(yù)方式，從而形成了區(qū)別于傳統(tǒng)臨床治療性干預(yù)的社區(qū)心理干預(yù)路徑（即預(yù)防性干預(yù)），按照干預(yù)的時點從前到后包括針對壓力生活事件的誘發(fā)因素展開的初級預(yù)防干預(yù)、增強個體或情境調(diào)節(jié)變量的強化性干預(yù)以及在個體出現(xiàn)短時壓力反應(yīng)時的心理危機干預(yù)。

（一）初級預(yù)防干預(yù)的時間節(jié)點

初級預(yù)防位于干預(yù)時間節(jié)點的最前端，在模型中是位于多倫溫德模型最左側(cè)的序列，旨在通過排除或減少誘發(fā)生活壓力事件的個體和環(huán)境因素來預(yù)防壓力事件的產(chǎn)生，做到從源頭上“阻斷壓力誘發(fā)精神疾病的進程”。多倫溫德的這一觀點實際上大大拓寬了心理學(xué)的工作視域，幫助我們從更生態(tài)學(xué)的角度去考量干預(yù)措施，把干預(yù)的重點從微觀的個體拓展到了宏觀的社會系統(tǒng)。例如，當(dāng)我們談到工作壓力時，我們需要考慮到，工作壓力往往是植根于組織和系統(tǒng)的，要從根本上減少工作壓力的產(chǎn)生，需要的是集體的行動和整個組織系統(tǒng)的變革。因此，社區(qū)心理學(xué)家工作的范圍應(yīng)該擴展到相關(guān)信息的宣傳、相關(guān)教育的普及、社會政策的倡導(dǎo)乃至社會改革的推動，這一點正體現(xiàn)了社區(qū)心理學(xué)與心理學(xué)其他分支學(xué)科不同的特點。

（二）強化性干預(yù)的時間節(jié)點

強化性干預(yù)是針對影響個體壓力適應(yīng)進程的調(diào)節(jié)變量采取的干預(yù)手段，旨在增強個體應(yīng)對危機的個體或情境因素，進而降低個體產(chǎn)生心理疾病的可能性。根據(jù)多倫溫德理論，改善價值觀或應(yīng)對技能等個體心理調(diào)節(jié)變量，將有助于個體產(chǎn)生積極的適應(yīng)結(jié)果，例如面對當(dāng)?shù)氐氖I(yè)問題，美國的社區(qū)心理學(xué)家們曾發(fā)起了一項密歇根州職業(yè)計劃（Michigan Jobs Project）［17］，旨在為新生的失業(yè)人群提供求職技能和支持性鼓勵，以改善他們低自尊、再就業(yè)動機不強、求職技能欠缺的狀態(tài)。干預(yù)效果顯示，干預(yù)組的確比對照組更容易被重新雇傭，焦慮、沮喪和憤怒等情緒水平也更低，而且干預(yù)效果具備一定的持久性，為期兩年半的追蹤調(diào)查結(jié)果證實，干預(yù)組比對照組找到的工作更好，找到工作的速度更快，同時，產(chǎn)生沮喪情緒的風(fēng)險也得到了有效的控制。［18］［19］341-379除了個體心理調(diào)節(jié)變量外，多倫溫德認為，短時壓力反應(yīng)的結(jié)果還有可能受到情境調(diào)節(jié)變量的影響，情境調(diào)節(jié)變量指個體在應(yīng)對壓力生活事件時所能想到的環(huán)境中可利用的資源，這些資源可以來源于家人朋友、政府集體資源和公共服務(wù)、社區(qū)和團體組織、保險福利等，其中來自家人朋友的資源通常是個體應(yīng)對壓力事件時的首選，但家人和朋友并不是在任何壓力事件中都能幫得上忙，這時候其他途徑的調(diào)節(jié)變量就變得非常重要，強化性干預(yù)可以通過擴充情境調(diào)節(jié)變量的來源、增加個體可利用的環(huán)境資源來幫助個體產(chǎn)生積極的適應(yīng)結(jié)果。

（三）心理危機干預(yù)的時間節(jié)點

危機干預(yù)指的是在個體遭遇生活危機并出現(xiàn)壓力反應(yīng)，但尚未發(fā)展成心理疾病時對其進行的短期心理治療。相較于傳統(tǒng)的心理疾病治療，危機干預(yù)的節(jié)點是在短時壓力反應(yīng)期間而不是在出現(xiàn)心理疾病之后，因此干預(yù)效果會更好，而且危機干預(yù)一般周期較短，要比長程的矯正性治療更為經(jīng)濟。但是多倫溫德模型認為，危機干預(yù)也存在著一定的弊端：其一，我們很難全面識別社區(qū)中面臨生活危機的人，并不是所有的生活危機都像地震、臺風(fēng)這么顯著，也并不是所有的生活危機都像轉(zhuǎn)學(xué)、退休這么可預(yù)期。生活危機有時候是極具隱蔽性和個體差異性的，依靠危機干預(yù)去一一識別是很難做到的；其二，就算能識別出危機人群，從人力、物力成本來看，我們也很難做到給所有需要幫助的人都提供治療。因此，多倫溫德認為，危機干預(yù)并不是降低精神疾病人口比例的最佳社區(qū)心理干預(yù)路徑。

