不同微創(chuàng)手術治療老年膀胱結(jié)石的效果比較

祝丹，唐曦，汪益民

(1成都醫(yī)學院，成都610000；2成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院;3昆山市第二人民醫(yī)院)

?

不同微創(chuàng)手術治療老年膀胱結(jié)石的效果比較

祝丹1，唐曦2，汪益民3

(1成都醫(yī)學院，成都610000；2成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院;3昆山市第二人民醫(yī)院)

目的 探討不同微創(chuàng)手術治療老年膀胱結(jié)石的效果。方法 選取老年膀胱結(jié)石患者76例，依照微創(chuàng)腔內(nèi)手術方式的差異分為A組26例、B組25例和C組25例，A組采取膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療，B組采取經(jīng)尿道U100激光碎石術治療，C組采取氣壓彈道碎石術治療，比較三組患者治療效果。結(jié)果 A組患者手術時間明顯短于B組和C組，P均<0.05；A組患者手術成功率明顯高于B組和C組，P均<0.05，A組患者留置尿管時間明顯長于B組和C組，P均<0.05，A組患者結(jié)石直徑大于2.5 cm者結(jié)石手術成功率(100%)明顯高于B組(72.0%)和C組(74.6%)，P均<0.05。A組患者最大尿流率(MFR)和殘留尿量(Ur)改善情況顯著優(yōu)于其他兩組，P均<0.05。A組患者不同直徑結(jié)石手術時間均明顯短于對照組，P均<0.05，三組患者出院前均經(jīng)過B超檢查無殘余結(jié)石，尿常規(guī)檢查無明顯尿路感染情況出現(xiàn)，未出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論 老年膀胱結(jié)石患者采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療效果優(yōu)于經(jīng)尿道U100激光碎石術及氣壓彈道碎石術。

膀胱結(jié)石；膀胱鏡；經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術；老年人

膀胱結(jié)石是泌尿科常見疾病之一，在傳統(tǒng)膀胱結(jié)石治療中采用開腹切開取石術，存在手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多的弊端，不利于患者康復。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，微創(chuàng)治療方法(膀胱鏡手術、激光治療、超聲碎石等)逐漸用于膀胱結(jié)石的治療，但效果不一[1，2]，尤其結(jié)石直徑較大者治療困難。2012年5月～2014年9月，我們比較了不同微創(chuàng)手術用于老年膀胱結(jié)石的安全性與有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年膀胱結(jié)石患者76例，臨床表現(xiàn)為尿流中斷、尿頻、尿急等，經(jīng)KUB、B超、術后病理學等檢查確診為膀胱結(jié)石，排除嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂患者。合并上尿路結(jié)石17例，合并前列腺增生癥43例，合并輸尿管結(jié)石7例，合并糖尿病、冠心病3例，合并高血壓7例。尿常規(guī)檢查患者均存在不同程度尿路異常，尿白細胞++～++++，合并發(fā)熱(最高體溫38.7 ℃)1例。手術前針對患者病情控制血壓、血糖，改善患者心肺功能等。根據(jù)治療方法不同將患者分為A組26例、B組25例和C組25例。A組男23例、女3例，年齡(74.5±9.5)歲，單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)性結(jié)石9例，結(jié)石直徑為(2.91±1.62)cm，其中結(jié)石直徑<1.5 cm者4例，結(jié)石直徑1.5～2.5 cm者12例，結(jié)石直徑>2.5 cm者10例。B組男23例、女2例，年齡(76.4±8.2)歲，單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石6例，結(jié)石直徑為(2.83±1.69)cm，其中結(jié)石直徑<1.5 cm者6例，結(jié)石直徑1.5～2.5 cm者10例，結(jié)石直徑>2.5 cm者9例。C組患者男24例、女1例，年齡(73.1±8.6)歲，單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)性結(jié)石9例，結(jié)石直徑為(2.85±1.63)cm，其中結(jié)石直徑<1.5 cm者5例，結(jié)石直徑1.5～2.5 cm者12例，結(jié)石直徑>2.5 cm者8例。三組年齡、性別、結(jié)石直徑等方面具有可比性。

