山西省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度因子分析*

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院（100871）

王紅漫△ 張敏怡 王曉蕊

山西省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度因子分析*

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院（100871）

王紅漫△張敏怡 王曉蕊

我國(guó)已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，從政策上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果來看，在一定程度上緩解了“看病難、看病貴”問題，降低了“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生的概率［1］。本文旨在通過對(duì)山西省2011年、2013年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，比較和研究目前參保者對(duì)三大醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度及其影響因素。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)健康與社會(huì)發(fā)展研究中心課題組分別于2011年、2013年在山西省進(jìn)行的調(diào)查。本研究使用的抽樣方法為多階段分層隨機(jī)抽樣法：按照《山西統(tǒng)計(jì)年鑒2010》將山西省119個(gè)區(qū)／縣按照人均GDP從高到低分成三層，分別從每層中隨機(jī)抽取一個(gè)區(qū)／縣并從已選區(qū)／縣中隨機(jī)抽取一個(gè)社區(qū)、一個(gè)農(nóng)村作為調(diào)查地點(diǎn)，對(duì)選區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。每年調(diào)查問卷為600份，問卷總數(shù)為1200份，被調(diào)查者年齡在0～88歲之間，18歲以下被調(diào)查者的參保情況由其父母代替回答。同時(shí)，對(duì)各級(jí)醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員進(jìn)行深入訪談。

2.變量

本研究的變量有：報(bào)銷比例規(guī)定知曉度X1，起付線滿意度X2，封頂線滿意度X3，報(bào)銷比例滿意度X4，門診報(bào)銷比例滿意度X5，住院、大病報(bào)銷比例滿意度X6，報(bào)銷比例總體滿意度X7，報(bào)銷程序規(guī)定知曉度X8，報(bào)銷手續(xù)繁瑣度X9，報(bào)銷地點(diǎn)遠(yuǎn)近X10，報(bào)銷時(shí)間進(jìn)度X11，繳費(fèi)額度規(guī)定知曉度X12，繳費(fèi)程序繁瑣度X13，繳費(fèi)額度滿意度X14，定點(diǎn)醫(yī)院距離遠(yuǎn)近X15，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療水平X16，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員態(tài)度X17，定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)水平X18，定點(diǎn)醫(yī)院總體滿意度X19，醫(yī)?？傮w滿意度X20，是否愿意繼續(xù)參保X21，共21個(gè)變量。

3.統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidata 3.0進(jìn)行平行雙錄入，利用SPSS 17.0軟件，運(yùn)用因子分析對(duì)醫(yī)保滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用交叉列聯(lián)表對(duì)醫(yī)保自由選擇意愿進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1.醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度因子分析

將1200份數(shù)據(jù)對(duì)“醫(yī)保滿意度”的21個(gè)變量進(jìn)行因子分析，將多個(gè)實(shí)測(cè)變量轉(zhuǎn)換成少數(shù)幾個(gè)不相關(guān)的綜合指數(shù)，更清晰呈現(xiàn)變量間的關(guān)系。

KMO統(tǒng)計(jì)量為0.830，說明各變量間的偏相關(guān)性高，因子分析效果較好；由Bartlett球形檢驗(yàn)可知（χ2＝12479．114，df＝210，p＜0.001），各變量的獨(dú)立性假設(shè)不成立，故因子分析的適用性檢驗(yàn)通過。利用“主成分分析法”提取公因子，由特征值、方差貢獻(xiàn)率和累積貢獻(xiàn)率可知，只有前6個(gè)特征根大于1，因此只提取了前六個(gè)因子，總的方差貢獻(xiàn)率為69.595%，足夠描述“醫(yī)保政策滿意度”。（見表1）

表1 總方差分解表

為使因子載荷矩陣中系數(shù)向0～1分化，對(duì)初始因子載荷進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)。根據(jù)因子旋轉(zhuǎn)后的載荷，第一公因子在報(bào)銷時(shí)間進(jìn)度、報(bào)銷手續(xù)繁瑣度、報(bào)銷地點(diǎn)遠(yuǎn)近和報(bào)銷規(guī)定知曉度四個(gè)變量上有較大載荷，表現(xiàn)為報(bào)銷程序的滿意情況，將因子定義為“報(bào)銷程序因子”；則第二公因子為“定點(diǎn)醫(yī)院因子”，第三公因子為“報(bào)銷比例因子”，第四公因子為“總體評(píng)價(jià)因子”，第五公因子為“報(bào)銷范圍因子”，第六公因子為“繳費(fèi)因子”。（見表2）

