前列腺癌根治術后Gleason評分升級與術前多參數(shù)MRI PI-RADS評分的關系

瞿根義，許 寧，陳少豪，林婷婷，李曉東，薛學義，魏 勇，鄭清水，黃金杯，蔡 海

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350005)

前列腺癌根治術后Gleason評分升級與術前多參數(shù)MRI PI-RADS評分的關系

瞿根義，許 寧，陳少豪，林婷婷，李曉東，薛學義*，魏 勇，鄭清水，黃金杯，蔡 海

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 福州 350005)

目的 探討前列腺癌根治術后Gleason評分升級與術前多參數(shù)MRI(mpMRI)前列腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)評分的關系。方法 回顧性分析198例前列腺癌根治術后患者的資料。根據(jù)PI-RADS評分分為低分(1～2分)，中分(3分)，高分(≥4分)3組。通過單因素和多因素Logistic回歸分析探討PI-RADS評分與Gleason評分的關系。結果 單因素分析顯示，前列腺特異性抗原密度、前列腺體積、術前穿刺病理Gleason評分、精囊侵犯、穿刺陽性針數(shù)、PI-RADS評分是術后Gleason評分升級的影響因子(P均<0.05)。多因素分析顯示，前列腺體積(P<0.01)與術前PI-RADS評分(P<0.01)是前列腺癌根治術后Gleason評分升級的獨立預測因素。術前PI-RADS評分低分組及中分組術前與術后Gleason評分差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而高分組術后Gleason評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 術前Gleason評分較低(≤6分)而PI-RADS評分較高(≥4分)的小體積前列腺癌患者，術后Gleason評分升級的可能大。

前列腺腫瘤；磁共振成像；PI-RADS評分；Gleason評分

前列腺穿刺活檢Gleason分級系統(tǒng)是診斷前列腺癌的常用標準，對前列腺癌患者治療方案的選擇具有重要意義[1-3]。但由于穿刺活檢提供的組織有限，臨床經(jīng)常出現(xiàn)活檢標本Gleason評分低于手術大體標本Gleason評分的現(xiàn)象，導致術前低估前列腺癌的危險程度，使患者無法得到充分的治療[4-5]?；诙鄥?shù)MRI(multiparametric MRI，mpMRI)，歐洲泌尿生殖放射學會(European Society of Urogenital Radiation， ESUR)提出前列腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system， PI-RADS)[6]，對前列腺影像表現(xiàn)進行了分級和評分，為前列腺癌的診斷提供一種半定量的量化標準。本研究回顧性分析198例前列腺癌根治術后患者的資料，探討PI-RADS評分與前列腺癌術前、術后Gleason評分變化的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月—2015年12月198例因前列腺癌接受根治性手術治療的患者資料，年齡52～80歲，中位年齡66歲。納入標準：①術前超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(12針穿刺法)診斷為前列腺癌；②術前實驗室檢查完善，主要包括凝血功能、血清總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen， tPSA)、前列腺特異性抗原密度(prostate specific antigen density， PSAD)等；③術前接受mpMRI掃描；④術前骨掃描及CT、MR檢查均無轉移征象；⑤術后病理證實為前列腺癌。排除標準：①術前曾接受過前列腺手術、放射治療、內分泌治療，服用5-α還原酶抑制劑；②存在手術禁忌證；③術前、術后臨床及影像學檢查資料不完整。198例患者中，TNM分期為T1c期40例，T2a期29例，T2b期22例，T2c期57例，T3a期50例。

1.2儀器與方法

1.2.1mpMRI 采用Siemens Magnton 3.0T超導型MR儀，8通道體部線圈。囑患者取仰臥位，頭先進。以脂肪抑制快速自旋回波T2WI行軸位和矢狀位平掃，TR 4 000 ms，TE 101 ms，層厚3 mm，層間距0.6 m，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，矩陣310×320，NEX 2。DWI采用單次激發(fā)EPI序列，TR 5 600 ms，TE 93 ms，層厚3.6 mm，層間距0，F(xiàn)OV 19 cm×26 cm，矩陣102×160，NEX 4,b值取50、800 mm2/s。注射釓貝葡胺15 ml后，以生理鹽水10 ml沖管，行動態(tài)增強(dynamic contrast enhancement，DCE)掃描,采用軸位容積內插屏氣檢查(volumetric interpolated breath hold examination， VIBE)序列，TR 5.1 ms，TE 1.7 ms，層厚3.6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，采集層數(shù)20層，單期掃描時間8～9 s，連續(xù)掃描25期，共掃描3 min 53 s。

觀察并測量前列腺體積。由2名有經(jīng)驗的影像醫(yī)師在不知病理結果的情況下進行PI-RADS評分，評分標準參考2015年第二版PI-RADS標準[7]，有分歧時協(xié)商達成一致。根據(jù)PI-RADS評分分為低分(1～2分)，中分(3分)，高分(≥4分)3組。見圖1。

