結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用的DRGs病例組合研究*

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（830011）

韓曉梅 阿布都沙拉木·依米提 賈慧民 劉志云△

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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用的DRGs病例組合研究*

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（830011）

韓曉梅 阿布都沙拉木·依米提 賈慧民 劉志云△

目的 探討適合新疆地區(qū)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用的DRGs病例組合方案。方法 采用單因素方差分析和多元線性逐步回歸的方法對(duì)2011年1月至2014年12月主要診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有效病案2131份進(jìn)行病例分組，以主要影響因素為節(jié)點(diǎn)將病例分組，并計(jì)算各組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。結(jié)果 影響住院費(fèi)用的主要因素依次為性別、年齡、住院天數(shù)、伴隨疾病、有無手術(shù)及年份，標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)分別為0.04、0.20、0.26、0.18、0.59、0.22，P值均 ＜0.01，調(diào)整R2＝0.6837。病例組合后分為8個(gè)診斷相關(guān)組，各組間費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)＝264.6510，p＜0.01，計(jì)算出每個(gè)診斷相關(guān)組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用參考值可解釋68.37%的醫(yī)療消費(fèi)。結(jié)論 以有無手術(shù)作為節(jié)點(diǎn)對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用進(jìn)行分組具有可行性，DRGs研究有利于規(guī)范診療行為，保證醫(yī)院質(zhì)量與安全。

疾病診斷相關(guān)分組 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 住院費(fèi)用 影響因素

隨著醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，患者“看病難、看病貴”已經(jīng)成為社會(huì)的熱點(diǎn)問題［1］，亦是當(dāng)前醫(yī)療改革中最為突出的難題。如何合理利用衛(wèi)生資源、有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，是關(guān)系我國民生的重要問題［2］。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種按照醫(yī)療資源消耗分類的病例組合方案，是一種直接、合理、有效的醫(yī)療產(chǎn)出測量單位，被公認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的有效措施。我國大多數(shù)研究認(rèn)為用患者住院費(fèi)用來度量醫(yī)療資源的消耗是相對(duì)合理和可行的［3］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的疾病，部分患者病程中出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），臨床治療有一定難度，手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段［4］。本研究以2011-2014年新疆烏魯木齊市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院2131例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用為因變量，采用決策樹模型形成我院結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病例組合方案，并評(píng)價(jià)病例組合方案對(duì)我院結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用的解釋效果，為DRGs分組新疆本土化提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

收集2011年1月-2014年12月某三級(jí)甲等專科醫(yī)院主要出院診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的2131例患者住院信息，包括出院患者的姓名、性別、民族、年齡、入院情況、住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染、有無伴隨疾病、住院總費(fèi)用等。

2.資料整理

對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行整理核查，對(duì)有明顯錯(cuò)誤的資料進(jìn)行修正或剔除，確保資料的完整性與正確性。根據(jù)研究目的剔除治療結(jié)果為“其他”，住院天數(shù)小于等于1天或大于等于50天及關(guān)鍵指標(biāo)有缺失的病例，得到符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例2131例，占全部病例的99.30%。

3.病例組合方法

通過專家咨詢及查看文獻(xiàn)確定可能影響住院費(fèi)用的因素。用單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，篩選出影響住院費(fèi)用的重要因素；每產(chǎn)生一個(gè)分類節(jié)點(diǎn)，均采用方差分析來確認(rèn)各組費(fèi)用的差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和實(shí)際臨床意義合并，使組內(nèi)的費(fèi)用差異變異小，組間差異增大，計(jì)算各病例組合的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的篩選及整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。首先，篩選出可能影響住院費(fèi)用的因素。然后，采用逐步回歸法建立回歸方程，提取影響住院費(fèi)用的重要因素，最后采用決策樹中卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)法（CHAID）進(jìn)行分類組合。

結(jié) 果

1.一般資料

本研究共收集有效結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病案信息2131例，其中，男性399例，占18.70%，女性1732例，占81.30%；年齡在12～83歲之間，平均年齡（49.71±11.44）歲；漢族1572例，占73.80%，維吾爾族309例，占14.50%，回族61例，占2.90%，哈薩克族131例，占6.10%，其他民族58例，占2.70%；平均住院天數(shù)（9.62±4.67）天，住院天數(shù)中位數(shù)9天；平均住院費(fèi)用（11209.59±3596.19）元，住院費(fèi)用中位數(shù)11308.06元。

2.篩選影響住院費(fèi)用的重要因素

經(jīng)過單因素方差分析，以性別、年齡、民族、婚姻、有無伴隨疾病、醫(yī)院感染、住院天數(shù)、治療方式及年份指標(biāo)為自變量，以住院費(fèi)用為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，分析結(jié)果顯示：性別、年齡、住院天數(shù)、伴隨疾病、有無手術(shù)及年份變量進(jìn)入方程，方程的決定系數(shù)R2＝0.6837，說明6個(gè)因素可以解釋68.37%的費(fèi)用變異。由標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)可知，影響結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院費(fèi)用的因素按照影響程度從大到小依次為：有無手術(shù)、住院天數(shù)、年份、年齡、有無伴隨疾病及性別。對(duì)自變量進(jìn)行分類賦值，見表1。多元線性逐步回歸分析結(jié)果見表2。

