小腸外置在直腸癌手術(shù)術(shù)野暴露中的體會(huì)

趙猛+田晶+王輝

【摘要】 目的 總結(jié)小腸外置在直腸癌手術(shù)術(shù)野暴露中的體會(huì)。方法 選取34例直腸癌手術(shù)患者為研究對(duì)象， 對(duì)其術(shù)中采用小腸外置于切口外并予以保護(hù)的方法， 暴露手術(shù)術(shù)野。觀察臨床療效。結(jié)果 全部患者均在1～4 d開始排氣并進(jìn)流食；1例因營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者術(shù)后無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生；6個(gè)月～1年隨訪也無(wú)典型的腸粘連腸梗阻發(fā)生。結(jié)論 小腸外置法是一種很好的術(shù)野暴露方法， 能大大減低直腸癌的手術(shù)難度， 提高成功率， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 適合在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；直腸前切除術(shù)；小腸外置法；經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)；術(shù)野暴露

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.078

手術(shù)體位與術(shù)野暴露是外科手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)， 和手術(shù)質(zhì)量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系[1]。與術(shù)野暴露有關(guān)的操作主要為患者體位的擺放和為遮擋術(shù)野組織的填塞和牽拉[2]。為適應(yīng)不同部位手術(shù)的需要， 出現(xiàn)了多種手術(shù)體位和牽拉組織器官的器械和方法。對(duì)于直腸癌手術(shù)， 由于盆腔空間小， 骶前間隙術(shù)野深， 手術(shù)野的暴露是否充分成為手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。充分暴露手術(shù)野和盡可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能是手術(shù)體位中經(jīng)常遇到的主要矛盾[3]。目前， 直腸癌手術(shù)所采取的體位主要為截石位， 開腹后醫(yī)生需要采用專科開腹器械及腹膜保護(hù)巾， 腹腔內(nèi)常規(guī)2～3塊大紗布填塞隔離， 手術(shù)操作過(guò)程有需要助手拉鉤拉積極配合， 但術(shù)野有時(shí)仍然達(dá)不到滿意的顯露。本院從2010年6月～2015年6月對(duì)34例直腸癌手術(shù)患者采取小腸外置暴露手術(shù)野， 取得了良好的效果， 也大大方便了手術(shù)器械護(hù)理的護(hù)理配合的工作量和工作強(qiáng)度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年6月～2015年6月本院的34例直腸癌手術(shù)患者， 年齡最小39歲， 最大79歲， 平均年齡（53±9）歲， 男19例， 女15例；直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）23例， 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）9例， Hartmann手術(shù)2例；均采取小腸外置法暴露手術(shù)野。手術(shù)時(shí)間65～210 min。

1. 2 方法 常規(guī)采用截石位， 取下腹正中右側(cè)繞臍切口， 進(jìn)腹后上腹壁牽開器， 腹膜保護(hù)巾。探查腹腔后， 術(shù)者用雙手沿小腸系膜根部， 從右下至左上， 將小腸脫出手術(shù)切口右側(cè)術(shù)者對(duì)側(cè)， 用溫鹽水大紗布?jí)|小心保護(hù)覆蓋， 或用自制的大紗布兜將外置的小腸兜住， 置于切口右側(cè)。此時(shí)， 患者左腹部、左下腹部、下腹部腹腔暴露充分， 幾乎大部分在直視下操作， 助手只需要適當(dāng)?shù)睦^等配合， 術(shù)者的操作便可以順利的進(jìn)行， 腹腔內(nèi)其他臟器對(duì)手術(shù)視野操作的干擾明顯減少。不僅利于手術(shù)醫(yī)生在寬敞的手術(shù)野內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作， 因?qū)嵤┻@種簡(jiǎn)單有效的暴露方法， 也更大大減少了器械護(hù)士的工作量和工作強(qiáng)度。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士要注意觀察外置腸管的情況， 如果手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)， 適當(dāng)將腸管放回腹腔15 min， 或更換溫鹽水紗布?jí)|覆蓋。同時(shí)要特別注意避免外置腸管的機(jī)械性損傷。手術(shù)接近尾聲時(shí)常規(guī)放置腹腔引流及關(guān)閉盆底腹膜后， 一定要檢查外置腸管情況， 包括顏色、有無(wú)明顯漿膜的水腫、有無(wú)損傷等， 當(dāng)檢查腸管無(wú)異常后， 將其小心放回腹腔。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、切口愈合情況以及有無(wú)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

