農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助研究

史久美1，黃阿紅1，黃明安1、2

（1、湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，湖北　武漢　430065

2、湖北省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，湖北　武漢　430065）

農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助研究

史久美1，黃阿紅1，黃明安1、2

（1、湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，湖北武漢430065

2、湖北省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，湖北武漢430065）

本文分析了國(guó)內(nèi)身患重大疾病的農(nóng)村老年人的生活現(xiàn)狀，并借鑒國(guó)外重大疾病醫(yī)療救助的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，提出了完善我國(guó)農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助的建議和舉措。

農(nóng)村老年人；重大疾病；醫(yī)療救助

WHO在《阿拉木圖宣言》中指出：“健康是人類的基本人權(quán)，達(dá)到盡可能高的健康水平，是社會(huì)范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的社會(huì)指標(biāo)”。［1］如今，健康問(wèn)題是全球最嚴(yán)重的問(wèn)題之一，尤其是貧困人群的健康問(wèn)題。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)分化日益嚴(yán)重，農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展相對(duì)滯后。目前在農(nóng)村地區(qū)，并沒(méi)有為老年人建立特殊的保障制度。一方面，參合費(fèi)用成為貧困家庭參合新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)的障礙；另一方面，目前正式分擔(dān)制度對(duì)老年人全年住院費(fèi)用的分擔(dān)仍十分有限。［2］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖都已成立，但衛(wèi)生資源的配置卻極不均衡，對(duì)農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，面對(duì)重大疾病以及隨之產(chǎn)生的高額費(fèi)用，他們的抵抗能力和復(fù)原能力與普通人群相比更加低下，“倒三角”的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀導(dǎo)致他們對(duì)衛(wèi)生資源的可及性遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)人群。由于社會(huì)保障制度的推行和農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)政策執(zhí)行剛剛起步，農(nóng)村老年人基本無(wú)收入來(lái)源，養(yǎng)老金數(shù)額對(duì)于大病醫(yī)療費(fèi)用來(lái)說(shuō)猶如杯水車(chē)薪，并且新農(nóng)合的救助往往會(huì)將農(nóng)村的貧困老年人口排除在外。鑒于各種不利因素，本文認(rèn)為國(guó)家需要進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，同時(shí)將身患重大疾病的老年人口納入到醫(yī)療救助范圍之內(nèi)。

一、農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助現(xiàn)狀

在我國(guó)，60歲或者65歲以上的公民被認(rèn)為是老年人。據(jù)我國(guó)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤堰_(dá)到13.26%，與2000年相比增加了2.93個(gè)百分點(diǎn)，表明我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)正在不斷加重。以河南省為例，根據(jù)河南省2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，河南省65歲及以上人口為7858799人，占河南省總?cè)丝诘?.36%，比重上升1.4個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明河南省老齡化進(jìn)程正逐步加快。2013年河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療將20種疾病劃定為重大疾病病種范圍，并推行新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，2014年10月1日起全面啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。對(duì)于重大疾病，通常從兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行觀察：從醫(yī)學(xué)方面來(lái)看，主要是以所患疾病對(duì)人體健康的損害程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；從經(jīng)濟(jì)學(xué)方面來(lái)看，主要以患病者治療疾病所開(kāi)支的醫(yī)療費(fèi)用作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。因醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同，目前全國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的“重大疾病”標(biāo)準(zhǔn)。重大疾病對(duì)于農(nóng)村老年人口來(lái)說(shuō)屬于沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而需要農(nóng)村醫(yī)療救助發(fā)揮其作用。但當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療救助制度是一項(xiàng)政府撥款和社會(huì)各界通過(guò)自愿捐助的多種渠道籌資，對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行的醫(yī)療救助制度，并沒(méi)有將身患重大疾病的農(nóng)村老年人口納入到醫(yī)療救助的范圍之內(nèi)。

