高眼壓下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角成形術(shù)治療晶體源性青光眼

任敏榮，楊 軍

(宜春市人民醫(yī)院眼科，江西 宜春 336000)

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高眼壓下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角成形術(shù)治療晶體源性青光眼

任敏榮，楊 軍

(宜春市人民醫(yī)院眼科，江西 宜春 336000)

目的 探討晶體源性青光眼在高眼壓狀態(tài)下行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)+房角成形術(shù)治療的臨床療效。方法 將66例晶體源性青光眼患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組，每組33例。聯(lián)合手術(shù)組在高眼壓下行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)+房角成形術(shù)治療；傳統(tǒng)手術(shù)組在高眼壓下行小梁切除術(shù)治療。2組患者均隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，觀(guān)察術(shù)后眼壓、中央前房深度及前房角、視力變化。結(jié)果 聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月眼壓控制低于傳統(tǒng)手術(shù)組，前房角、前房深度、視力等改善情況均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(均P<0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月眼壓控制比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離或惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 高眼壓下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角成形術(shù)治療晶體源性青光眼安全有效。

高眼壓； 白內(nèi)障超聲乳化； 人工晶體植入術(shù)； 房角成形術(shù)； 晶體源性青光眼

青光眼是眼科一種常見(jiàn)的致盲性眼病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分特殊情況的青光眼，如白內(nèi)障繼發(fā)青光眼，藥物難以控制眼壓，行一般手術(shù)效果不佳。為了探討高眼壓下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角成形術(shù)治療晶體源性青光眼的臨床療效，筆者對(duì)2011年7月至2014年6月，在宜春市人民醫(yī)院分別行此項(xiàng)聯(lián)合手術(shù)及傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的66例(66眼)晶體源性青光眼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)2種手術(shù)術(shù)后患者視力、眼壓、中央前房深度、房角及并發(fā)癥的發(fā)生情況等進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院住院治療的晶體源性青光眼患者66例(66眼)，男28例(28眼)，女38例(38眼)，年齡51～80歲，平均(66.±2.0)歲。所有患者均經(jīng)過(guò)3～5 d局部及全身降眼壓治療，眼壓仍>6.13 kPa。眼壓：6.13～10.00(7.38±2.42)kPa；視力：光感-0.05；中央前房深度：0.21±0.05 kPa。晶體不同程度的混濁，晶體核Ⅱ—Ⅳ級(jí)，術(shù)前房角因角膜水腫未查。將66例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組，每組33例。2組性別、年齡、眼壓及視力等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前使用降眼壓藥物控制眼壓，術(shù)前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇液250 mL；使用美多麗散瞳，0.4%奧布卡因眼水點(diǎn)入結(jié)膜囊表面麻醉。

聯(lián)合手術(shù)組：2%利多卡因注射液3 mL球后麻醉并充分按摩眼球，在上方鞏膜隧道切口，15°刀在2：00角膜緣附近透明角膜區(qū)行前房穿刺，緩慢降眼壓。前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離,原位超聲乳化晶體核，I/A吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體。取卡米可林縮瞳，在虹膜根部360°范圍內(nèi)注入黏彈劑，盡量推入前房角深處，將超乳鉤朝下、朝內(nèi)牽拉根部虹膜，用黏彈劑的鈍性壓力和超乳鉤對(duì)根部虹膜的牽拉，使得周邊虹膜與小梁組織的粘連得以有效地分離。將前房?jī)?nèi)黏彈劑吸除干凈，加深前房、水密切口。術(shù)畢涂紅霉素眼膏單眼包扎。

傳統(tǒng)手術(shù)組：取2%利多卡因3 mL分別行術(shù)眼球旁、上方結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，做一以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣。做顳上鞏膜瓣，瓣下基底部切除1 mm×3 mm小梁組織，并在此處行虹膜周邊切除，沖洗色素，恢復(fù)虹膜，用10-0尼龍線(xiàn)縫合鞏膜瓣2針，側(cè)切口注入平衡液形成前房.檢查滲漏適中，7-0可吸收線(xiàn)縫合球結(jié)膜，術(shù)畢涂紅霉素眼膏單眼包扎。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