1.2 手術方法 患者均采取硬膜外麻醉，取截石位。A組患者采取膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療，置入30度膀胱鏡，將氣腹機和膀胱鏡相連接，注入CO2建立氣膀胱，氣壓維持在10～14 mmHg。充盈膀胱后，采用膀胱鏡再次明確結(jié)石直徑、位置及數(shù)量等，在趾骨聯(lián)合上方做8～12 mm縱行切口，在膀胱鏡引導下刺入膀胱建立通道。針對單發(fā)結(jié)石患者，采用膀胱鏡專用閉合式膽囊結(jié)石鉗取出結(jié)石，多發(fā)結(jié)石者采用閉合式膽囊取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石直徑大于10 mm者留置導絲重復穿刺取石。結(jié)石過于堅硬者重復穿刺。操作中可根據(jù)患者具體結(jié)石大小留置釋放導絲擴張肌層，注意不能將導絲帶出體外，縫合切口并放出CO2，留置雙腔導尿管。B組患者采取經(jīng)尿道U100激光碎石術，C組患者采取氣壓彈道碎石術。在患者膀胱內(nèi)插入輸尿管鏡，從輸尿管鏡通道插入激光光纖，或是插入彈道碎石桿，保持視野清晰，粉碎結(jié)石，推出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，取出結(jié)石?；颊咝g后給予常規(guī)抗感染治療，合并前列腺增生癥者口服坦索羅辛藥物治療。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、住院時間、住院費用及留置尿管時間等，記錄手術成功率，觀察術后不良反應情況。測定患者最大尿流率(MFR)和殘留尿量(Ur)指標變化。B超復查術后無殘石，無排尿不暢癥狀為手術成功，手術成功率=手術成功例數(shù)/總病例人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術治療效果比較A組不同直徑結(jié)石手術成功率均為100%；B組手術成功率為88%，其中結(jié)石直徑≤2.5cm結(jié)石手術成功率為100%，>2.5cm結(jié)石手術成功率為72.0%；C組手術成功率為92%，其中結(jié)石直徑≤2.5cm結(jié)石手術成功率為100%，>2.5cm結(jié)石手術成功率為74.6%，A組患者結(jié)石直徑大于2.5cm結(jié)石手術成功率明顯高于B組、C組，P均<0.05。A、B和C組結(jié)石直徑<1.5cm者手術時間分別為(8.45±2.24)、(13.46±2.93)、(13.67±2.96)min,結(jié)石直徑在1.5～2.5cm者手術時間分別為(12.84±3.59)、(24.16±4.62)、(27.96±5.28)min,結(jié)石直徑>2.5cm者手術時間分別為(20.09±4.29)、(38.46±8.04)、(39.25±8.57)min,A組與B、C組不同直徑結(jié)石手術時間比較，P均<0.05。三組手術治療效果比較見表1。

表1 三組手術治療效果比較

2.2 三組治療前后MFR及Ur比較 見表2。

表2 三組MFR及Ur比較

2.3 術后隨訪情況 A組患者均一次性碎石取石成功，無電切綜合征，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及高碳酸血癥等。B組和C組患者由于結(jié)石較大、較硬，分別有1例治療失敗，轉(zhuǎn)為膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺術治療，均成功。三組患者患者出院前均經(jīng)過B超檢查無殘余結(jié)石，尿常規(guī)檢查無明顯尿路感染情況出現(xiàn)，未出現(xiàn)切口感染、膀胱穿孔、尿露等并發(fā)癥，患者均得到隨訪，術后平均隨訪時間為8.7個月，B超復查無復發(fā)情況。

3 討論

膀胱結(jié)石是指膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，多見老年男性患者，除營養(yǎng)不良因素之外，引起膀胱結(jié)石的因素還包括感染、下尿路梗阻、尿道狹窄及腫瘤等[3～5]，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急等。在膀胱結(jié)石的治療中以取凈結(jié)石為主，若是存在感染可采用抗生素治療。目前膀胱結(jié)石手術方法主要包括經(jīng)膀胱鏡下取石術、趾骨上膀胱切開取石術及體外沖擊波碎石術等。各種治療方法有各自優(yōu)缺點，在眾多治療方法中，經(jīng)尿道碎石取石術是使用最廣泛的一種。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術成功率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義；A組患者留置尿管時間明顯長于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義；A組患者住院費用明顯少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義。三種手術方式均是近年常采用的微創(chuàng)腔內(nèi)手術方式，以往研究表明采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術具有成功率高的優(yōu)點，是較理想的一種膀胱結(jié)石治療方法，但采用這種手術方式針對多發(fā)結(jié)石及大直徑結(jié)石效果不佳[6，7]，本研究結(jié)果證實了這點，采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術，直徑小于1.5 cm和直徑在1.5～2.5 cm結(jié)石成功率均為100%，而針對直徑大于2.5 cm結(jié)石，成功率在74.6%，手術時間為(39.25±8.57)min，因此采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術無法很好取出大直徑結(jié)石，易致患者膀胱黏膜損傷。經(jīng)尿道U100激光碎石術亦是常采用的一種微創(chuàng)手術，以往研究表明，經(jīng)尿道U100激光碎石術能對各種密度結(jié)石起到很好的粉碎效果，但相關研究表明經(jīng)尿道U100激光碎石術在操作中沖擊力較大[8～10]，易致結(jié)石位置出現(xiàn)變化，且針對大直徑結(jié)石，采用經(jīng)尿道U100激光碎石術會延長手術時間，且手術視野受到限制，手術在處理大直徑結(jié)石中存在困難。亦有研究報告稱，經(jīng)尿道U100激光碎石術更適合使用在直徑小于2.5 mm單純膀胱結(jié)石患者治療中[11～15]。本研究結(jié)果與以往報道一致，直徑小于2.5 cm結(jié)石，經(jīng)尿道U100激光碎石術成功率均為100%，而大于2.5 cm結(jié)石，成功率為72.0%，手術時間為(38.46±8.04)min。膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術于2002年最早應用，其能在氣膀胱下操作，為手術操作提供足夠空間，亦能充分避免液體外滲情況。采用CO2作為介質(zhì)，與傳統(tǒng)水介質(zhì)相比，能為手術提供更加清晰的視野，出血情況下不會過多影響手術視野，相關研究表明采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術不會影響患者正常生理環(huán)境。膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術相對于其他手術方法而言，所需器械較簡單，能減少患者醫(yī)療成本，采用10 mm Trocar膀胱穿刺能反復取石，術中無需留置膀胱造痿管，且針對合并前列腺增生患者，能同時治療，避免反復隨之引起的尿道黏膜損傷，對患者創(chuàng)傷小，安全性高。從研究結(jié)果中可以看出，采用膀胱鏡下膀胱穿刺取石術，成功率均在100%，手術時間(12.28±5.27)min明顯短于其他兩組，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及高碳酸血癥等。