五、多倫溫德模型對中國社區(qū)心理衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意義

2015年10月，中國心理學(xué)會社區(qū)心理學(xué)專委會正式成立，中國社區(qū)心理學(xué)作為心理學(xué)一門正式的分支學(xué)科正迸發(fā)著它年輕的朝氣和活力。隨著政府“把人民健康放在優(yōu)先戰(zhàn)略發(fā)展地位”①2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話。的大政方針策略的實施，近期又有消息傳來，社區(qū)心理咨詢已率先被納入醫(yī)保，社區(qū)心理學(xué)和社區(qū)心理衛(wèi)生工作面臨前所未有的發(fā)展良機。在這樣大好的形勢下，社區(qū)心理學(xué)作為一門新學(xué)科，有很多基礎(chǔ)問題需要研究，包括社區(qū)心理學(xué)家到底應(yīng)該做什么，他們的具體的職責(zé)范圍、工作方式等。正是在這種背景下，多倫溫德模型為中國當(dāng)前社區(qū)心理衛(wèi)生工作的開展提供了一個有用的參考框架。

第一，社區(qū)心理衛(wèi)生工作應(yīng)該在特定的地理區(qū)位、文化情境、政策環(huán)境等構(gòu)成的“社區(qū)空間”范圍內(nèi)，從生態(tài)學(xué)視角出發(fā)，系統(tǒng)考察各類社區(qū)心理問題，做到研究的問題來源于社會情境，問題的研究還原于社會情境，最終真正解決社會情境中的問題。具體而言，現(xiàn)階段中國社會面臨和亟待解決的社區(qū)心理問題大體包括以下幾大類：精神病患者的社區(qū)康復(fù)；社區(qū)青少年心理問題（如犯罪、網(wǎng)絡(luò)成癮、厭學(xué)輟學(xué)、離家出走等）；社區(qū)老年心理問題（如失婚、喪偶、慢性病、心理孤獨、死亡恐懼等）；家庭與婚姻心理問題（如結(jié)婚、離婚、生育、喪親帶來的心理壓力與沖突等）；酒精與毒品（物質(zhì)）濫用和依賴問題；與就業(yè)、失業(yè)、再就業(yè)相關(guān)的壓力問題（如畢業(yè)生就業(yè)期望值與現(xiàn)實的落差、所學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)與就業(yè)口徑的矛盾、傳統(tǒng)職業(yè)消亡帶來的轉(zhuǎn)崗壓力等）；突發(fā)性災(zāi)難后的危機干預(yù)：由貧困和慢性疾病造成的心理壓力與問題；等等。新建立的社區(qū)心理學(xué)的重要任務(wù)就是要弄清楚社區(qū)心理衛(wèi)生工作所包含的主要內(nèi)容，從社區(qū)心理學(xué)的基本理念和新的學(xué)科視角出發(fā)，探索各種問題的成因，并在不同的時間點上實施有效干預(yù)。

第二，社區(qū)心理衛(wèi)生工作要充分認識心理問題的動態(tài)性和發(fā)展性，把握好不同的“時間節(jié)點”，掌握不同心理問題在不同發(fā)展階段的性質(zhì)與特點差異，有針對性地開展心理衛(wèi)生預(yù)防和干預(yù)工作。以喪親者心理危機的干預(yù)和社區(qū)心理支持為例，針對喪親者心理危機的社區(qū)干預(yù)就有必要充分把握喪親者心理問題產(chǎn)生和發(fā)展的時間規(guī)律，根據(jù)心理事件的特性和喪親者不同階段的身心特點采取合適的應(yīng)對措施。首先，根據(jù)喪親事件本身的特性，可將其區(qū)分為意外事件（如親人因車禍或其他突發(fā)事件亡故）和可預(yù)期事件（親人長期罹患疾病后亡故），針對后者提前采取心理危機預(yù)防措施或者提前安排支持，可以有效降低喪親者面對壓力事件時的無助感和焦慮感。其次，個體走出“喪親之痛”通常需要一個長期的心理適應(yīng)過程，其中包括喪親者必須經(jīng)歷從與死者的關(guān)系中脫離出來，重新適應(yīng)失去親人之后的生活環(huán)境變化，最后建立起新的情感和關(guān)系等。［20］社區(qū)心理衛(wèi)生工作者需要知道，個體在這一適應(yīng)過程中所表現(xiàn)出的某些情感和行為反應(yīng)是合情合理的，而非精神病理性的，同時還要遵循喪親者心理適應(yīng)的階段性特征提供陪伴、安撫、社區(qū)資源支持等服務(wù)，及時監(jiān)測評估，做好病理性反應(yīng)的防控和轉(zhuǎn)介工作。