二、存在的問(wèn)題

1、醫(yī)療救助項(xiàng)目與老齡化帶來(lái)疾病譜的變化不匹配

由于我國(guó)人口老齡化的進(jìn)一步加劇，惡性腫瘤、心腦血管疾病和高血壓等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率占據(jù)了老年人重大疾病的疾病譜，老年人死亡由原來(lái)的正常性死亡向“大病死亡”邁進(jìn)。本文根據(jù)河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的內(nèi)容了解到，大病保險(xiǎn)范圍有限，并且農(nóng)村醫(yī)療救助是按救助對(duì)象進(jìn)行分類的，即農(nóng)村五保戶與農(nóng)村貧困家庭成員和地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。而依據(jù)疾病病種和救助對(duì)象對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行界定，醫(yī)療救助銜接新農(nóng)合大病醫(yī)保范圍雖清晰但面窄，若僅按救助對(duì)象分又過(guò)于籠統(tǒng)模糊。比如老年人中風(fēng)偏癱，既需要長(zhǎng)期藥物治療和定期檢查，又需要人手照料，從病情和醫(yī)療費(fèi)用支出上不亞于規(guī)定的病種；同時(shí)農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象除特別規(guī)定的人群以外，其他需要救助的人群需要層級(jí)申請(qǐng)，核實(shí)并批準(zhǔn)，此時(shí)農(nóng)村一貫的“近親原則”又暴露了它的不公平性。由于農(nóng)村醫(yī)療救助范圍窄，救助對(duì)象模糊，手續(xù)繁瑣，因而不能適應(yīng)農(nóng)村老年人患重大疾病的需求。

2、農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療救助缺乏認(rèn)識(shí)

現(xiàn)如今的老年人大部分誕生于建國(guó)前后，農(nóng)村老年人識(shí)字率很低。以河南省為例，據(jù)河南省2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，河南省文盲率為4.25%；但隨著九年義務(wù)教育的大力推行，現(xiàn)在的文盲大部分為老年人。自2003年新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，老年人的思想觀念仍停留在早期農(nóng)村合作醫(yī)療向新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)化的階段，同時(shí)受自身經(jīng)濟(jì)能力的影響，逐步形成了”小病拖，大病捱”的習(xí)慣，對(duì)自己的健康問(wèn)題不重視。另外，由于醫(yī)療救助手續(xù)過(guò)于繁雜，特定農(nóng)村五保戶和低保戶之外的身患大病的農(nóng)村老年人對(duì)此也只能望而卻步。

3、農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，救助水平低、方式單一

農(nóng)村醫(yī)療救助資金需要財(cái)政部層層下?lián)?，程序繁瑣，資金供應(yīng)不及時(shí)。資金來(lái)源除了財(cái)政部劃撥以外，就是社會(huì)捐贈(zèng)及其他資金，醫(yī)療救助作為最后一道防線，資金籌資渠道不及新農(nóng)合廣泛。同時(shí)籌集資金的渠道單一且籌資額較低，相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療救助水平也較低。另外，財(cái)政部門(mén)投入的力量是有限的，我國(guó)尚缺乏多元化的投資主體和多樣化的投資方式，醫(yī)療救助資金顯然供不應(yīng)求。最后，醫(yī)療救助資金沒(méi)有統(tǒng)一的籌資機(jī)制和管理體系，這在很大程度上影響了農(nóng)村醫(yī)療救助資金實(shí)施的效果。

三、國(guó)外農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助現(xiàn)狀與啟示

1、國(guó)外農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助現(xiàn)狀

（1）印度。印度是以政府為主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體系，1949年印度建立了以養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)保障制度，所有國(guó)民都享有免費(fèi)醫(yī)療。在農(nóng)村，印度政府努力健全農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，免費(fèi)向窮人提供醫(yī)療服務(wù)。1951年，印度政府發(fā)起了“社區(qū)發(fā)展規(guī)劃”，加強(qiáng)農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，這一規(guī)劃投資興建的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)主要包括保健站142655個(gè)、初級(jí)保健中心23109個(gè)和社區(qū)保健中心3222個(gè)，其都免費(fèi)為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，約72%的印度農(nóng)民享受?chē)?guó)家免費(fèi)醫(yī)療。

（2）美國(guó)。美國(guó)的醫(yī)療照顧制度（medicare）是以65歲及以上的老年人為主要保障對(duì)象的公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，并向幾乎所有符合條件的美國(guó)老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。這一制度增加了美國(guó)老年人的就醫(yī)機(jī)會(huì)、改善了老年人的就醫(yī)條件、減輕了老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高了老年人的健康水平和生活質(zhì)量。醫(yī)療照顧制度主要由衛(wèi)生保健財(cái)政署和社會(huì)保障署兩部門(mén)進(jìn)行管理，它包括住院保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)組成部分。它的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源于醫(yī)療照顧制度基金、個(gè)人自付部分和其他計(jì)劃供款，對(duì)住院費(fèi)用和規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。另外，它還有一些特別的支出專門(mén)為農(nóng)村醫(yī)院提供款項(xiàng)，用于完善美國(guó)的醫(yī)療保障制度。