1.2.2病理評價 對所有患者均于術前行穿刺活檢，并于術后對切除的腫瘤組織進行病理檢查。分別記錄穿刺至手術間隔時間、穿刺陽性針數(shù)、切緣陽性、淋巴結轉移、精囊侵犯等指標。并由2名資深病理醫(yī)師對術前及術后獲得的病理標本，參考2005年國際泌尿病理學會(ISUP)修訂的Gleason分級評分標準[8]進行評估，有分歧時協(xié)商達成一致。前列腺癌根治術后Gleason評分升級包括兩種情況：①術后病理Gleason評分總分>術前穿刺病理評分總分；②術前與術后Gleason評分總分不變，但術后主要分級評分升級，如“3+4”分變?yōu)椤?+3”分。反之，則為術后Gleason評分降級。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用成組t檢驗或配對t檢驗，不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis法。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用Logistic回歸分析根治術后Gleason評分升級的影響因素。不同醫(yī)師間PI-RADS評分、Gleason評分的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0．80表示一致性非常好； 0．60～0．79表示一致性較好；0．40～0．59表示一致性一般。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

198例患者中，術前PI-RADS評分為1～2分27例(低分組)，3分61例(中分組)，≥4分110例(高分組)；前列腺癌根治術后Gleason評分升級66例(66/198，33.33%)，降級18例(18/198，9.09%)，術前與術后Gleason評分相等114例(114/198，57.58%)。2名影像醫(yī)師對PI-RADS評分的一致性及2名病理醫(yī)師評價術前與術后Gleason評分變化的一致性均較好(Kappa=0.79、0.75，P均<0.05)。

單因素分析顯示，PSAD、前列腺體積、術前穿刺病理Gleason評分、精囊侵犯、穿刺陽性針數(shù)、PI-RADS評分是術后Gleason評分升級的影響因子(P均<0.05，表1)；進一步行多因素回歸分析顯示，僅前列腺體積(P<0.01)、PI-RADS評分(P<0.01)是術后Gleason評分升級的獨立影響因子(表2)。

表1 患者一般情況資料情況及單因素分析結果

項目術前與術后Gleason評分變化升級(n=66)相等(n=114)降級(n=18)P值年齡[歲，中位數(shù)(范圍)]64(53～77) 68(52～80) 66(53～77) 0．23PSA[ng/ml，中位數(shù)(范圍)]16．81(4．15～112．75)13．57(4．23～134．87)14．66(4．11～112．32)0．32PSAD[中位數(shù)(范圍)]0．89(0．08～4．51) 0．35(0．03～4．15) 0．36(0．10～2．49) <0．05前列腺體積[ml，中位數(shù)(范圍)]24．63(15．25～92．13) 42．82(12．31～122．13)44．48(13．15～69．65)<0．05臨床分期(例)0．08 T1c10264 T2a6185 T2b7114 T2c19344 T3a24251術前穿刺Gleason評分(例)<0．05 <738383 ≥7287615切緣(例)0．78 陽性16263 陰性508815精囊侵犯(例)<0．05 有17133 無4910115淋巴轉移(例)0．81 是7143 否5910015穿刺陽性針數(shù)[針，中位數(shù)(范圍)]8(1～12) 5(1～12) 4(1～8) <0．05穿刺至手術時間[天，中位數(shù)(范圍)]37(12～67) 31(7～110) 21(5～67) 0．13PI?RADS評分(例)<0．05 1021 21212 37477 425286 533162

圖1 患者男，62歲，前列腺癌，PI-RADS評分為5分，術前穿刺病理Gleason評分為7分(3+4)，術后病理Gleason評分升級，為8分(4+4) A.MR T2WI示左側移行帶高信號結節(jié)(箭)； B.DWI(b=800 mm2/s)示左側移行帶結節(jié)呈高信號(箭)； C.ADC圖示DWI高信號區(qū)呈明顯低信號改變(箭)

PI-RADS評分中分組術后Gleason評分升級的風險是低分組的4.84倍(P=0.19)，PI-RADS評分高分組術后Gleason評分升級的風險是低分組的26.93倍(P=0.02)。

PI-RADS低分組及中分組中，患者術前與術后Gleason評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表3)；PI-RADS評分高分組中，患者術后Gleason評分高于術前(P<0.01，表3)。

表2 影響術后Gleason評分升級的Logistic多因素分析結果

變量P值OR值95%CIPSAD0．102．500．84，7．47前列腺體積<0．010．850．81，0．89穿刺評分(<7；≥7)0．270．500．14，1．73精囊侵犯0．352．070．44，9．69穿刺陽性針數(shù)0．081．390．97，2．01PI?RADS評分<0．013．521．46，8．50

表3 PI-RADS評分各組術前與術后Gleason評分比較(分)

組別術前Gleason評分術后Gleason評分P值低分組(1～2分)7．00±1．396．96±1．480．57中分組(3分)6．79±1．286．87±1．280．20高分組(≥4分)6．59±1．187．10±1．29<0．01

3 討論

穿刺活檢病理Gleason評分是臨床決策的重要依據(jù)。對低風險前列腺癌患者，推薦采用主動監(jiān)測，而Gleason評分≤6分是選擇主動監(jiān)測的必要條件[9]。有研究[4]報道，接受前列腺癌根治性手術治療的患者術后Gleason評分升級的發(fā)生率高達36.30%[4]。因此，確定前列腺癌患者Gleason評分是否存在升級高風險十分重要。