表1 影響住院費(fèi)用的因素賦值情況

表2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3.病例組合分組

采用決策樹中卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)時(shí)，設(shè)置4個(gè)分類節(jié)點(diǎn)，分別為有無手術(shù)、年齡、住院天數(shù)及有無伴隨疾病，決策樹停止條件設(shè)置為最大層數(shù)3層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù) 300，子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)為 100。經(jīng)過CHAID決策樹分析，最終將患者分為8組，其中費(fèi)用最高的是手術(shù)、年齡大于等于60歲、住院天數(shù)7天以上的患者，費(fèi)用最低的是未行手術(shù)的患者，見表3。經(jīng)過分組后，我們對(duì)各組間的費(fèi)用進(jìn)行了方差分析，F(xiàn)＝264.65，p＜0.01，表明8個(gè)不同病例組合的費(fèi)用之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 病例組合后住院費(fèi)用情況

4.計(jì)算各病例組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

通過以上方法對(duì)病例進(jìn)行分組后，盡管各組內(nèi)的費(fèi)用變異已經(jīng)較小，但是，在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用過高或過低的情況，因此假設(shè)病例組合的標(biāo)準(zhǔn)要支付各病例中70%的患者，就是把費(fèi)用居中的70%樣本的算術(shù)均數(shù)作為病例組合分組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，見表4。表中的參考值上、下限是指費(fèi)用居中的70%的樣本費(fèi)用變化區(qū)間，如果某病例的費(fèi)用不在該區(qū)間內(nèi)，則認(rèn)為其為極端值［5-6］。

表4 病例組合后的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

討 論

DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，利用它可以方便地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理［3，7］。病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的患者各方面特征的歸類分組，這些特征包括患者病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等方面［8］?？偟膩碚f，研究和制定適合本地區(qū)的DRGs，對(duì)于有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究單因素方差分析結(jié)果顯示，民族、婚姻、醫(yī)院感染等變量均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院費(fèi)用的影響因素，但在多元線性逐步回歸分析中被剔除。由多元線性逐步回歸分析可知，調(diào)整決定系數(shù)R2＝0.6837，說明進(jìn)入方程的6個(gè)影響因素可解釋住院費(fèi)用變異的68.37%。住院天數(shù)、治療方式是影響住院費(fèi)用的主要影響因素，結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)的研究結(jié)果基本一致［9-10］。

由標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)可知，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者住院費(fèi)用的主要影響因素按影響程度由大到小依次為：有無手術(shù)、住院天數(shù)、年份、年齡、有無伴隨疾病及性別。通常情況下，住院費(fèi)用與住院天數(shù)兩者呈高度正相關(guān)，隨著住院天數(shù)的增加住院費(fèi)用也在不斷增加，住院天數(shù)與疾病的病情程度、治療方案也有著密切的聯(lián)系。

本研究以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者為研究對(duì)象，作為臨床上常見的疾病，手術(shù)是其治療的重要手段。本研究的節(jié)點(diǎn)是由影響住院費(fèi)用的主要因素決定的，研究結(jié)果顯示，篩選出的有無手術(shù)、年齡、住院天數(shù)及有無伴隨疾病這幾個(gè)因素與大多數(shù)研究基本一致［11］。年齡是在有無手術(shù)治療之后對(duì)住院費(fèi)用影響最大的因素，40～50歲是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病高發(fā)年齡。病例組合主要的體現(xiàn)形式是標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的制定，可以作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的參考值，超標(biāo)費(fèi)用閾值作為異常費(fèi)用界值，提示醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)此費(fèi)用應(yīng)做進(jìn)一步的審核。

由于我國各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡、人口結(jié)構(gòu)不同等原因，會(huì)造成同一種疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用在不同區(qū)域之間的差異很大。新疆的醫(yī)療費(fèi)用存在著快速增長的問題。因此，制定符合我們新疆地區(qū)實(shí)際情況的DRGs非常有實(shí)際意義。DRGs研究控制成本是一種較新的質(zhì)量效益管理模式，它有利于節(jié)約醫(yī)療資源，規(guī)范和引導(dǎo)診療行為，保證醫(yī)院質(zhì)量與安全，同時(shí)對(duì)控制高額住院費(fèi)用具有積極意義［12］。

［1］沈大燕，方孝梅，明星辰，等.841例支氣管肺炎兒童住院費(fèi)用的影響因素及通徑分析.中國病案，2011，12（11）：42-44.

［2］肖靜，高月霞，陸青云，等.6168例肝癌患者住院費(fèi)用的影響因素的通徑分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（1）：73-75.

［3］陳梅，劉忠，陳國英，等.基于DRGs的呼吸系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用分析.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）：97-100.

［4］肖金橋.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療.臨床醫(yī)學(xué)，2011，34：41-43.

［5］趙婷，再依奴爾·阿不都外力，阿布都沙拉木·依米提，等.DRGs組合方式制定甲狀腺惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的研究.中國病案，2013，29（12）：905-907.

［6］趙婷，韓芳，阿布都沙拉木·依米提，等.乳腺癌患者住院費(fèi)用的診斷相關(guān)分組研究.中國病案，2013，14（11）：56-58.

［7］閆宇翔，謝知，羅艷俠，等.北京地區(qū)腦卒中患者DRGs分組研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（4）：347-349.

［8］周紅.病例組合住院費(fèi)用影響因素回歸樹分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（12）：207-208.

［9］肖靜，楊梅，魏珊，等.南通市2020例乳腺癌患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析.中國婦幼保健，2012，27（11）：1617-1620.

［10］周偉，蒼柏.控制乳腺癌住院費(fèi)用的探討.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25（4）：67-68.

［11］楊曉蓉，吳明.循環(huán)系統(tǒng)病例 DRGs組合研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27（2）：163-168.

［12］彭丹丹，劉帆，王彬.DRGs付費(fèi)的可行性研究.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，34（7）：53.

新疆醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（2014XYDSK48）

△通信作者：劉志云，E-mail：33685646＠qq.com

鄧 妍）