第三，社區(qū)心理衛(wèi)生工作還應(yīng)充分認識系統(tǒng)心理預(yù)防工作的價值和意義，將工作重點放在“病前”和“事前”預(yù)防上，以彌補傳統(tǒng)“事后干預(yù)”所導(dǎo)致的心理健康服務(wù)功能上的缺塊和跛足。以目前受到普遍關(guān)注的老年心理健康問題為例，有研究者曾就上海老年人口的心理問題狀況展開過調(diào)查［21］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有心理問題的占70%，有明顯的心理問題的占27%，孤獨、抑郁和自殺是當(dāng)前老年人群心理問題的三大主要表征，而傳統(tǒng)的“病后干預(yù)”應(yīng)對消極老化心理問題往往治標不治本，因為消極老化心理問題產(chǎn)生的原因是系統(tǒng)性的，包括個人、家庭和社會等多個層面。在個人觀念層面，老年通常與衰退、罹病和死亡等消極概念相關(guān)聯(lián)，這種對老化的消極建構(gòu)掩蓋了老年期的積極內(nèi)涵和潛能，同時埋下了心理問題的種子；在家庭層面上，子女離家或去世、喪偶和失婚等壓力事件起到了催化劑的功能，助長了老年心理問題的萌芽和發(fā)展；而在社會層面，文化變遷也是影響老年心理問題的一個關(guān)鍵因素，中國近現(xiàn)代以來，在政治、經(jīng)濟、社會文化方面發(fā)生了巨大的變化，對傳統(tǒng)的尊老孝老文化產(chǎn)生了極大的沖擊，崇老文化正逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橘H老文化，老年歧視問題突出，代際互動由“長期反哺型”演變?yōu)椤凹磿r交換型”，老年贍養(yǎng)危機重重，這給老年心理問題的滋生和蔓延提供了溫床。應(yīng)對老年心理問題，唯有采取系統(tǒng)預(yù)防措施，方能從根本上扭轉(zhuǎn)老年人消極老化的心理生態(tài)。其中包括，通過宣傳教育、賦權(quán)賦能等方式喚醒老年人自身作為老年文化建構(gòu)者的主觀意識，助力老年人從社會文化的受控者轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣幕慕?gòu)者；發(fā)揮社區(qū)在人際關(guān)系中的補償、聯(lián)結(jié)和支持功能，探索非親屬關(guān)系的“親緣化”，以地緣關(guān)系或假想的血緣關(guān)系為紐帶形成虛擬親屬關(guān)系，以補償家庭關(guān)系中的不足或缺失；長期來看，還應(yīng)該從文化層面反思當(dāng)前社會人的生命價值的異化，致力于消除老年污名和老年歧視，引導(dǎo)社會價值向積極、包容、開放、多元方向發(fā)展，切斷老年心理問題的社會文化根源，從根本上改善老年人群的社會生態(tài)。［22］

