新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究述評

鄧　蘭　胡義云

(西北大學，陜西　西安　710127)

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究述評

鄧蘭胡義云

(西北大學，陜西西安710127)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱：新農(nóng)合) 旨在減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔，對避免農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”發(fā)揮著重要作用，故新農(nóng)合問題的研究一直受到理論界和實務(wù)界的共同關(guān)注。本文通過收集近10年來與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)的研究文獻，對新農(nóng)合發(fā)展難以避免的難題、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展影響因素、新農(nóng)合的實施績效、新農(nóng)合制度建設(shè)的路徑研究這幾個方面進行了歸納總結(jié)，旨在對新農(nóng)合最近研究的發(fā)展狀況做一個系統(tǒng)的整理，為研究農(nóng)村基本醫(yī)療保障和農(nóng)村經(jīng)濟方面的學者提供文獻幫助及啟發(fā)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；文獻；評述

1.引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟制度。為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升農(nóng)民的健康水平是新農(nóng)合制度的重要目標，它為占我國人口總數(shù)近2/3的農(nóng)民提供了基本的醫(yī)療保障，對新農(nóng)合的研究因此也成為學術(shù)界和政府部門關(guān)注的焦點。

目前，對新農(nóng)合研究的文獻不勝枚舉，足以說明研究該問題具有重大的理論和現(xiàn)實意義。本文將集中總結(jié)近年來國內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合的一些文獻研究，從農(nóng)民參與新農(nóng)合發(fā)展難以規(guī)避的難題、新農(nóng)合的實施效果、新農(nóng)合建設(shè)路徑等進行梳理和歸納，為同類研究提供文獻幫助。

2.新農(nóng)合發(fā)展難以避免的難題

由于信息不對稱，新農(nóng)合的發(fā)展仍然面臨著一些難以避免的問題。

2.1 逆向選擇方面。吳連燦、申曙光(2010)分析影響農(nóng)民健康的因素發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村參合人群和未參合人群之間存在異質(zhì)性，即農(nóng)民參與新農(nóng)合存在一定程度的“逆選擇”問題[1]；翟棟、王勁松(2010)也得到類似的結(jié)論，認為鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)居民在參與新農(nóng)合的決策中有逆向選擇問題的存在[2]。

2.2 道德風險方面。馬本江(2007)運用委托代理理論建立了一類醫(yī)患交易契約模型，發(fā)現(xiàn)我國的醫(yī)患交易中，患者的“逆向選擇”問題并不突出，主要是醫(yī)師的道德風險嚴重，對此，成立“保險互助醫(yī)療有限公司”以實現(xiàn)醫(yī)院企業(yè)和醫(yī)療保險企業(yè)一體化可以解決該問題[3]。彭曉博、秦雪征(2014)對新農(nóng)合的事前道德風險進行了考量，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的參與顯著改變了個體的生活方式，提高了不健康行為的傾向[4]。

3.農(nóng)民參與新農(nóng)合的影響因素

國內(nèi)學者分析農(nóng)戶參與新農(nóng)合的影響因素的研究較多，董志勇、黃邁(2009)利用離散選擇模型對農(nóng)戶參合的影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、婚姻、工作對農(nóng)戶參合具有正效應(yīng)，但是并不顯著，農(nóng)戶自評健康對其影響也不顯著，但是從事家庭手工業(yè)和小型商業(yè)對農(nóng)戶參與醫(yī)療保險有明顯的抑制作用。孫健、舒彬孜(2009)采用Logit模型進行實證研究，得出農(nóng)民收入是制約農(nóng)民醫(yī)療需求的主要因素的結(jié)論。翟棟、王勁松對我國農(nóng)業(yè)居民的保險需求及影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)教育水平、年齡、居住省份、職業(yè)對鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)居民是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療有顯著影響。