總之，在老年膀胱結(jié)石患者的治療中，采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術，能縮短手術時間、住院時間，提高取石成功率，在采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術中需使患者膀胱保持良好充盈狀態(tài)，若是多發(fā)結(jié)石，可先取除小結(jié)石，再采用鉗逐一取出大結(jié)石，合并前列腺增生者先取石再電切。

[1] 周毅,王偉,姚遠,等.膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石治療膀胱結(jié)石30例[J].廣西醫(yī)科大學學報,2012,29(5):784-785.

[2] 魏建軍,秦建瑞,趙瑜.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):718-720.

[3] 梅驊.泌尿外科手術學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:661-661.

[4] 李先穆,蒲玉潔,許尚德,等.經(jīng)尿道微創(chuàng)治療高齡BPH 并膀胱結(jié)石患者的結(jié)果分析[J].甘肅科技,2013,29(3):136-137.

[5] 桂萌,嚴春寅,黃玉華,等.膀胱結(jié)石對前列腺增生患者術后下尿路癥狀恢復的影響[J].江蘇大學學報(醫(yī)學版),2013,23(1):61-64.

[6] 魏漢松,楊毅,吳德鋒,等.經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術聯(lián)合經(jīng)恥骨上膀胱穿刺取石術治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石療效觀察[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(24):2802-2803.

[7] 楊海超,蒲小勇,許漢標.單孔氣膀胱腹腔鏡技術治療膀胱結(jié)石[J].河北醫(yī)藥,2013,35(13):1950-1951.

[8] 唐小君,劉建邵.CO2氣膀胱膀胱鏡應用于輸尿管膀胱壁段結(jié)石手術[J].臨床醫(yī)學工程,2009,16(3):37-38.

[9] 曾四平.經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合TUPKP治療BPH合并多發(fā)性膀胱結(jié)石[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(22):3850.

[10] 周毅,王偉,李剛,姚遠,等.經(jīng)皮二氧化碳氣膀胱穿刺取石術聯(lián)合TUVP與U100激光碎石聯(lián)合TUVP治療BPH合并膀胱結(jié)石患者的療效比較[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(3):483-486.

[11] 張道新,王文營,呂文成，等.CO2氣膀胱經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(8):567-568.

[12] 孫健,李光,鄧圓圓，等.二氧化碳氣膀胱鏡技術在膀胱腫瘤診斷中的應用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(6):556-558.

[13] 鄧長柳,黃江波,湯華章，等.模擬CO2氣腹對膀胱癌細胞表面黏附分子影響的研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(2):197-199.

[14] 郁兆存,譚萬龍,鄭少斌，等.U100雙頻雙脈沖激光治療輸尿管結(jié)石(附260例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(5):346-348.

[15] 姜慶,靳風爍,江軍，等.應用U100雙頻雙脈沖激光治療輸尿管結(jié)石的療效及提高碎石成功率的體會(附367例報道)[J].激光雜志,2009,30(1):75-76.

天普研究基金支持項目(TPGL-UF201317)。

唐曦(E-mail:2392260500@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.034

R694.4

B

1002-266X(2016)41-0096-03

2016-02-17)