第四，基于多倫溫德模型考慮，社區(qū)心理衛(wèi)生工作應(yīng)建立和遵循預(yù)防優(yōu)先、重點強化、及時干預(yù)、輔助矯正的基本原則。首先，優(yōu)先開展初級預(yù)防。初級預(yù)防性干預(yù)旨在通過排除或減少誘發(fā)生活壓力事件的個體和環(huán)境因素來預(yù)防壓力事件的產(chǎn)生，從更生態(tài)學(xué)的角度去考量干預(yù)措施，把干預(yù)的重點從微觀的個體拓展到了宏觀的社會系統(tǒng)，因此，社區(qū)心理學(xué)家的工作范圍應(yīng)該包含相關(guān)信息的宣傳、相關(guān)教育的普及、社會政策的倡導(dǎo)乃至社會變革的推動，做到從源頭上“破壞壓力誘發(fā)精神疾病的進程”，從長遠的成本效益考慮，這應(yīng)該成為社區(qū)心理學(xué)工作者優(yōu)先考慮的路徑。第二，重點開展強化性干預(yù)。強化性干預(yù)是針對影響壓力適應(yīng)進程的調(diào)節(jié)變量采取的干預(yù)手段，旨在增強應(yīng)對危機的個體或情境因素，進而降低個體產(chǎn)生心理疾病的可能性，這一干預(yù)路徑的特點在于它不僅有助于個體產(chǎn)生積極的適應(yīng)結(jié)果，而且它本身就是向個體賦權(quán)賦能的過程，這與我國當(dāng)前政府職能轉(zhuǎn)變和基層管理體制改革的政策趨勢是一致的，有助于改善社區(qū)居民在長期傳統(tǒng)社會行政管理模式下“等、靠、要”的服務(wù)慣性，形成居民自發(fā)、自主解決問題的良性循環(huán)，因此應(yīng)該作為我國社區(qū)心理干預(yù)的重點路徑。第三，及時開展危機干預(yù)。危機干預(yù)指的是在個體遭遇生活危機并出現(xiàn)壓力反應(yīng)，但尚未發(fā)展成心理疾病時對其進行的短期心理治療。相較于傳統(tǒng)的心理疾病治療，危機干預(yù)的節(jié)點是在短時壓力反應(yīng)期間而不是在出現(xiàn)心理疾病之后，因此干預(yù)效果會更好，而且危機干預(yù)一般周期較短，要比長程的矯正性治療更為經(jīng)濟，社區(qū)心理工作者應(yīng)該把握危機事件產(chǎn)生的關(guān)鍵節(jié)點，及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施，防止心理疾病的誘發(fā)。第四，輔助開展矯正性干預(yù)。矯正性干預(yù)是精神病學(xué)和臨床心理學(xué)的工作領(lǐng)域，但多倫溫德模型提醒我們，心理健康不能簡單地二分為正常與異常，而是一個從疾病到欣欣向榮的一個連續(xù)體，在不同的發(fā)展節(jié)點適用不同的干預(yù)路徑，社區(qū)心理學(xué)除了關(guān)注“事前預(yù)防”和“病前預(yù)防”以外，還關(guān)注“病后康復(fù)”，對于大部分心理疾病患者來說，機構(gòu)治療往往是非常態(tài)的干預(yù)方式，大部分時間他們是在家中或者在社區(qū)中接受照看和護理。社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該輔助開展相應(yīng)的交接護理工作，實現(xiàn)不同心理學(xué)工作者之間的分工與合作。這不但有助于分擔(dān)大型醫(yī)療機構(gòu)的診療負擔(dān)，也有助于提高社區(qū)居民獲取醫(yī)療服務(wù)的便捷性，降低疾病的復(fù)發(fā)率。

社區(qū)心理學(xué)作為一門新的學(xué)科、社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)作為一種新的職業(yè)或工作崗位在中國社會有著廣泛的發(fā)展前景。但是，千里之行始于足下?，F(xiàn)階段，我們既要借鑒先進國家的理論成果和實踐經(jīng)驗，更要立足于中國社區(qū)的現(xiàn)實情境和實際問題，方能有效推動中國社區(qū)心理學(xué)理論研究和社區(qū)心理衛(wèi)生實踐工作的開展。

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［責(zé)任編輯：楊雅婕］

Dorainwind Model and Its Significance to Community Psychology in China

CHEN Yin YANG Li-ping
( School of Psychology, Nanjing Normal University, Nanjing, Jiangsu 210097, China )

Dorainwind model was developed in a psychiatric-epidemiological context in America. As a “conceptual road map” of community psychology, following a time dimension, Dohrenwend successfully provided a conceptual model of the process and specific mediators whereby stressful life events induce different psychological influences on people through three theoretical modules: stressful life events and its precipitating factors, transient stress reaction and its mediators and three categories of outcomes of stressful life events, and showed three major characteristics: ecological perspective, the time dimension of intervention and prevention first. Dorainwind model not only clearly identifies different time nodes and paths for community mental health intervention, but also provides a useful guide for the current community mental health work in China, includes: Investigating all kinds of community mental problems systematically, that is, researches should be based on an ecological perspective and be located in a “community space” which is constituted by specific geographical location, cultural context and policy environment; Be full aware of the dynamics and developments of mental problems, take a good grasp of the different “time nodes” in order to carry out targeted mental health prevention and intervention; Pay full attention to the value and significance of mental prevention and focus community mental health work on the intervention “in advance” or “before disease” so as to make up for the functional deficiencies and lameness of mental health services caused by the traditional remedial intervention; Establish and follow the basic principles of taking primary prevention as priority, taking strengthen intervention as main focus, providing crisis intervention in time, and providing adjuvant intervention for corrective therapies.

community psychology; Dorainwind model; theoretical module; intervention path

陳尹（1990— ），女，江蘇溧陽人，南京師范大學(xué)心理學(xué)院博士研究生，主要從事社區(qū)心理學(xué)研究；楊莉萍（1965— ），女，湖北宜昌人，博士，南京師范大學(xué)心理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要從事社區(qū)、老年、宗教心理學(xué)及質(zhì)化研究方法研究。

B849

：A

：2095-7068(2016)04-0009-08

：2016-09-21

* 通訊作者：楊莉萍，E-mail：lpy2908@163.com。