仇雨臨、郝佳(2011)通過因子分析和回歸分析，得出地方經(jīng)濟的發(fā)達程度和參合人的知識層次是影響農(nóng)戶參合意愿的兩個主要因素的結(jié)論[5]。祝偉、黃薇(2013)則認為消費者的時間不一致偏好是農(nóng)民保險購買意愿不足的真正原因[6]。周新發(fā)、王國軍(2014)基于湖南省的實際調(diào)查數(shù)據(jù)對農(nóng)戶“新農(nóng)合”續(xù)保意愿的影響因素進行分析，認為農(nóng)戶對定點意愿的醫(yī)療服務(wù)的滿意度，新農(nóng)合報銷比例和便捷性，家庭老人小孩數(shù)量等因素對農(nóng)民“續(xù)保”具有顯著影響[7]。

4.新農(nóng)合制度的實施績效

為了評估新農(nóng)合的實施效果，國內(nèi)學者從不同的角度做出了探討：具體包含三個方面：健康績效、減輕農(nóng)民經(jīng)濟負擔的福利效應(yīng)和促進國內(nèi)消費的經(jīng)濟績效。

4.1 新農(nóng)合的實施對農(nóng)民的健康績效

在新農(nóng)合實施對農(nóng)戶的健康績效方面，國內(nèi)研究并未得到一致的結(jié)論。部分學者認為新農(nóng)合制度的實施并未使農(nóng)民的健康狀況的得到明顯的改善，如趙忠(2006)利用CHNS的數(shù)據(jù)來分析影響農(nóng)民健康的因素，得出了是否具有醫(yī)療保險對農(nóng)民健康影響不顯著的結(jié)論[8]。Lin Wan chuan等(2008)認為新農(nóng)合顯著增加了參保人員對保健服務(wù)的使用，但并未增加對正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的使用，參保人員的健康狀況也沒有得以明顯改善。吳連燦、申曙光(2010)也認為新農(nóng)合制度對農(nóng)民的健康具有正向作用，但是健康水平的改善效果有限。

部分學者則認為新農(nóng)合能夠提高農(nóng)民的健康水平，李明橋(2011)基于(CHNS)的數(shù)據(jù)和配對估計方法進行研究，發(fā)現(xiàn)門診補償能使患病農(nóng)戶及時進行門診治療，有效地抵御了健康風險，對于解決“因病致貧、因病返貧”問題有極大的促進作用[9]。程令國、張曄(2012)則發(fā)現(xiàn)參合者提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，并提高了參合者的健康水平。江金啟、鄭風田(2014)利用江蘇和安徽兩省的農(nóng)戶抽樣數(shù)據(jù)，通過兩部分模型(2PM)進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度能夠增加農(nóng)戶就醫(yī)的概率[10]。

4.2 新農(nóng)合減輕農(nóng)民經(jīng)濟負擔的經(jīng)濟績效

國內(nèi)學者對新農(nóng)合實施后的經(jīng)濟績效尚未得到一致的結(jié)論。部分學者認為，新農(nóng)合制度減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔，如楊文、孫蚌珠等(2012)使用CFPS數(shù)據(jù)對中國農(nóng)村家庭脆弱性進行量化與分解，發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會保險能有效降低農(nóng)村家庭脆弱性[11]。江金啟、鄭封田(2014)研究發(fā)現(xiàn)參合增加農(nóng)戶就醫(yī)的概率，且能減少家庭就醫(yī)后的醫(yī)療支出水平。

國內(nèi)仍然有學者認為新農(nóng)合制度并未顯著減輕農(nóng)民的經(jīng)濟負擔，如程令國、張曄(2012)基于中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)實證研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合提高了參合著者的健康水平，但是農(nóng)戶的醫(yī)療負擔并沒有顯著減輕，實際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并沒有顯著下降[12]。Wagstaff 等( 2009)也認為新農(nóng)合不但沒有降低醫(yī)療支出，反而提高了非住院醫(yī)療服務(wù)的支出，從而增加了患者在報銷前的開支[13]。封進、劉芳等(2010)從價格的角度入手，從理論和實證兩方面考察新農(nóng)合制度的價格效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合不會導(dǎo)致村診所價格發(fā)生變動，但是會導(dǎo)致縣域醫(yī)院價格上漲，且價格上漲幅度和報銷比率基本一致，從而影響新農(nóng)合的實施效果[14]。