2組術(shù)后均常規(guī)給予妥布霉素地塞米松眼藥水點(diǎn)眼，每天4次，第2周減量為每天3次，依此每周減量1次，持續(xù)1個(gè)月；個(gè)別術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng)較重者給予靜脈注射地塞米松10 mg。所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，觀(guān)察眼壓、前房角、前房深度及視力等變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

1)眼壓：聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月眼壓均<2.8 kPa。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月4例患者眼壓>2.8 kPa，出現(xiàn)濾泡包裹。2組術(shù)后6個(gè)月眼壓控制比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2)中央前房深度(A超測(cè)量)：術(shù)后1年聯(lián)合手術(shù)組為(0.40±0.03)kPa，傳統(tǒng)手術(shù)組為(0.21±0.05)kPa，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3)房角：聯(lián)合手術(shù)組房角全開(kāi)放30例，房角粘連閉合<90° 3例；傳統(tǒng)手術(shù)組房角全開(kāi)放2例，房角粘連閉合<90°11例，房角粘連閉合>90°20例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4)視力：聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月視力較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯改善。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后視力分布

組別n手術(shù)時(shí)間≤0．050．06～0．10．2～0．30．4～0．6>0．6聯(lián)合手術(shù)組33術(shù)前330000術(shù)后6個(gè)月02322?6?傳統(tǒng)手術(shù)組33術(shù)前330000術(shù)后6個(gè)月0201120

*P<0.05與傳統(tǒng)手術(shù)組比較。

2.2 并發(fā)癥

聯(lián)合手術(shù)組2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)前房纖維素性滲出，給予妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，q1h，地塞米松10 mg 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，qd，3 d 后滲出吸收；2例術(shù)后早期出現(xiàn)角膜水腫，予以5%氯化鈉眼水加入20%甘露醇液250 mL中靜脈滴注，3 d后癥狀緩解。

傳統(tǒng)手術(shù)組8例患者出現(xiàn)前房反應(yīng)重，給予妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼 q1h，地塞米松10 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，qd，7 d后癥狀好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后出現(xiàn)淺前房，予以加壓包扎術(shù)眼，20%甘露醇液 250 mL靜脈滴注，qd，3 d 后恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)前房積血，予以止血藥，靜臥休息，4 d 后積血全部吸收；2例出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，予以地塞米松10 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，qd，靜臥休息等處理后恢復(fù)。2組術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離或惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

