應(yīng)用間斷時(shí)間序列評(píng)價(jià)某縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革效果

王 飛 湯少梁△ 趙 琨 肖 月 李 雪

應(yīng)用間斷時(shí)間序列評(píng)價(jià)某縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革效果

王 飛1湯少梁1△趙 琨2肖 月2李 雪2

目的 探索間斷時(shí)間序列在縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革中的應(yīng)用方法，為開展衛(wèi)生政策實(shí)施效果評(píng)價(jià)提供參考。方法 調(diào)取某縣人民醫(yī)院2008年1月-2013年12月的病例數(shù)據(jù)，運(yùn)用間斷時(shí)間序列對(duì)改革前后的患者費(fèi)用進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)趨勢(shì)的變化。結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊類疾病和腦出血三個(gè)病種的部分患者費(fèi)用在改革前后有顯著差異。結(jié)論 間斷時(shí)間序列能夠在遵循事物原有發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上衡量干預(yù)措施對(duì)事物的影響程度，是進(jìn)行衛(wèi)生政策實(shí)施效果評(píng)價(jià)的有效方法。

間斷時(shí)間序列 縣級(jí)公立醫(yī)院 醫(yī)藥價(jià)格改革 評(píng)價(jià)

為不斷完善我國(guó)的衛(wèi)生體制，滿足廣大人民群眾的健康需求，我國(guó)實(shí)施了以公立醫(yī)院為重點(diǎn)、縣級(jí)公立醫(yī)院為突破口的改革。2012年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見》，其中指出“取消藥品加成，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，“提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值［1］”。那么，經(jīng)過一段時(shí)間的改革，政策實(shí)施效果如何？我們嘗試運(yùn)用間斷時(shí)間序列對(duì)某縣級(jí)公立醫(yī)院以醫(yī)藥價(jià)格為主要內(nèi)容的改革進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

1.資料來源

該縣人民醫(yī)院于2011年12月1日率先啟動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格改革，我們從醫(yī)院信息系統(tǒng)得到2008年1月-2013年12月剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊類疾病和腦出血三個(gè)病種的病例記錄，包括住院編號(hào)、?。鲈喝掌?、藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用和自負(fù)費(fèi)用等信息，剖宮產(chǎn)術(shù)包括首次和二次剖宮產(chǎn)，膽囊類疾病包括充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腦出血包括外科腦出血和內(nèi)科腦出血。

2.資料整理

考慮到病例資料中存在重復(fù)記錄、異常數(shù)值和分解病例的現(xiàn)象，首先對(duì)病例進(jìn)行篩選，從5348條剖宮產(chǎn)術(shù)病例中刪除29條，剩余5319條有效記錄，從1130條膽囊類疾病中刪除1條，剩余1129條，505條腦出血病例全部納入分析。由于每個(gè)病人的住院天數(shù)和醫(yī)藥總費(fèi)用不同，除手術(shù)費(fèi)用外，我們計(jì)算日均費(fèi)用來進(jìn)行分析。

3.研究方法

（1）間斷時(shí)間序列的基本原理和類型

間斷時(shí)間序列是一種有效評(píng)價(jià)干預(yù)措施長(zhǎng)期影響的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究［2］，它在綜合考慮事物原有發(fā)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過干預(yù)措施實(shí)施前后事物狀態(tài)的比較，來發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施的實(shí)施效果。

間斷時(shí)間序列分為復(fù)雜型和簡(jiǎn)單型［3］，復(fù)雜型需要設(shè)置對(duì)照組，而簡(jiǎn)單型不需要設(shè)置，只是將實(shí)施干預(yù)后事物的特征與干預(yù)前進(jìn)行比較。該醫(yī)院所在省份的醫(yī)藥價(jià)格改革現(xiàn)已全面鋪開，無法找到對(duì)照組，故采用簡(jiǎn)單型的間斷時(shí)間序列。