4.3 新農(nóng)合對拉動國內(nèi)消費的作用

國內(nèi)學者對新農(nóng)合制度對消費的影響的研究得出的結(jié)論基本一致，即新農(nóng)合對拉動國內(nèi)消費具有一定的促進作用。甘犁、劉國恩等(2010)通過對比政府的投入產(chǎn)出比，發(fā)現(xiàn)政府對包含新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)療保險的資金使用是有效率的，政府在新農(nóng)合上的資金投入能帶動農(nóng)村2.36倍農(nóng)村居民消費[15]。馬雙、臧文斌等(2010)采用雙重差分模型(DID)和PSM相結(jié)合的方法來分析新農(nóng)合對農(nóng)村居民食物消費的影響，得出了新農(nóng)合的存在將顯著增加居民的營養(yǎng)攝入量，促進農(nóng)村居民食物消費支出人均增加81元[16]。

5.參合農(nóng)戶對新農(nóng)合制度的評價分析

截至2013年，我國有8.02億人參加新農(nóng)合，參合率達到98.7%，補償收益人次達到19.54億人次.故新農(nóng)合制度實施的核心已不再是能否推行和廣泛覆蓋的問題，而是能否提高農(nóng)戶的滿意度以實現(xiàn)其長期穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展的問題。

國內(nèi)學者對農(nóng)戶滿意度的研究有，于長永(2013)通過對新疆的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)農(nóng)戶對新農(nóng)合的滿意度較高，年齡越大、政治面貌為黨(團)員、少數(shù)民族的農(nóng)民滿意度更高，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度主要取決于農(nóng)民的受益水平，同時也受到新農(nóng)合繳費標準合理性、服務(wù)和監(jiān)督管理水平的影響[17]。樊麗明、解堊等(2009)通過對山東、河北、江蘇3省的農(nóng)戶滿意度進行分析，得出農(nóng)民對新農(nóng)合醫(yī)療制度總體表示滿意，但是新農(nóng)合制度保障水平偏低影響了農(nóng)民對新農(nóng)合的評價的結(jié)論[18]。陳東等(2012)通過對山東省的調(diào)研及分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度較高，其中農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認知程度越高、受益力度越大以及制度自身設(shè)計得越合理，農(nóng)民對該制度的滿意度評價就會相應(yīng)提高[19]。李麗等(2012)對安徽省農(nóng)民的滿意度進行分析，發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)民對名義報銷水平的滿意度較高，而實際的補償水平卻不能令人滿意[20]。

從國內(nèi)學者的研究可以看到，農(nóng)民對新農(nóng)合制度持積極肯定的態(tài)度，總體的滿意度較高。

6.新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的路徑研究

新農(nóng)合的準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，使其有極強的正外部性，但是現(xiàn)實存在的一些問題影響了新農(nóng)合效果的有效發(fā)揮，為解決新農(nóng)合存在的問題，促進其進一步更好的發(fā)展，學者從不同的角度做出了探索。

6.1 培育競爭機制。國內(nèi)有學者認為政府應(yīng)該培育競爭機制促進新農(nóng)合制度的更好發(fā)揮，顧昕、方黎明(2007)明確指出，由于農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)具有一定的壟斷地位，為了追求自身利益最大化，會導(dǎo)致醫(yī)療價格的連續(xù)上漲，對此政府部門應(yīng)該讓合乎資質(zhì)的民營醫(yī)療機構(gòu)成為新農(nóng)合定點服務(wù)機構(gòu)，以促進競爭，并要加強對其監(jiān)管[21]。

