基于可拓關(guān)聯(lián)分析法的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效綜合評判研究

張利平 張建華 李望晨△ 鄭文貴

基于可拓關(guān)聯(lián)分析法的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效綜合評判研究

張利平1，2，3張建華1，2，3李望晨1，2，3△鄭文貴1，2，3

目的 將可拓關(guān)聯(lián)分析用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效評價建模設(shè)計，探討其適用性能。方法 進(jìn)行指標(biāo)體系和權(quán)重設(shè)計，先期劃分待評判等級，科學(xué)性原則下逐個預(yù)設(shè)每個指標(biāo)的經(jīng)典域和節(jié)域，將指標(biāo)測量值轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)并加權(quán)計算關(guān)聯(lián)度和等級特征值，計算流程借助Excel軟件實(shí)現(xiàn)。結(jié)果 待評醫(yī)院質(zhì)量、效率、費(fèi)用和滿意分維度以及總體維度優(yōu)劣等級均被科學(xué)劃分，制定決策結(jié)論，方案可行、步驟條理、設(shè)計靈活、實(shí)現(xiàn)簡便、解釋合理。結(jié)論 該法不同于多樣本的指標(biāo)集成排序功能，而是以量化標(biāo)準(zhǔn)下對單獨(dú)立對象關(guān)聯(lián)計算和優(yōu)劣等級劃分為目的，在衛(wèi)生綜合評價領(lǐng)域有新穎技術(shù)價值。

可拓關(guān)聯(lián)分析 醫(yī)療服務(wù) 績效 綜合評判

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效評判問題常被醫(yī)院管理改革決策者關(guān)注。傳統(tǒng)評價多使用多指標(biāo)集成方法，是將很多待評對象及其指標(biāo)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)集結(jié)，對復(fù)雜系統(tǒng)信息經(jīng)降維處理為某種單項(xiàng)綜合值，尋求待評醫(yī)院群體間相對優(yōu)劣排序。研究者更希望借助評判指標(biāo)體系建立量化標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先設(shè)計優(yōu)劣等級，制定指標(biāo)關(guān)于等級的量值范圍作為劃分依據(jù)，然后對單對象獨(dú)立實(shí)施評判，將不同量綱指標(biāo)測量值依次轉(zhuǎn)化為與等級的關(guān)聯(lián)系數(shù)，并兼顧指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行融合，綜合判定其優(yōu)劣等級歸屬，或者多對象等級劃分后進(jìn)行相對比較。可拓學(xué)［1-2］作為新興橫斷學(xué)科，其可拓關(guān)聯(lián)分析法的多屬性決策性能引起關(guān)注［3-5］，有必要探討醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效評判方案設(shè)計，并作實(shí)證分析。

簡明流程

1.基礎(chǔ)定義

2.設(shè)計流程

對指標(biāo)c1，c2，…，cn劃分同類別等級，依次量化為j＝1，2，…，m。確定 ci關(guān)于等級 j和總體等級 p的量值區(qū)間，形成經(jīng)典域物元Rj和節(jié)域物元Rp，給出待評對象P0的評判設(shè)計流程。

（4）待評對象P0的指標(biāo)ci測量值xi關(guān)于等級j的關(guān)聯(lián)系數(shù) Kj（xi）：

（5）待評對象P0關(guān)于等級j的加權(quán)綜合關(guān)聯(lián)度其中 wi為指標(biāo) ci權(quán)重。Kj（P0）反映P0與等級j的綜合接近程度，作為等級劃歸依據(jù)。

（6）最大關(guān)聯(lián)度 Kj0（P0）＝Kj（P0），則 P0可以劃歸等級j0。

（7）待評對象 P0的等級特征值

（8）待評對象 Pk，k＝1，2，…。將 Pk依次獨(dú)立納入，按待評對象P0分析同理流程進(jìn)行研究，經(jīng)計算得出等級特征值jk，根據(jù)珋jk大小進(jìn)行相互比較或優(yōu)劣排序。全程可借助Excel實(shí)現(xiàn)。

建模思路

1.指標(biāo)體系。針對待評判問題，借助德爾菲法和層次分析法的流程要求，采用文獻(xiàn)資料、調(diào)研訪談、小組討論和專家研判等方式制定可量化多層級指標(biāo)體系和指標(biāo)權(quán)重。

2.評語等級、經(jīng)典域和節(jié)域。預(yù)設(shè)待劃歸評語等級，從實(shí)際問題、專業(yè)知識和指標(biāo)內(nèi)涵經(jīng)科學(xué)化確定每個指標(biāo)關(guān)于總體的量值區(qū)間（節(jié)域）、關(guān)于各等級的量值區(qū)間（經(jīng)典域）。

3.關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度。以指標(biāo)體系為參考標(biāo)準(zhǔn)，對評判對象依次量化為實(shí)測數(shù)據(jù)，關(guān)于節(jié)域并與各等級經(jīng)典域計算關(guān)聯(lián)系數(shù)，所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均作相應(yīng)轉(zhuǎn)化計算。以同等級為參照，將所有指標(biāo)關(guān)聯(lián)系數(shù)加權(quán)計算關(guān)于同等級的綜合關(guān)聯(lián)度，作為等級歸屬評判依據(jù)。

4.評判等級劃分。關(guān)聯(lián)度最大者勝出為評判對象應(yīng)劃歸的等級，以關(guān)聯(lián)度歸一化作為權(quán)重、以評語等級數(shù)值為目標(biāo)值，計算等級特征值數(shù)學(xué)期望。以上思路可實(shí)施于整個指標(biāo)體系總維度或者各子指標(biāo)體系分維度研究，形成多層級評判結(jié)果。

