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    后外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路治療旋轉(zhuǎn)加垂直暴力引起的三踝骨折46例

    2016-12-26 17:34:48李克鋒李律宇楊景帆陳健琨
    云南中醫(yī)中藥雜志 2016年11期
    關(guān)鍵詞:旋轉(zhuǎn)

    李克鋒++李律宇++楊景帆++陳健琨

    摘要:目的探討旋轉(zhuǎn)+垂直暴力引起的三踝骨折的手術(shù)入路選擇;方法通過對46例旋轉(zhuǎn)+垂直暴力引起的三踝骨折采取俯臥位下后外側(cè)+后內(nèi)側(cè)的手術(shù)入路,分析此種手術(shù)入路的治療效果;結(jié)果根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定,優(yōu)良率957%;結(jié)論對旋轉(zhuǎn)+垂直暴力引起的三踝骨折的手術(shù)治療,俯臥位下后外側(cè)+后內(nèi)側(cè)的手術(shù)入路可以提供良好的視野,為解剖復(fù)位后踝骨折奠定良好的基礎(chǔ)。

    關(guān)鍵詞:后外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路;旋轉(zhuǎn)+垂直暴力;三踝骨折

    中圖分類號:R27412文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B文章編號:1007-2349(2016)11-0033-02

    踝關(guān)節(jié)骨折常用的分型有AO分型、Weber-dennis分型及Lauge-Hansen分型,但筆者在臨床工作中,常會遇到這樣一種三踝骨折,均不屬于以上分型中的骨折類型。在此型損傷中,后踝骨折塊分為后外側(cè)骨折塊及后內(nèi)側(cè)骨折塊,應(yīng)用常規(guī)的仰臥位內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路,對后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折塊常不能同時取得良好的顯露,給骨折復(fù)位帶來了極大的困難,術(shù)后常遺留后踝骨折復(fù)位不良,繼發(fā)踝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

    筆者自2012年10月—2016年5月,對46例由旋轉(zhuǎn)+垂直暴力引起的三踝骨折采用后外側(cè)+后內(nèi)側(cè)的手術(shù)入路,取得了良好的復(fù)位效果及康復(fù)結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1臨床資料

    11一般資料本組46例,男29例,女17例,年齡23~53歲,平均354歲;就診時間3 h~7 d,平均26 h。此組病例中后踝骨折均存在后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折塊,均采取手術(shù)結(jié)合中醫(yī)3期辨證治療。

    12術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、脛腓骨全段正側(cè)位及踝關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建,明確后踝骨折塊、下脛腓聯(lián)合的對合情況,進(jìn)行手術(shù)入路選擇。

    13手術(shù)入路及方式麻醉選擇全麻或硬膜外麻醉。手術(shù)體位選擇俯臥位,取外踝后側(cè)入路,暴露外踝骨折進(jìn)行復(fù)位固定。自腓骨肌及足拇長屈肌腱間進(jìn)入,暴露后踝的外后側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定,內(nèi)固定選擇空心釘,術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。取后內(nèi)側(cè)入路,切開脛后肌腱鞘,暴露后踝的內(nèi)后側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定,內(nèi)固定選擇鋼板螺釘或空心釘,術(shù)中注意保護(hù)脛后動靜脈及脛神經(jīng)。

    14手術(shù)評估術(shù)畢在手術(shù)室立即透視踝穴位片及正側(cè)位片,來評估骨折的對位對線、關(guān)節(jié)面的平整度及內(nèi)固定情況。具體表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)正位片及踝穴位片:(1)踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外及水平面間隙平行,間距相等;(2)踝關(guān)節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整;(3)下脛腓重疊影在踝關(guān)節(jié)正位片≥6 mm,下脛腓間隙≤4 mm;(4)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定位置良好。踝關(guān)節(jié)側(cè)位片:(1)踝關(guān)節(jié)前后間隙等寬;(2)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定位置良好;(3)腓骨位于脛骨影像的后1/3。術(shù)后后踝骨折復(fù)位良好的CT掃描表現(xiàn):冠狀面、矢狀面及橫斷面均見后踝骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整[1]。

    15固定方法根據(jù)個體化,術(shù)前測量健側(cè)踝關(guān)節(jié)的最大背伸角度,患肢術(shù)后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2~3周(每周更換1次石膏),每次換藥時被動背伸及跖屈踝關(guān)節(jié),2~3周后拆除石膏,行踝關(guān)節(jié)主被動背伸及跖屈功能鍛煉。若存在下脛腓聯(lián)合螺釘者,術(shù)后約10周左右取出螺釘后,再行負(fù)重鍛煉。[2]

    16中醫(yī)治療術(shù)后根據(jù)中醫(yī)3期辨證的治療原則對骨折進(jìn)行辨證施治。早期為術(shù)后2周以內(nèi),中期為2~4周,后期為4周以上,早期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑(澤蘭合劑:滇藥制字(Z)20082298A號)活血化瘀,消腫止痛;中期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑(益氣續(xù)骨合劑:滇藥制字(Z)20082314A號)及骨科外洗方補(bǔ)益氣血,續(xù)骨療筋;后期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑中藥封包補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨。

    2結(jié)果

    本組病例46例,其中1例合并腓腸神經(jīng)損傷,遺留足背外側(cè)麻木;術(shù)后隨訪6~44個月,平均214個月,根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定,優(yōu)良率957%。