青光眼是眼科常見(jiàn)的不可逆性致盲眼病，可致眼痛、頭痛，嚴(yán)重者可失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。急性閉角型青光眼約占原發(fā)性青光眼的80%以上，而白內(nèi)障通常是青光眼急性發(fā)作的誘因[1-2]。高眼壓是青光眼視功能損害的直接危險(xiǎn)因素，特別是眼壓>5.33 kPa 者，視神經(jīng)損害、視網(wǎng)膜靜脈栓塞的概率也遞增[3]，在這種情況下如不及時(shí)處理，不僅眼壓不能得到有效地控制，而且有可能導(dǎo)致視功能?chē)?yán)重?fù)p害，甚至喪失[4],以避免視神經(jīng)不可逆的損傷。部分特殊的青光眼如白內(nèi)障繼發(fā)青光眼，由于多存在短眼軸、窄房角、大晶體等解剖因素，前部組織結(jié)構(gòu)擁擠易形成瞳孔阻滯和周邊虹膜前粘連，前房極淺，房角長(zhǎng)時(shí)間關(guān)閉，部分患者藥物難以控制眼壓，以往多行單純小梁切除術(shù)。但小梁切除濾過(guò)手術(shù)在眼壓高的情況下風(fēng)險(xiǎn)大，容易發(fā)生并發(fā)癥，如術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)重、術(shù)中眼壓突然下降極易引起驅(qū)逐性眼內(nèi)出血、惡性青光眼及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離等；同時(shí)高眼壓狀態(tài)下施行濾過(guò)手術(shù)，由于結(jié)膜及鞏膜充血嚴(yán)重，血-房水屏障破壞，手術(shù)過(guò)程中釋放大量炎性因子，產(chǎn)生粘連造成濾過(guò)泡包裹，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至失明。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有手術(shù)切口小、對(duì)眼內(nèi)組織刺激小、術(shù)中前房深度穩(wěn)定等特點(diǎn)，使得超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)治療具有極大的優(yōu)越性，從而使得聯(lián)合手術(shù)不僅能夠控制眼壓，還能恢復(fù)有用的視力[5]，近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者將其運(yùn)用于治療閉角型青光眼。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日趨完善，使晶體源性青光眼的手術(shù)方式有了新的轉(zhuǎn)變。絕大多數(shù)急性閉角型青光眼的主要發(fā)病機(jī)制是瞳孔阻滯，而引起瞳孔阻滯的重要因素是晶狀體，因此行白內(nèi)障摘除術(shù)可以從機(jī)制上去治療急性閉角型青光眼。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)為封閉式手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中由于超聲的振動(dòng)，房角受到灌注液的反復(fù)沖擊，可使房角再度開(kāi)放，并可將小梁微孔內(nèi)的碎屑沖洗干凈，使小梁網(wǎng)孔增大，通透性增加。植入人工晶體后，以不足1.0 mm 厚的人工晶體代替約5.5 mm 厚的人眼晶狀體，明顯加深了中央前房。另外，因持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的急性閉角型青光眼患者的房角多有不同程度粘連，術(shù)中需聯(lián)合房角分離術(shù)，其目的是進(jìn)一步開(kāi)放房角，恢復(fù)房水正常生理通道。用黏彈劑和超乳鉤以液壓和鈍性分離的方式盡量分離房角，將粘連的周邊虹膜從房角上分離，從而開(kāi)放房角，恢復(fù)小梁網(wǎng)功能，對(duì)降低眼內(nèi)壓具有相互疊加、協(xié)同的作用，其操作易于掌握，手術(shù)不良反應(yīng)少。而傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)，術(shù)中因?qū)铙w的刺激及房水的變化，易加速白內(nèi)障的發(fā)展，引起視力下降，需再次行白內(nèi)障手術(shù)。本研究中筆者采用的聯(lián)合手術(shù)方式可以一步到位，避免患者再次手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合手術(shù)組前房角、前房深度、視力等改善情況均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組 (均P<0.05)。通過(guò)本研究，筆者有2點(diǎn)體會(huì)：1)因患者術(shù)前眼壓高、前房淺，術(shù)前、術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，為了盡量控制眼內(nèi)反應(yīng)，在術(shù)前予以眼局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松滴眼液，可明顯減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。2)聯(lián)合手術(shù)組有些患者術(shù)中瞳孔不能充分散大，術(shù)前1～2 d應(yīng)囑咐患者停用縮瞳劑，對(duì)瞳孔仍不能散開(kāi)者術(shù)中以黏彈劑分離。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角成形術(shù)可提高一次手術(shù)成功率，減少多次手術(shù)概率。聯(lián)合手術(shù)組患者取得了較滿(mǎn)意的治療效果，眼壓得到了明顯的控制，術(shù)后視力改善明顯。術(shù)后2組各2例患者分別出現(xiàn)前房滲出及角膜水腫，考慮為術(shù)中對(duì)虹膜及角膜的刺激所至，輔以藥物治療3 d后恢復(fù)。筆者認(rèn)為，高眼壓下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)+房角成形術(shù)是治療晶體源性青光眼非常有效的手術(shù)方法。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2015-07-07

R775

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1009-8194(2016)03-0060-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.024