目前美國(guó)有社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助兩大公共健康項(xiàng)目。社會(huì)救助的資金來(lái)源于聯(lián)邦政府和各級(jí)地方政府，其中醫(yī)療救助有強(qiáng)制性和選擇性兩種形式，強(qiáng)制性主要針對(duì)的是絕對(duì)貧困人群，但收入水平在貧困縣以下卻達(dá)不到強(qiáng)制性救助標(biāo)準(zhǔn)的老年人也被納入進(jìn)去。

2、啟示

繼續(xù)加強(qiáng)政府的主體責(zé)任意識(shí)，高度重視民眾的醫(yī)療保障，尤其是農(nóng)村老年人的健康狀況，是一個(gè)國(guó)家所應(yīng)負(fù)擔(dān)起來(lái)的重要責(zé)任，關(guān)乎整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。對(duì)于我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療救助制度，資金永遠(yuǎn)是強(qiáng)有力的后盾，這就需要政府財(cái)政部門(mén)發(fā)揮主心骨的作用，積極籌集醫(yī)療救助資金，加大資金的投入力度。同時(shí)政府需要對(duì)醫(yī)療救助政策進(jìn)行全面宣傳，加大宣傳力度，把政策交給老百姓，要通過(guò)全方位多層次地宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象的條件以及政策范圍，使廣大群眾了解城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的申請(qǐng)和審批程序以及所需材料等，做到家喻戶曉、人人皆知，讓這項(xiàng)惠民政策惠及更多的農(nóng)村困難群眾。［3］廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，鼓勵(lì)善行、善舉，呼吁社會(huì)公共組織與慈善組織積極加入到醫(yī)療救助的行列，以最大的能力籌集醫(yī)療救助資金，對(duì)身患重大疾病的農(nóng)村老年人進(jìn)行援助。

四、完善我國(guó)農(nóng)村老年人大病醫(yī)療救助的建議

1、規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療救助制度

我國(guó)醫(yī)療救助的對(duì)象除了特別規(guī)定的一些人以外，其他部分卻模糊不清。因此，建議農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象可以根據(jù)罹患重大疾病病種和疾病所需醫(yī)療費(fèi)用上限進(jìn)行明確規(guī)定。同時(shí)把農(nóng)村罹患重大疾病的老年人納入到醫(yī)療救助的行列中去。全國(guó)各省市可以在政府政策的指導(dǎo)下根據(jù)本省市具體經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和人口分布流動(dòng)現(xiàn)狀因地制宜，制定恰當(dāng)?shù)拇胧┍Ｕ虾屯晟妻r(nóng)村醫(yī)療救助制度。保證充足的醫(yī)療救助資金，政府具有不可推卸的責(zé)任。政府應(yīng)不斷完善醫(yī)療救助制度，落實(shí)政策合理到位，及時(shí)救助，減輕農(nóng)村老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的銜接

醫(yī)療救助制度應(yīng)遵循“救急、救難、解困”的原則，盡量減少醫(yī)療救助的制度性約束，靈活救助程序和救助方式。同時(shí)，政府應(yīng)積極推行新農(nóng)合、醫(yī)療救助以及其他醫(yī)療保障項(xiàng)目的嵌入和銜接機(jī)制，充分發(fā)揮新農(nóng)合、醫(yī)療救助以及其他醫(yī)療保障項(xiàng)目的協(xié)同效應(yīng)。［4］建議醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)可以運(yùn)用醫(yī)療救助資金為不能夠繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的農(nóng)村老年人代繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使得新農(nóng)合資金與醫(yī)療救助資金部分融通。當(dāng)農(nóng)村老年人口罹患重大疾病之時(shí)，由于醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)已代為繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)性醫(yī)療救助，在新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍以外，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金對(duì)老年人大病的自付費(fèi)用進(jìn)行額外補(bǔ)助，同時(shí)運(yùn)用信息化的管理平臺(tái)，使得新農(nóng)合與醫(yī)療救助兩種制度做好雙向轉(zhuǎn)接，以確保農(nóng)村老年人患大病之后“有病可醫(yī)”，最終達(dá)到新農(nóng)合與醫(yī)療救助兩種制度的無(wú)縫銜接。