    3討論

    三踝骨折為骨科的常見損傷,而在其中的一種特殊類型中,后踝骨折包括外后側(cè)骨塊及內(nèi)后側(cè)骨塊,筆者認(rèn)為外后側(cè)骨塊為旋轉(zhuǎn)暴力下脛腓后韌帶牽拉所致,內(nèi)后側(cè)骨塊為垂直暴力所致,因此,筆者認(rèn)為,此型骨折為旋轉(zhuǎn)+垂直暴力所致。后踝是穩(wěn)定脛距關(guān)節(jié)的重要部分,后踝骨折累及關(guān)節(jié)面的25%或移位>2 mm時,脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降[3],易發(fā)生距骨向后半脫位。后踝骨折塊≥脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%時,將改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力,增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[4]。目前,后踝骨折的手術(shù)指征、手術(shù)方式和入路選擇目前仍存在爭議[5]。后踝骨折包括外后側(cè)骨塊及內(nèi)后側(cè)骨折。

    31手術(shù)入路的選擇此類損傷常由旋轉(zhuǎn)+垂直暴力所致,對踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)破壞較大,后踝骨折包括外后側(cè)骨塊及內(nèi)后側(cè)骨塊,在手術(shù)治療中,對外踝及內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位,這是大家比較重視及容易做到的。但同時對后踝骨折的外后側(cè)骨塊及內(nèi)后側(cè)骨塊也取得解剖復(fù)位,卻存在一定的難度。如果采用常規(guī)的仰臥位,對外踝骨折、內(nèi)踝骨折及后踝骨折中的內(nèi)后側(cè)骨塊的暴露應(yīng)該都不是問題,但要對后踝骨折中的外后側(cè)骨塊取得良好的暴露卻會比較困難。而如果采取健側(cè)臥位,那么對外踝骨折及后踝骨折的外后側(cè)骨塊可以取得良好的暴露,但對內(nèi)踝骨折及后踝骨折的內(nèi)后側(cè)骨折暴露卻比較困難。此組病例采用了俯臥位,手術(shù)切口包括后外側(cè)及后內(nèi)側(cè),后外側(cè)切口位于緊貼后踝的后緣的弧形切口,此切口可以良好的暴露外踝骨折,進(jìn)行復(fù)位鋼板螺釘固定;在此切口內(nèi)向后游離皮瓣,術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng),自腓骨肌及足拇長屈肌間隙進(jìn)入,暴露后踝骨折的外后側(cè)骨折,常為下脛腓后韌帶的止點(diǎn),暴露此骨折后先不忙復(fù)位固定。腓骨肌由腓總神經(jīng)支配,拇長屈肌由脛神經(jīng)支配,在神經(jīng)界面之間牽開顯露,對肌肉肌腱的功能影響小[6]。于內(nèi)踝后緣行后內(nèi)側(cè)弧形切口,暴露內(nèi)踝骨折復(fù)位空心釘固定;切開脛后肌腱鞘,向后牽開脛后肌腱、趾長屈肌腱、足拇長屈肌腱、脛后動靜脈及脛神經(jīng),可以良好的暴露后踝骨折的內(nèi)后側(cè)骨塊。在內(nèi)后側(cè)骨塊及外后側(cè)骨塊間常會存在第三骨塊,要引起重視,筆者的經(jīng)驗(yàn)是清理折端后,先復(fù)位第三骨塊塊后,再同時“協(xié)調(diào)”復(fù)位內(nèi)后側(cè)骨塊及外后側(cè)骨塊,這樣容易達(dá)到良好的復(fù)位。

    32后踝骨折內(nèi)固定的選擇后踝骨折的后外側(cè)骨塊為下脛腓后韌帶的止點(diǎn),為旋轉(zhuǎn)暴力所致,固定的目的為抵抗旋轉(zhuǎn)暴力,內(nèi)固定選擇2~3枚空心釘。后踝骨折的后內(nèi)側(cè)骨塊為垂直暴力所致,常與內(nèi)踝骨折連接為一體,固定的目的為抵抗垂直暴力,內(nèi)固定選擇最好為鋼板螺釘,當(dāng)然,2~3枚空心釘固定也可選擇,只是固定效果相對較弱。

    正側(cè)位片(術(shù)前)

    正側(cè)位片(術(shù)后)

    綜上所述,對于旋轉(zhuǎn)+垂直暴力導(dǎo)致的特殊類型的三踝骨折,俯臥位可以提供良好的手術(shù)體位;后外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路可以良好的暴露骨折,恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位,減少骨折并發(fā)癥,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。

    參考文獻(xiàn):

    [1]李克鋒,郭英,吳繼昆CT掃描在下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)治療中的應(yīng)用價值中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(10):10

    [2]李克鋒,吳繼昆,郭英背伸位石膏固定對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后背伸功能恢復(fù)的初步探討云南中醫(yī)中藥雜志雜志,2013,09

    [3]陳兵,沈惠良踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的治療分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(2):114-117

    [4]俞光榮,樊健,周家鈴,等后外側(cè)入路在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(11):1020-1023

    [5]趙宏謀,俞光榮后踝骨折的治療現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(5):477-480

    [6]萬建杉,劉濤,劉克廷,等踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路及復(fù)位固定順序的研究中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(2):2

    (收稿日期:2016-08-15)

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