為了考察三種醫(yī)保的滿意度，并對(duì)其進(jìn)行分析和綜合評(píng)價(jià)，采用回歸方法求出因子得分函數(shù)。

表2 旋轉(zhuǎn)后因子載荷表

表3 山西省居民希望參加的社保種類與實(shí)際參加種類對(duì)比

六個(gè)公因子分別從不同方面反映了三種醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，單獨(dú)使用某一個(gè)公因子并不能對(duì)三種醫(yī)保的滿意度作出綜合評(píng)價(jià)，因此以各公因子對(duì)應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)數(shù)計(jì)算綜合得分統(tǒng)計(jì)量如下：因子得分是對(duì)各指標(biāo)得分標(biāo)準(zhǔn)化后計(jì)算獲得，模型中各指標(biāo)系數(shù)實(shí)際反映的是該指標(biāo)對(duì)綜合得分評(píng)價(jià)的影響程度，但因子綜合得分還不能直接判斷三種醫(yī)保的實(shí)際滿意度，可根據(jù)綜合因子得分模型中各指標(biāo)系數(shù)確定原模型中各指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重，即Xi的實(shí)際權(quán)重綜合因子得分模型中Xi的系數(shù)）。經(jīng)計(jì)算，實(shí)際滿意度為：

加權(quán)匯總后，按照1～2為不滿意，2～3為一般，3～4為滿意，得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合得分為3.03（滿意），城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)綜合得分為2.97（一般），新農(nóng)合綜合得分為2.97（一般）。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)自由選擇意愿分析

若將現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌為一種統(tǒng)一制度下的三種水平，且政府允許居民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)種類［1］。以“您目前參加的醫(yī)?！焙汀澳敢鈪⒓拥尼t(yī)?！边M(jìn)行列聯(lián)表分類。

分析實(shí)際參加的醫(yī)保種類與希望參加的醫(yī)保種類相同的居民累積百分比，若允許居民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)種類，山西省目前的醫(yī)保在2011、2013年分別可以滿足65.50%、54.34%的居民，兩年分別有34.50%、45.66%的居民希望參加其他種類的醫(yī)保，實(shí)際與希望參加的醫(yī)保種類間存在差異（p＜0.01），說明現(xiàn)行的以戶籍和就業(yè)狀況劃分的醫(yī)保已經(jīng)不能適應(yīng)所有居民的醫(yī)保需求。

討 論

截止到2012年末，山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參加人數(shù)為621.1萬，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)為434.9萬；全省119個(gè)縣（市／區(qū)）中有115個(gè)縣（市／區(qū)）開展了新農(nóng)合，新農(nóng)合的參合人數(shù)達(dá)到2194.0萬［2］。樣本數(shù)據(jù)中城鎮(zhèn)職工230人，城鎮(zhèn)居民140人，新農(nóng)合參保者830人，樣本與總體分布無顯著性差異（χ2＝3.128，P＝0.209＞0.05），樣本中三種醫(yī)療保險(xiǎn)與總體分布情況相符。

1.報(bào)銷程序、定點(diǎn)醫(yī)院和報(bào)銷比例是影響醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的主要因素

第一，對(duì)于作為醫(yī)療保險(xiǎn)需方的參保者來說，報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)提供的最主要服務(wù)項(xiàng)目，而報(bào)銷程序直接影響著服務(wù)質(zhì)量和水平的高低，故其對(duì)醫(yī)保滿意度的影響也最大。雖然研究地區(qū)不同，但不同地區(qū)的研究均顯示報(bào)銷程序的復(fù)雜程度是影響醫(yī)保滿意度的原因［3-5］。第二，參保者與提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院接觸頻次最高，也是醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭，因此參保者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的滿意度也是評(píng)判醫(yī)保滿意度的重要依據(jù)［6］。由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，而病人居于被動(dòng)地位，其治療和康復(fù)都依賴于醫(yī)院的服務(wù)［7］，因此醫(yī)院的可及性、醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度及收費(fèi)高低對(duì)參保者的影響非常大，這也與其他地區(qū)的研究結(jié)論一致［5-8］。第三，報(bào)銷比例作為參保者可得利益的實(shí)物及量化體現(xiàn)，是衡量參保者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的最明顯因素。制度報(bào)銷比例越高，參保人員的自比例就越小，制度的減負(fù)能力越強(qiáng)，參保人員越傾向于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持滿意態(tài)度［9］，其他研究也有相似的研究結(jié)論［7、10］。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保滿意度最高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合滿意度次之

參保者對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)最高（滿意），而對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合綜合評(píng)價(jià)相對(duì)較低（一般），這與重慶工商大學(xué)的實(shí)證研究結(jié)果一致，即城鎮(zhèn)職工對(duì)所參加的社會(huì)醫(yī)保滿意度比農(nóng)村居民及城鎮(zhèn)居民高［11］。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中建立和實(shí)施最早的醫(yī)保制度，經(jīng)過了十多年的發(fā)展和完善，已能夠較好地滿足參保者的醫(yī)保需求，為其長(zhǎng)期健康發(fā)展提供了較好的群眾基礎(chǔ)；而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)作為發(fā)展時(shí)間較短的醫(yī)保制度，仍有提升空間。

對(duì)于報(bào)銷程序因素，截止到發(fā)文，山西省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未完全實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，這與2011年在山西的調(diào)查結(jié)論一致［1］。由調(diào)查得知，山西省各調(diào)查地點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷，故其滿意度相對(duì)較高；部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？杉磿r(shí)報(bào)銷，而部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民參保者仍需自己墊付全部醫(yī)藥費(fèi)用，出院后再到醫(yī)保中心進(jìn)行報(bào)銷，導(dǎo)致其滿意度相對(duì)較低；而部分地區(qū)新農(nóng)合患者雖可在醫(yī)院報(bào)銷，但仍需先墊付全部醫(yī)藥費(fèi)用，在出院后一周內(nèi)返回醫(yī)院進(jìn)行辦理，也增加了不必要的時(shí)間和行程，使之滿意度降低。