3、加強(qiáng)農(nóng)村老年人的基礎(chǔ)衛(wèi)生保健

農(nóng)村老年人由于習(xí)慣于自己過(guò)去的生活方式，有的老年人往往存在著許多不健康的生活習(xí)性，“病從口入”的問(wèn)題依舊存在。首先，政府和社會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年人的健康知識(shí)教育，引導(dǎo)他們養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣，做好預(yù)防疾病的工作。其次，對(duì)農(nóng)村老年人進(jìn)行重大疾病篩查至關(guān)重要，這就需要政府部門(mén)的大力支持，將農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健落到實(shí)處，即對(duì)農(nóng)村老年人進(jìn)行周期性的體檢，做好體檢內(nèi)容備案調(diào)查，對(duì)重大疾病及早預(yù)防，采取早發(fā)現(xiàn)早治療的措施。應(yīng)充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的功用，響應(yīng)國(guó)家的衛(wèi)生號(hào)召。

4、提高農(nóng)村老年人對(duì)大病醫(yī)療救助制度的認(rèn)識(shí)

大病救助本就是這些醫(yī)療弱勢(shì)群體應(yīng)該享有的醫(yī)療政策，但是居民由于缺乏對(duì)救助制度的了解，把它當(dāng)成了政府的恩賜。同時(shí)，社區(qū)的負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行正確的宣傳和講解，把大病醫(yī)療救助制度簡(jiǎn)單地說(shuō)成了“二次報(bào)銷”，也沒(méi)有對(duì)救助制度的內(nèi)容和報(bào)銷程序做詳細(xì)地介紹，使得農(nóng)村困難居民對(duì)于大病救助制度的了解非常有限。［5］

5、動(dòng)員社會(huì)資本加入到農(nóng)村醫(yī)療救助的行列

管延羨在《醫(yī)療救助制度模型設(shè)計(jì)與可行性研究》一文中提出，醫(yī)療救助籌資渠道包括：設(shè)立企業(yè)家基金、歷年醫(yī)療保障的沉淀資金、政府基金和政府投入。［6］可以看出，社會(huì)資本的投入可以更好地保障國(guó)家醫(yī)療救助政策的實(shí)施，保證投資主體多元化、投資方式多樣化的醫(yī)療救助機(jī)制的運(yùn)行，使更多人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健，讓醫(yī)療救助福利惠及更多的農(nóng)村老年人。另外，James在《Russian medical aid for Chechnya》一文中強(qiáng)調(diào)大病醫(yī)療救助資金主要來(lái)源于政府的財(cái)政預(yù)算，其次也包括社會(huì)募捐和特別捐稅補(bǔ)助。同時(shí)，田莉在《農(nóng)村貧困老年人醫(yī)療救助體制研究》一文中也提到開(kāi)展慈善醫(yī)療救助可以發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助的積極性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以定期輪流派醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療救助志愿者無(wú)償?shù)睫r(nóng)村為貧困老年人實(shí)行定期義診，上門(mén)服務(wù)，方便老年人就診，并減少救助成本。因而，本文認(rèn)為國(guó)家應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)建立更多的慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織各種慈善活動(dòng)，動(dòng)員社會(huì)慈善募捐，充分發(fā)揮社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療救助的支撐作用。［7］

［1］De Silva A.：A framework for measuring responsiveness. Geneva，World Health Organization，GPE Discussion Paper No. 32.Geneva，WHO，2000.

［2］徐成：農(nóng)村貧困家庭老年人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及分擔(dān)方式研究［D］.華中科技大學(xué)，2007.

［3］胡清平、陳發(fā)平：城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作中存在的問(wèn)題及建議［J］.中國(guó)民政，2010（4）.

［4］李曉敏、黃江泉、喬勇：貧困地區(qū)農(nóng)戶大病成員醫(yī)療支出影響因素分析——以湖北省紅安縣為例［J］.軟科學(xué)，2014（2）.

［5］李君禪：農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度運(yùn)行研究［D］.南京師范大學(xué)，2013.

［6］管延羨：醫(yī)療救助制度模型設(shè)計(jì)與可行性研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005（3）.

［7］田莉：農(nóng)村貧困老年人醫(yī)療救助體制研究［J］.經(jīng)營(yíng)管理者，2012（8X）.

（責(zé)任編輯：張瓊芳）

湖北省教育廳人文社科重點(diǎn)研究項(xiàng)目，湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療中中醫(yī)藥服務(wù)的可及性及優(yōu)化策略研究，編號(hào)：2012D085。