全部患者均在1～4 d開始排氣并進(jìn)流食；1例因營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者術(shù)后無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生；6個(gè)月～1年隨訪也無(wú)典型的腸粘連腸梗阻發(fā)生。

3 討論

3. 1 常見的開腹直腸癌手術(shù)術(shù)野暴露方法及優(yōu)缺點(diǎn) 長(zhǎng)期以來(lái)， 對(duì)于開放直腸手術(shù)術(shù)野暴露問(wèn)題有體位擺放的研究， 如低位直腸癌根治切除術(shù)中提高會(huì)陰部的方法[4]；有采取紗布填塞及應(yīng)用各種拉鉤牽拉組織暴露術(shù)野的方法；為此出現(xiàn)了各種先進(jìn)的拉鉤和牽開器， 如常用的懸吊式拉鉤， 能夠向四面牽開的全方位型腹部手術(shù)牽開器等[5]， 并對(duì)其效果及對(duì)切口的影響進(jìn)行了相關(guān)的研究[6]。所有腹部手術(shù)暴露的方法， 在某種程度上大大改善了腹部手術(shù)術(shù)野暴露的問(wèn)題， 各有一定的優(yōu)點(diǎn)。但均未有效的解決腹腔內(nèi)腸管特別是占據(jù)腹腔大部分容積的小腸對(duì)手術(shù)術(shù)野暴露的影響。

3. 2 采取小腸外置法的優(yōu)缺點(diǎn) 在采用以上各種常用的暴露方法的同時(shí)， 采取小腸外置法可有效解決占據(jù)腹腔大部分容積的小腸對(duì)手術(shù)術(shù)野暴露的影響， 彌補(bǔ)了其他暴露方法的不足， 是一種很好的術(shù)野暴露方法， 能大大減低直腸癌手術(shù)的手術(shù)難度， 提高成功率， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于直腸癌盆腔部操作空間狹小， 特別是男性骨盆狹小的患者， 手術(shù)操作十分麻煩， 給術(shù)者及助手的手術(shù)操作帶來(lái)不便。采取小腸外置法暴露手術(shù)野， 手術(shù)野暴露充分， 方便了手術(shù)醫(yī)生的操作， 同時(shí)也大大方便了手術(shù)器械護(hù)理配合的工作量和工作強(qiáng)度， 醫(yī)生操作方便， 護(hù)士配合好， 也有效減少了手術(shù)時(shí)間。在直腸癌手術(shù)中無(wú)論從術(shù)野暴露、術(shù)者操作、護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度均優(yōu)于傳統(tǒng)暴露方式， 對(duì)提高直腸癌手術(shù)質(zhì)量有著很大的實(shí)際意義。唯一不足之處在于外置腸管需要小心保護(hù)， 避免損傷， 如果手術(shù)時(shí)間的延遲隨著暴露時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加腸管漿膜暴露性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中患者手術(shù)后切口愈合良好， 胃腸功能的恢復(fù)情況良好， 無(wú)典型的腸粘連腸梗阻的發(fā)生。沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)患者帶來(lái)不良影響。

目前隨著腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的普遍開展， 開腹直腸癌手術(shù)逐漸減少， 腹腔鏡下手術(shù)視野的暴露成為新的研究課題， 如通過(guò)合適的術(shù)前準(zhǔn)備、體位暴露、器械暴露、系帶懸吊和助手協(xié)助暴露等方法可實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)部位的暴露[7]。但由于醫(yī)院自身?xiàng)l件的原因以及腹腔鏡手術(shù)禁忌證的存在， 今后在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然會(huì)有一定數(shù)量的直腸癌開放手術(shù)， 探討開放直腸手術(shù)術(shù)野暴露問(wèn)題仍然具有一定的現(xiàn)實(shí)意義， 而在采用各種常用的暴露方法的同時(shí)， 采取小腸外置法具有明顯的優(yōu)點(diǎn)， 適合在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-09-30]