實(shí)證研究

對某縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效進(jìn)行綜合評判研究。以文獻(xiàn)［6］中指標(biāo)體系經(jīng)專家研討篩選與調(diào)整。預(yù)設(shè)待劃分等級共四個，根據(jù)問題實(shí)際和指標(biāo)內(nèi)涵確定二級指標(biāo)關(guān)于每個等級的經(jīng)典域和節(jié)域，暫時對評價體系與量化標(biāo)準(zhǔn)保留優(yōu)化意見，見表1。

表1 分層指標(biāo)體系、權(quán)重、經(jīng)典域、節(jié)域

1.關(guān)聯(lián)系數(shù)。計算待評醫(yī)院組合權(quán)重、指標(biāo)測量值與等級經(jīng)典域的關(guān)聯(lián)系數(shù)，見表2。

經(jīng)各指標(biāo)關(guān)聯(lián)系數(shù)比較，c15，c17，c21，c22，c32，c33，c42為一般；c11，c12，c13，c14，c23，c24，c41為良好；c16，c31為優(yōu)秀，經(jīng)驗(yàn)證計算正確。說明搶救成功率、出入院符合率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)數(shù)、人均出院費(fèi)、藥品占收入比、患者住院滿意率都處于一般水平，只有院內(nèi)感染率和人均門診費(fèi)達(dá)到優(yōu)秀水平，醫(yī)院管理者應(yīng)據(jù)此全面兼顧并分別制定改進(jìn)措施。

2.關(guān)聯(lián)度與特征值。綜合計算各類維度下關(guān)于每個等級的加權(quán)關(guān)聯(lián)度，見表3。

將較差、一般、良好、優(yōu)秀共四個不同等級用數(shù)字1、2、3、4表示。經(jīng)分析，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的總體維度來說，可以考慮劃歸等級3-，屬于良好偏下水平；質(zhì)量維度來說，可以劃歸等級3-，屬于良好偏上水平；效率、費(fèi)用、滿意三個維度來說，可以劃歸等級，屬于良好偏下水平。該縣醫(yī)院相對優(yōu)劣排序?yàn)橘|(zhì)量＞總體＞效率＞費(fèi)用＞滿意。通過先期劃分等級標(biāo)準(zhǔn)，在指標(biāo)權(quán)重和待評醫(yī)院實(shí)測數(shù)據(jù)計算基礎(chǔ)上，采用可拓關(guān)聯(lián)分析法進(jìn)行多屬性評判，該醫(yī)院質(zhì)量層面較好，但是滿意層面幾乎介于中等與良好水平之間。所有層面能夠達(dá)標(biāo)，但是良好水平已是樂觀化結(jié)果，離整體優(yōu)秀水平還有改進(jìn)空間。

表2 待評醫(yī)院組合權(quán)重、指標(biāo)測量值與經(jīng)典域的關(guān)聯(lián)系數(shù)

表3 各類維度與經(jīng)典域的加權(quán)關(guān)聯(lián)度

討 論

1.醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效評價對醫(yī)院管理工作有重要意義。該部門研究人員往往對多屬性決策方法不夠重視，并且建模方案設(shè)計合理性也受專業(yè)限制。鑒于此，本研究將有助于為其提供技術(shù)借鑒和促進(jìn)衛(wèi)生決策實(shí)效性。傳統(tǒng)評價思路基本為多指標(biāo)集成算法，是以許多評價樣本群體納入前提下，將指標(biāo)測量數(shù)據(jù)、指標(biāo)權(quán)重等信息綜合集成，轉(zhuǎn)化為某種單項(xiàng)值并作為比較依據(jù)，在群體計算參與下，尋求所有待評樣本的相對優(yōu)劣排序。

2.可拓關(guān)聯(lián)分析法為評價建模方案研究提供新思路。在指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，通過預(yù)設(shè)評語等級或劃分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際問題和指標(biāo)內(nèi)涵科學(xué)確定指標(biāo)關(guān)于評語等級的經(jīng)典域和節(jié)域，兼顧醫(yī)院管理實(shí)際和同類研究，科學(xué)、專業(yè)和系統(tǒng)化反映事物特征。將待評醫(yī)院指標(biāo)測量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，以反映與各等級密切程度，綜合計算加權(quán)得到關(guān)聯(lián)度和等級特征值，據(jù)此精確劃分所屬等級。優(yōu)點(diǎn)是設(shè)計靈活、實(shí)現(xiàn)簡便、解釋合理、獨(dú)立應(yīng)用，數(shù)據(jù)不必?zé)o量綱化，不依賴樣本集資料，在衛(wèi)生領(lǐng)域有推廣前景。

［1］蔡文，石勇.可拓學(xué)的科學(xué)意義與未來發(fā)展.哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報，2006，38（7）：1079-1086.

［2］蔡文，楊春燕.可拓學(xué)的應(yīng)用研究及與推廣.數(shù)學(xué)的實(shí)踐與認(rèn)識，2010，40（7）：214-220.

［3］黃輝玲，吳次芳.基于可拓學(xué)的生態(tài)市建設(shè)評價—以哈爾濱市為例.地理科學(xué)，2009，29（5）：651-657.

［4］田敏，韓彩欣，孫藝梁，等.公立骨科醫(yī)院臨床科室績效可拓評價模型研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（4）：82-84.

［5］王永林.住院科室醫(yī)療質(zhì)量的可拓關(guān)聯(lián)分析初探.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27（5）：514-515，525.

［6］李春暉，方龍，胡靖琛.公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系及應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（2）：267-269.

*：教育部人文社科課題（15YJCZH087，14YJA630098）；山東省自然科學(xué)基金（ZR2015HL101）；山東省高校人文社科課題（J14W21）；山東省統(tǒng)計科研課題（KT15186-187）

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（261053）

2.山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心

3.“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：李望晨

郭海強(qiáng)）