（2）間斷時(shí)間序列模型

利用間斷時(shí)間序列可以建立下列模型：

其中，Y為因變量，是描述客觀事物的評(píng)價(jià)指標(biāo)；β0為常數(shù)項(xiàng)，是起始階段Y的水平；X1為時(shí)間序列，編碼為1，2，3……依次與觀測(cè)點(diǎn)對(duì)應(yīng)；X2表示觀測(cè)點(diǎn)所處的干預(yù)階段，干預(yù)前用代碼“0”表示，干預(yù)后用“1”表示；X3表示干預(yù)后的時(shí)間序列，干預(yù)前的觀測(cè)點(diǎn)用代碼“0”表示，干預(yù)后依次用“1，2，3……”表示；εt表示隨機(jī)誤差。β1為干預(yù)前事物的變化趨勢(shì)，即斜率，β2為干預(yù)時(shí)事物的變化水平，β3為干預(yù)后事物的變化趨勢(shì)與干預(yù)前的差值，β1+β3為改革后事物的變化趨勢(shì)。我們選擇多元線性回歸建立上述等式，并用自回歸積分滑動(dòng)平均模型ARIMA（p，d，q）模擬因變量Y的變化趨勢(shì)，其中p、q分別表示自相關(guān)和移動(dòng)平均階數(shù)，d為差分次數(shù)［4］。

（3）間斷時(shí)間序列的分析要求

在間斷時(shí)間序列分析前，要保證干預(yù)措施實(shí)施前后至少有12個(gè)觀測(cè)點(diǎn)［2］，以反映事物的發(fā)展趨勢(shì)和季節(jié)性影響。在進(jìn)行分析時(shí)，因變量Y要呈正態(tài)分布，否則，我們對(duì)Y取常數(shù)對(duì)數(shù)；其次，因變量Y不呈自相關(guān)，如果不能正確處理觀測(cè)值之間的自相關(guān)性，就會(huì)高估干預(yù)措施的影響。本次研究采用Durbin-Waston來檢驗(yàn)因變量的自相關(guān)性，當(dāng)其大于等于1.8且小于等于2.2時(shí)，因變量之間相互獨(dú)立［2］，否則，調(diào)節(jié)ARIMA（p，d，q）模型參數(shù)，將自相關(guān)階數(shù)設(shè)為1，得到最終的模型參數(shù)為 ARIMA（1，0，0）；最后，因變量 Y與自變量X1、X2、X3需能夠建立多元線性回歸方程，我們用ANOVA檢驗(yàn)所擬合的方程是否在整體上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。整個(gè)分析用SPSS19.0實(shí)現(xiàn)。

結(jié)果與分析

1.剖宮產(chǎn)術(shù)

通過分析，得到剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)費(fèi)用改革前后的變化情況，如表1所示。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)費(fèi)用改革前后變化趨勢(shì)的差異

剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)費(fèi)用的變化趨勢(shì)如圖1～5所示。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)日均藥品費(fèi)用變化趨勢(shì)（2008-2013年）

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)日均治療費(fèi)用變化趨勢(shì)（2008-2013年）

通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)這一病種的各項(xiàng)費(fèi)用中，改革前后變化趨勢(shì)呈顯著差異的是日均自負(fù)費(fèi)用（P＝0.005）和手術(shù)費(fèi)用（p＜0.01）。改革前日均自負(fù)費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，每月下降3.541元（β1＝-3.541，p＜0.01），改革后呈上升趨勢(shì)，每月增加1.738元（5.279-3.541＝1.738）；手術(shù)費(fèi)用改革前呈下降趨勢(shì)（β1＝-0.001，p＜0.01），改革后呈上升趨勢(shì)（β3＝0.002，p＜0.01）。

2.膽囊類疾病

通過分析，得到膽囊類疾病各項(xiàng)費(fèi)用改革前后的變化情況，如表2所示。

圖3 剖宮產(chǎn)術(shù)日均護(hù)理費(fèi)用變化趨勢(shì)（2008-2013年）

圖4 剖宮產(chǎn)術(shù)日均自負(fù)費(fèi)用變化趨勢(shì)（2008-2013年）

圖5 剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)費(fèi)用變化趨勢(shì)（2008-2013年）