關于Gleason評分升級的潛在預測因素主要包括術前PSA、PSAD、前列腺體積、穿刺陽性針數(shù)等。近年來，mpMRI已廣泛應用于前列腺癌的診斷[10]。mpMRI有助于對臨床實施主動監(jiān)測的前列腺癌患者減少不必要的穿刺活檢[11]。不同的MR掃描具有各自的優(yōu)勢。T2WI對前列腺及周圍組織具有較高的空間分辨率，可提供詳細的解剖信息，對前列腺癌的診斷敏感度為50%～73%；DWI診斷前列腺癌的敏感度優(yōu)于T2WI，可達73%～84%，但DWI空間分辨率較低，不利于進行腫瘤分期[12]。DCE-MRI對診斷前列腺癌具有較高的敏感度及準確率，且可用于病變的定性診斷[13-14]，但也有研究[15]認為其檢測效果欠佳。PI-RADS評分系統(tǒng)綜合了T2WI、DWI、DCE-MRI等不同掃描信息，根據(jù)其影像學表現(xiàn)，進行量化分級[7]，1～2分為良性或正常，3分為無法確定，4分為可疑惡性，5分為惡性。PI-RADS評分系統(tǒng)為前列腺癌的診斷提供了一種半定量的量化標準。Abdi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PI-RADS評分為前列腺癌術后Gleason評分升級的獨立預測因素。本研究中，多因素分析結果顯示前列腺體積(P<0.01)、PI-RADS評分(P<0.01)為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的獨立預測因素。Kuru等[17]研究報道，對臨床低危型前列腺癌患者行mpMRI掃描，并進行PI-RADS評分有助于預測其Gleason評分改變，認為PI-RADS評分5分的患者術后Gleason評分升級可能性大。本研究結果也顯示，PI-RADS評分高分組患者術后Gleason評分高于術前(P<0.05)。Abdi等[16]對133例接受前列腺癌根治術的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)PI-RADS評分≥4分可作為接受主動監(jiān)測患者終止治療的獨立預測因素。

對Gleason評分≤6分的低危型前列腺癌患者，在臨床選擇治療方案時應充分考慮Gleason評分升級的可能，為患者提供恰當、充分的臨床治療，尤其對Gleason評分≤6分、PI-RADS評分為4～5分的小體積前列腺癌患者，術后Gleason評分升級可能大。而臨床往往根據(jù)患者術前穿刺活檢病理Gleason評分制定治療策略，易造成中危及高危前列腺癌者無法得到充足治療。對存在Gleason評分升級高危因素的低危前列腺癌患者，在選擇治療方案時應充分考慮術后Gleason評分升級的可能，尤其是對選擇主動監(jiān)測的患者，必要時需進行重復穿刺活檢。

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Relationship between properative MRI PI-RADS score and Gleason score upgrading after radical prostatectomy

QUGenyi,XUNing,CHENShaohao,LINTingting,LIXiaodong,XUEXueyi*,WEIYong,ZHENGQingshui,HUANGJinbei,CAIHai

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005，China)

Objective To investigate the relationship between Gleason score upgrading after radical prostatectomy and preoperative prostate imaging reporting and data system (PI-RADS ) score of multi-parameter MRI (mpMRI). Methods Data of 198 patients treated by radical prostatectomy were retrospectively analyzed. According to PI-RADS score, the patients were divided into 3 groups: Low score group (1-2 points), moderate score group (3 points) and high score group (≥4 points). Univariate and multivariateLogisticregression analyses were done to investigate the relationship between PI-RADS score and Gleason score. Results Univariate analysis showed that prostate-specific antigen density, prostate volume, preoperative biopsy Gleason score, seminal vesicle invasion, number of positive biopsy needle and PI-RADS score were the influencing factors of postoperative Gleason score upgrading (allP<0.05). Multivariate analysis indicated that prostate volume (P<0.01) and preoperative PI-RADS score (P<0.01) were independent predictors of Gleason score upgrading after radical prostatectomy. There was no significant difference between preoperative and postoperative Gleason scores in the low and middle PI-RADS score groups (P>0.05). The postoperative Gleason score was significantly higher than preoperative Gleason score in high PI-RADS score group (P<0.05). Conclusion Lower biopsy Gleason score (≤6 points), higher PI-RADS score (≥4 points), smaller prostate volumes are predictors of Gleason score upgrading after radical prostatectomy.

Prostatic neoplasms； Magnetic resonance imaging； PI-RADS score； Gleason score

福建省科技計劃重點項目(2014Y0018)、福建省衛(wèi)計委醫(yī)學創(chuàng)新科研項目(2015-CX-24)。

瞿根義(1989—)，男，湖南衡山人，在讀碩士。研究方向：泌尿系腫瘤。E-mail: qugenyi@126.com

薛學義，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，350005。E-mail: drxun@163.com

2016-05-30

2016-08-12

R737.25; R445.2

A

1672-8475(2016)12-0737-05

10.13929/j.1672-8475.2016.12.007