6.2 擴大社會保障的范圍和深度。國內(nèi)還有學者認為，政府應(yīng)該加大對社會保障的資金支持和擴大社會保障的范圍，封進、李珍珍(2009)采用需求的離散選擇模型來分析新農(nóng)合補償模式如何影響到人們對就診和住院等不同治療方式的選擇，在此基礎(chǔ)上評價不同的補償模式的效果，發(fā)現(xiàn)政府部門僅僅補償住院費用對減輕醫(yī)療負擔和災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用十分有限，將補償范圍擴大到門診費用才能有效地幫助農(nóng)村居民抵御健康風險[22]。曾偉等人(2013)利用相關(guān)數(shù)據(jù)，對湖南省各縣區(qū)均等化財政轉(zhuǎn)移支付規(guī)模進行測度和分析，發(fā)現(xiàn)湖南省標準支出和新農(nóng)合財政投入的缺口還是比較大的，政府應(yīng)加大對財力相對比較弱，農(nóng)村人口比較多的地區(qū)的新農(nóng)合轉(zhuǎn)移支付規(guī)模[23]。方迎風、鄒薇(2013) 基于(CHNS)數(shù)據(jù)，并通過實證分析，發(fā)現(xiàn)健康沖擊會導(dǎo)致農(nóng)民生產(chǎn)性支出與健康投資下降，有醫(yī)療保險的個體面對健康沖擊時收入或支出的波動相對較大，但是貧困人群或地區(qū)具有醫(yī)療保險的比率更低，健康沖擊加劇了貧困的脆弱性，故政府應(yīng)該加強社會保障體系建設(shè)[24]。于長永(2013)認為提高農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度，首先要適當體改新農(nóng)合補償比例，適度擴大新農(nóng)合補償范圍，合理確定農(nóng)民繳費標準。

6.3 醫(yī)療費用的控制。蔣翠珍、吳雯雯(2013)認為現(xiàn)階段新農(nóng)合醫(yī)療費用控制制度應(yīng)體現(xiàn)差異化，其中醫(yī)療費用的控制應(yīng)重點體現(xiàn)在縣級醫(yī)療機構(gòu)上，通過醫(yī)療費用支付方式由后付制向預(yù)付制、混合制轉(zhuǎn)變，監(jiān)管手段由依附式被動手工審核向獨立化主動信息預(yù)警系統(tǒng)過渡，醫(yī)療機構(gòu)管理模式由現(xiàn)行的行政式管理向重差異重競爭的市場化管理方式演變，改變目前被動的、難以奏效對醫(yī)療費用控制機制，以醫(yī)療服務(wù)提供方的內(nèi)部約束激勵為主、監(jiān)管機構(gòu)定期核查為輔，實現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療費用的有效控制[25]。

6.4 解決由于信息不對稱而產(chǎn)生的問題。吳連燦、申曙光(2010)認為新農(nóng)合存在一定程度的“逆選擇”問題，對此政府應(yīng)該加強風險監(jiān)控，并采取有效、低成本的措施來維持較高水平的參合率。

7.研究展望

梳理現(xiàn)有的研究會發(fā)現(xiàn)，近年來理論界對新農(nóng)合制度進行了比較深入的討論，但是現(xiàn)有的研究還遠遠不夠，集中體現(xiàn)為研究中的“三多三少”，即對農(nóng)戶參與新農(nóng)合的客觀影響因素研究的較多，而對農(nóng)戶參與新農(nóng)合的主觀偏好和選擇傾向研究較少；對基于新農(nóng)合供給視角或農(nóng)戶需求視角的單向選擇問題研究較多，而對新農(nóng)合供給與農(nóng)戶需求是否匹配的雙向選擇問題研究較少；將新農(nóng)合制度作為整體探討其與農(nóng)戶參合行為關(guān)系的研究較多，而對農(nóng)民參合意愿進行實際調(diào)查、深入分析農(nóng)民參合原因的研究較少。雖然有的問題達成了共識，但是也存在一些爭論?；诖?，本文在吸收現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，本人認為國內(nèi)對新農(nóng)合制度的研究還應(yīng)該在以下方面深化：

第一，國內(nèi)學者從理論和實證角度分析了我國新農(nóng)合存在著“逆向選擇”和“道德風險”，但是目前對于我國新農(nóng)合制度存在的“逆向選擇”和“道德風險”程度尚缺乏定量的研究和認識。

第二，新農(nóng)合制度研究多數(shù)是單一性的，缺乏綜合性和系統(tǒng)性的研究。

第三，關(guān)于新農(nóng)合實施后的績效問題，目前國內(nèi)研究對農(nóng)戶的健康和減輕農(nóng)民負擔的經(jīng)濟績效并未得到一致的結(jié)論。

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