對(duì)于報(bào)銷比例因素，山西省的三大基本醫(yī)保的參保范疇是按照城鄉(xiāng)戶籍和是否就業(yè)而制定的，其保障水平存在橫向差異，其滿意度也存在一定差異。對(duì)山西省三類醫(yī)保的保障水平調(diào)查顯示：2012年山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例范圍為82%～95%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例范圍為60%～85%，新農(nóng)合報(bào)銷比例范圍為60%～85%。城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例最高，其滿意度也最高；而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報(bào)銷比例范圍基本一致，其滿意度也相同。

3.現(xiàn)行醫(yī)保制度已經(jīng)不能滿足山西省所有居民需求

在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距逐漸縮小、流動(dòng)人口不斷增加以及人口老齡化與日俱增的社會(huì)背景下，現(xiàn)行醫(yī)保制度已不能滿足山西省所有居民的需求?，F(xiàn)行的以戶籍和就業(yè)與否劃分的醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)二元分割、制度三維分立，導(dǎo)致了嚴(yán)重的不公平［12］。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011、2013年分別有34.50%、45.66%的居民希望參加其他種類的醫(yī)療保險(xiǎn)。一些經(jīng)濟(jì)條件較好的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民迫切希望加入保障水平更高的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于在保障水平上存在落差和對(duì)比，容易對(duì)已參加的保障水平較低的醫(yī)保產(chǎn)生不滿；而另一部分身體狀況較好，或有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的下崗職工卻愿意參加繳費(fèi)金額較低的醫(yī)療保險(xiǎn)。在山西、遼寧、北京、重慶、山東等地的研究均得出了相似的結(jié)論［13-14］。

結(jié) 論

本文通過分析山西省兩年三種醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，發(fā)現(xiàn)三大醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度之間的差距及影響醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度評(píng)價(jià)的因素，有助于提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

研究發(fā)現(xiàn)，在山西省現(xiàn)行三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步實(shí)施和覆蓋下，居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求不斷上升，2011、2013年的被調(diào)查者無一人選擇退出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。而研究數(shù)據(jù)顯示，山西省現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不能滿足所有居民的醫(yī)保需求。由因子分析可知，參保者實(shí)際享受的報(bào)銷程序的便捷程度，定點(diǎn)醫(yī)院的整體水平，及醫(yī)保報(bào)銷比例成為衡量居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的重要因素。但由于受限于城鄉(xiāng)戶籍和就業(yè)與否的限制，居民不能自由選擇自己滿意的報(bào)銷比例和報(bào)銷程序，而不得不參加自己不滿意的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而導(dǎo)致了居民對(duì)所參加醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度下降。調(diào)查結(jié)果還顯示出，若允許居民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有四成左右的居民希望改變目前參加的醫(yī)保類型。

［1］王紅漫.山西省居民自由選擇三大基本醫(yī)保制度可行性分析.國(guó)外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)），2013，30（2）：74-81.

［2］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2013年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒.

［3］潘林，張德元.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的評(píng)價(jià)和建議.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009（2）：28-30.

［4］王紅漫.京、晉兩地居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度調(diào)查聚類分析.國(guó)外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2013，30（3）：126-131.

［5］姜百臣，馬少華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度分析——基于興寧市農(nóng)戶調(diào)查的logistic回歸模型.國(guó)際商務(wù)——對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（2）：105-111.

［6］曹乾，張曉，陳華，等.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的因子分析與logistic回歸分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（3）：256-259.

［7］仇雨臨，張靜祎，徐璨，等.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度研究：以天臺(tái)縣為例.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2（2）：11-17.

［8］趙光，林振平，陸向前，等.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者滿意度的因子分析.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25（7）：12-14.

［9］徐強(qiáng).基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公眾滿意度及影響因素——基于全國(guó)4個(gè)省份1600余份問卷的實(shí)證研究.保險(xiǎn)研究，2012（12）：116-123.

［10］于長(zhǎng)永.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)績(jī)效評(píng)價(jià).統(tǒng)計(jì)研究，2012，29（4）：92-97.

［11］譚湘渝.醫(yī)療保險(xiǎn)需求及滿意度的影響因素研究——基于問卷調(diào)查的統(tǒng)計(jì)分析.重慶工商大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2012，29（5）：28-33.

［12］葉俊麗，呂國(guó)強(qiáng)，董慶敏.淺談實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性.價(jià)值工程，2012，31（5）：312.

［13］王紅漫.中國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論與實(shí)證研究.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2013，50（5）：152-158.

［14］王紅漫.試行居民自由選擇基本醫(yī)保研判.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013（17）：76-79.

國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13AGL010）

△通信作者：王紅漫

鄧 妍）