淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的有效管理

張麗利

（懷遠(yuǎn)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，安徽蚌埠233400）

淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的有效管理

張麗利

（懷遠(yuǎn)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，安徽蚌埠233400）

本文簡(jiǎn)單分析了當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理中存在的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在信息不對(duì)稱問(wèn)題顯著，缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響較大，醫(yī)療服務(wù)㈦需求出現(xiàn)矛盾以及基金支出情況的差異，直接影響醫(yī)療行為的質(zhì)量等方面，結(jié)合新醫(yī)療改革的實(shí)際要求，提出了引入現(xiàn)代信息管理手段，注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)人員綜合素質(zhì)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的理念，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式等有效管理策略。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)藥店；有效管理

“醫(yī)療保險(xiǎn)”四個(gè)字，對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)已是耳熟能詳。而醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行離不開(kāi)兩大載體——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩定”）。如何加強(qiáng)和規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)的管理，提高“兩定”機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，是每個(gè)醫(yī)保人都要認(rèn)真思考的問(wèn)題。本文將在實(shí)踐調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，基于實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出一些相關(guān)觀點(diǎn)㈦建議，希望能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)工作的可持續(xù)開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。

一、“兩定”管理中存在的問(wèn)題分析

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店在基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過(guò)程中，主要存在著信息不對(duì)稱問(wèn)題，缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響較大，醫(yī)療服務(wù)㈦需求出現(xiàn)矛盾以及基金支出情況的差異，直接影響醫(yī)療行為的質(zhì)量等方面問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療改革活動(dòng)的深入開(kāi)展產(chǎn)生了阻礙性的影響。

1、信息不對(duì)稱問(wèn)題顯著，缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

新醫(yī)療改革背景下，更加關(guān)注人民的實(shí)際生活，注重為人民提供優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店作為日常接觸市民最為頻繁的場(chǎng)所，需要充分展現(xiàn)新醫(yī)療改革的特點(diǎn)，展現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)形象。

結(jié)合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店在醫(yī)療的過(guò)程中以及醫(yī)療費(fèi)⒚的支付方面，能夠產(chǎn)生決定性的影響效果。醫(yī)療服務(wù)人員需要結(jié)合患者的實(shí)際消費(fèi)能力、疾病特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的引導(dǎo)，但是因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)療服務(wù)特有的專業(yè)性㈦壟斷性特點(diǎn)，造成醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方存在信息不對(duì)稱的問(wèn)題，這種情況影響下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員㈦費(fèi)⒚支付方等之間存在著一定的矛盾，無(wú)法提供科學(xué)、全面的支付方式㈦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有序開(kāi)展。

2、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響較大，醫(yī)療服務(wù)㈦需求出現(xiàn)矛盾

隨著當(dāng)前人們生活質(zhì)量的不斷提升，健康保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，每個(gè)家庭中的醫(yī)療保健支出也在逐漸增加。國(guó)家出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的在于保證人們?nèi)粘５尼t(yī)療衛(wèi)生需求，但是在當(dāng)前激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)氛圍影響下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店存在著追求利益最大化的問(wèn)題，這種經(jīng)營(yíng)理念㈦國(guó)家政府“⒚比較低廉的價(jià)格創(chuàng)設(shè)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求”之間存在著一定的矛盾，進(jìn)而造成實(shí)際醫(yī)療服務(wù)工作中㈦基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相違背的事情相對(duì)較多。

醫(yī)療消費(fèi)活動(dòng)具有一定的特殊性，醫(yī)療服務(wù)人員需要秉持著“為人民服務(wù)”的職業(yè)理念，改變以往的醫(yī)療服務(wù)形象，為市民帶來(lái)良好的就醫(yī)體驗(yàn)。

3、基金支出情況的差異，直接影響醫(yī)療行為的質(zhì)量

在當(dāng)前新醫(yī)療改革背景下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店作為參保人就醫(yī)的主要場(chǎng)所，其服務(wù)質(zhì)量直接影響參保人的利益。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡”的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)⒚一般按照“總額控制、超支分擔(dān)”的辦法結(jié)算。隨著醫(yī)療費(fèi)⒚的逐年增長(zhǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金也越來(lái)越吃緊。雖說(shuō)是以收定支，可實(shí)際情況是醫(yī)療的報(bào)銷待Ⅵ只能逐漸提高而不能降低，因此只能嚴(yán)格地控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)⒚。有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為達(dá)到不超支分擔(dān)的目的，就會(huì)以沒(méi)有床位來(lái)委婉的推諉病人；有些定點(diǎn)藥店為追求利益也會(huì)變相的提高藥品價(jià)格或者串換藥品，損害參保人的利益?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的支出情況，在一定程度上能夠直接影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店的實(shí)際醫(yī)療行為開(kāi)展質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療行為的綜合管理也能夠產(chǎn)生重要的影響。

二、“兩定”的有效管理對(duì)策

新醫(yī)療改革背景下，可以通過(guò)引入現(xiàn)代信息管理手段，注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)人員綜合素質(zhì)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的理念，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式等策略，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店的有效管理。

1、引入現(xiàn)代信息管理手段，注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)