表2 膽囊疾病各項(xiàng)費(fèi)用改革前后變化趨勢(shì)的差異

通過分析可以發(fā)現(xiàn)，膽囊類疾病各項(xiàng)費(fèi)用改革前后呈顯著差異的有日均藥品費(fèi)用（P＝0.019）、日均治療費(fèi)用（P＝0.001）、日均自負(fù)費(fèi)用（P＝0.002）和手術(shù)費(fèi)用（P＝0.002）。日均藥品費(fèi)用改革前呈下降趨勢(shì)，每月下降2.804元（β1＝-2.804，p＜0.01），改革后呈上升趨勢(shì)，每月上升0.892元（3.696-2.804＝0.892）；日均治療費(fèi)用在改革前呈上升趨勢(shì)，每月增加0.168元（β1＝0.168，P＝0.012），改革后呈下降趨勢(shì)，每月下降0.446元（0.168-0.614＝-0.446）；日均自負(fù)費(fèi)用改革前呈下降趨勢(shì)，每月下降6.035元（β1＝-6.035，p＜0.01），改革后呈上升趨勢(shì)，每月上升2.249元（8.284-6.035＝2.249）；手術(shù)費(fèi)用在改革前沒有顯著變化（P＝0.166），改革后手術(shù)費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。

3.腦出血

通過分析，得到腦出血各項(xiàng)費(fèi)用改革前后的變化情況，如表3所示。

表3 腦出血各項(xiàng)費(fèi)用改革前后變化趨勢(shì)的差異

通過分析可以發(fā)現(xiàn)，腦出血各項(xiàng)費(fèi)用改革前后變化趨勢(shì)呈顯著差異的是日均藥品費(fèi)用（P＝0.013）、日均治療費(fèi)用（P＝0.005）和日均護(hù)理費(fèi)用（P＝0.015）。日均藥品費(fèi)用在改革前呈下降趨勢(shì)，每月下降5.027元（β1＝-5.027，P＝0.035），改革后呈上升趨勢(shì)，每月上升11.541元（16.568-5.027＝11.541）；日均治療費(fèi)用在改革前沒有顯著變化（P＝0.313），改革后呈上升趨勢(shì)；日均護(hù)理費(fèi)用在改革前沒有顯著變化（P＝0.730），改革后呈上升趨勢(shì)，每月上升2.127元（2.025+0.102＝2.127）。

結(jié)論與建議

該縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊類疾病和腦出血三個(gè)病種每月的各項(xiàng)費(fèi)用在改革前后有顯著變化的是：剖宮產(chǎn)術(shù)的日均自負(fù)費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用，膽囊類疾病的日均藥品費(fèi)用、日均治療費(fèi)用、日均自負(fù)費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用，腦出血的日均藥品費(fèi)用、日均治療費(fèi)用和日均護(hù)理費(fèi)用，他們的變化趨勢(shì)如表4所示。

按照縣級(jí)公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)藥價(jià)格改革的方向是取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。采用間斷時(shí)

表4 三個(gè)病種各項(xiàng)費(fèi)用改革前后的變化趨勢(shì)

間序列對(duì)該醫(yī)院三個(gè)病種的費(fèi)用分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整基本沿著既定的方向進(jìn)行，逐步反映出醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但仍存在膽囊類疾病與腦出血的患者日均藥品費(fèi)用、剖宮產(chǎn)術(shù)和膽囊類疾病的患者日均自負(fù)費(fèi)用在改革后顯著上升的現(xiàn)象。間斷時(shí)間序列是評(píng)價(jià)政策實(shí)施效果的有效工具，它能夠通過改革前后的對(duì)比來發(fā)現(xiàn)政策的影響，為進(jìn)一步完善政策內(nèi)容指明方向。

［1］國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見.中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院公報(bào)，2012，18：5-9.

［2］Wagner AK，Soumerai SB，Zhang F，et al.Segmented regression analysis of interruptedtime series studies in medication use research.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeu-tics，2002，27（4）：299-309.

［3］Yu SC，Hao YT，Zhang J.Using interrupted time series design to analyze changes in hand，foot，and mouth disease incidence during the declining incidence periods of 2008-2010 in China.Biomedical and Environmental Sciences，2012，6：645-652.

［4］滕文杰.時(shí)間序列分析法在突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)輿情分析中的應(yīng)用研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，6：1071-1073.

［5］張文彤，鄺春偉.SPSS統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)教程.北京：高等教育出版社，2012：350-359.

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院（210023）

2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者：湯少梁，E-mail：tangshaoliang＠126.com

劉 壯）