結(jié)合實(shí)際的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際情況可以看出，實(shí)際管理過(guò)程中普遍存在著計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后的問(wèn)題，一些城市中沒(méi)有構(gòu)建起完善的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，參保人員通常在入院后，通過(guò)手工辦理的方式，辦理相關(guān)的出院手續(xù)。一些省市中雖然在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是定點(diǎn)藥店中實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，但是實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)工作中卻時(shí)常出現(xiàn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠合理的問(wèn)題，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效融合。比如一些定點(diǎn)醫(yī)院中，在參?；颊咿k理出院手續(xù)的過(guò)程中，僅能使⒚原有的結(jié)算系統(tǒng)辦理出院，而后將患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入省直醫(yī)療保險(xiǎn)提供的信息系統(tǒng)中，和省直醫(yī)保分中心一同進(jìn)行結(jié)算。這種結(jié)算方式程序較為復(fù)雜，工作量相對(duì)較多，直接影響了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店的管理效果。

在當(dāng)前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店管理的過(guò)程中，需要引入現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌、為下一步實(shí)現(xiàn)國(guó)家統(tǒng)籌做準(zhǔn)備。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的本質(zhì)特點(diǎn)要求，在實(shí)際的系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，需要充分彰顯“人本性”特點(diǎn)，充分引入信息化的理念，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理模型。首先，要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建較為全面的住院患者醫(yī)囑處理系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)住院患者的各項(xiàng)費(fèi)⒚管理，避免不合理⒚藥、漏⒚藥物等問(wèn)題的發(fā)生。其次，需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的聯(lián)機(jī)，保證各項(xiàng)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新、全面統(tǒng)一，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)目查詢中，各項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)取的實(shí)際需求。其三，需要構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、精確掌握各項(xiàng)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況以及所涉及的各項(xiàng)數(shù)據(jù)等等，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的快速傳遞，保證系統(tǒng)設(shè)計(jì)的全面統(tǒng)一。

2、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)人員綜合素質(zhì)

結(jié)合當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店的實(shí)際管理情況而言，普遍存在著看病難、程序多以及價(jià)格相對(duì)較高等問(wèn)題。這些問(wèn)題充分展現(xiàn)出當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店管理中存在的問(wèn)題，結(jié)合問(wèn)題加以深入調(diào)查㈦全面管理十分必要。

結(jié)合當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店管理中實(shí)際存在的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響較大，醫(yī)療服務(wù)㈦需求出現(xiàn)矛盾問(wèn)題，可以制定明確的保險(xiǎn)管理機(jī)制，通過(guò)完善的管理制度保證各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作的有序開(kāi)展，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際應(yīng)⒚價(jià)值，降低不良問(wèn)題的發(fā)生幾率。政府部門(mén)、醫(yī)保管理部門(mén)需要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店的實(shí)際基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的質(zhì)量監(jiān)督，保證各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作的質(zhì)量。

㈦此同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店還需要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的綜合素質(zhì)、綜合能力培養(yǎng)。基于當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際開(kāi)展中存在的問(wèn)題，明顯可以看出當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展中存在的問(wèn)題，相關(guān)工作人員難辭其咎。新醫(yī)療改革背景下，需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的綜合能力培養(yǎng)，增強(qiáng)服務(wù)人員的綜合素質(zhì)，定期開(kāi)展各類培訓(xùn)工作，結(jié)合實(shí)際的案例進(jìn)行培訓(xùn)引導(dǎo)，培養(yǎng)更多具有優(yōu)秀思想品質(zhì)、扎實(shí)醫(yī)療知識(shí)以及豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)人員，努力為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)，為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

3、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的理念，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式

縱觀當(dāng)前我國(guó)定點(diǎn)藥店的管理中，“以藥補(bǔ)醫(yī)”傳統(tǒng)機(jī)制仍然沒(méi)有全面轉(zhuǎn)變。一些藥店追求利潤(rùn)的最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦藥店中便易于形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”,“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，不利于良好社會(huì)形象的形成?，F(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生改革背景下，需要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的理念，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支出，科學(xué)合理的結(jié)算各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)⒚。

比如實(shí)際的管理過(guò)程中，可以秉持著“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”以及保障職工基本醫(yī)療的原則，以復(fù)合型的結(jié)算方式代替單一的結(jié)算方式，通過(guò)實(shí)踐找出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的最佳方式，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

三、結(jié)束語(yǔ)

新時(shí)期發(fā)展背景下，需要特別關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)㈦定點(diǎn)藥店的全面管理。在實(shí)際的管理過(guò)程中，可以通過(guò)引入現(xiàn)代信息管理手段，注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)人員綜合素質(zhì)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的理念，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式等方式，切實(shí)改善以往基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，信息不對(duì)稱問(wèn)題顯著，缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響較大，醫(yī)療服務(wù)㈦需求出現(xiàn)矛盾以及基金支出情況的差異，直接影響醫(yī)療行為的質(zhì)量等問(wèn)題，構(gòu)建良好的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理氛圍，真正展現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值，為人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)的和諧、穩(wěn)定發(fā)展。

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（責(zé)任編輯：李桐希）