COOK宮頸擴(kuò)張球囊與控釋地諾前列酮用于妊娠晚期促進(jìn)宮頸成熟的療效比較

夏麗偉，覃 秀，吳秋美，陳 勇

(中山市小欖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 中山 528415)

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COOK宮頸擴(kuò)張球囊與控釋地諾前列酮用于妊娠晚期促進(jìn)宮頸成熟的療效比較

夏麗偉，覃 秀，吳秋美，陳 勇

(中山市小欖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 中山 528415)

目的 探討COOK宮頸擴(kuò)張球囊與地諾前列酮用于妊娠晚期促進(jìn)宮頸成熟的臨床療效。方法 將200例具有引產(chǎn)指征的孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組100例。對照組給予控釋地諾前列酮治療，觀察組給予COOK宮頸擴(kuò)張球囊治療。采用Bishop評分法觀察2組孕婦促宮頸成熟度，對2組Bishop評分、分娩方式、剖宮產(chǎn)率及分娩狀況(誘發(fā)臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分及胎兒其他狀況)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組促宮頸成熟有效率為94.0%，對照組促宮頸成熟有效率為83.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組Bishop評分高于對照組[(8.39±0.92)分比(7.12±0.35)分]、剖宮產(chǎn)率低于對照組(8.0%比19.0%)、誘發(fā)臨產(chǎn)時間短于對照組[(14.7±2.8)h比(16.4±3.4)h]、產(chǎn)后出血量少于對照組[(160.2±49.3)mL比(180.8±56.1)mL]，均P<0.05。2組總產(chǎn)程、新生兒Apgar評分及胎兒宮內(nèi)窘迫癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟療效顯著，可顯著降低孕婦剖宮產(chǎn)率。

COOK宮頸擴(kuò)張球囊； 控釋地諾前列酮； 促宮頸成熟

婦產(chǎn)科工作中，胎兒足月未臨產(chǎn)，或胎兒未足月但孕婦已不適合繼續(xù)妊娠，均需要人工終止妊娠。剖宮產(chǎn)與人工引產(chǎn)術(shù)是臨床上人工終止妊娠最主要的方法。其中剖宮產(chǎn)并發(fā)癥較多，且不利于胎兒適應(yīng)新環(huán)境，因此在非必須情況下，臨床上主張采取人工引產(chǎn)終止妊娠[1]。目前，小劑量靜脈滴注催產(chǎn)素是引產(chǎn)中最為常用的手段，但對于宮頸不成熟的孕婦引產(chǎn)效果卻不理想[2]。此外，宮頸成熟度對引產(chǎn)成功與否具有決定性作用，因此，引產(chǎn)前促宮頸成熟十分必要[3]。COOK宮頸擴(kuò)張球囊通過機(jī)械性擴(kuò)張促宮頸成熟，地諾前列酮通過藥物刺激促進(jìn)宮頸成熟，目前兩者均已在臨床上推廣應(yīng)用。本研究通過比較COOK宮頸擴(kuò)張球囊與控釋地諾前列酮用于妊娠晚期促宮頸成熟的臨床療效，希望為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年6月至2014年4月中山市小欖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的具有引產(chǎn)指征的孕婦200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)胎兒監(jiān)測顯示胎心正常，孕婦宮頸Bishop評分[4]均在6分以下；2)孕婦無陰道炎癥，無胎膜早破；3)孕婦無引產(chǎn)分娩禁忌證，且具有引產(chǎn)相關(guān)指征。引產(chǎn)指征符合以下條件之一：孕周≥41周；胎盤功能顯著老化；妊娠期糖尿??；羊水過少及胎兒生長受限等[5]。將200例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組100例。對照組：年齡20～38(28.3±9.6)歲，孕周36～42(38.7±3.4)周，Bishop評分(4.2±1.3)分。觀察組：年齡21～40歲( 27.8±10.7)歲，孕周37～42( 38.2±3.8)周，Bishop評分(4.1±1.2)分。2組孕婦年齡、孕周及Bishop評分等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，自愿參與本次研究。

1.2 治療方法

對照組：孕婦臥床并進(jìn)行常規(guī)外陰清潔與消毒，將控釋地諾前列酮栓(10 mg·粒-1，英國CTS公司，批號：20090484)10 mg放入并旋轉(zhuǎn)使其固定于孕婦陰道后穹隆深處，隨后讓孕婦臥床休息20～30 min。藥物作用4、8、12、16和20 h時分別進(jìn)行胎心監(jiān)測及宮頸Bishop評分。倘若孕婦宮頸管已成熟或臨產(chǎn)，或發(fā)生強(qiáng)直宮縮、胎兒窘迫及胎膜破裂等情況，則立刻取出栓劑。倘若孕婦24 h仍未臨產(chǎn)，則全部取出栓劑；若取藥0.5 h后，孕婦仍未臨產(chǎn)，則靜脈滴注小劑量催產(chǎn)素(催產(chǎn)素2.5 U+0.9%氯化鈉注射液500 mL)進(jìn)行引產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測宮縮與胎心狀況，并適時調(diào)整藥物用量或停止用藥。

觀察組：孕婦取膀胱截石位，常規(guī)外陰清潔消毒，使用陰道窺器暴露宮頸，將宮頸擴(kuò)張球囊(美國COOK公司，型號：J-CRB-184000)導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入宮頸，并向前推至球囊全部進(jìn)入宮頸。將0.9%氯化鈉注射液40 mL注入帶有U型標(biāo)記的紅色閥，待宮頸球囊擴(kuò)張后將導(dǎo)管稍微往回拉使陰道球囊至宮頸外部，將氯化鈉注射液20 mL注入帶有V型標(biāo)記的綠色閥。確定2個球囊分別處于宮頸內(nèi)外時取出陰道窺器，然后以每次20 mL 0.9%氯化鈉注射液的劑量輪流注入宮頸球囊與陰道球囊，直至球囊內(nèi)的0.9%氯化鈉注射液劑量達(dá)到80 mL，注入時間以孕婦無不適感即可(在注入過程中，根據(jù)孕婦適應(yīng)情況可適當(dāng)減少注射液劑量)。觀察孕婦腹痛狀況，并將導(dǎo)管近端一側(cè)固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，每隔4 h監(jiān)聽胎心1次。若孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，取出球囊；若孕婦不能耐受，放出球囊液體或取出球囊；若12 h后仍無宮縮則全部取出球囊。取出球囊0.5 h后孕婦仍未臨產(chǎn)，則靜脈滴注小劑量催產(chǎn)素，劑量及用法同對照組。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

引產(chǎn)前與引產(chǎn)后采用Bishop評分法[4]檢測宮頸成熟度。Bishop評分提高幅度≥3分者為顯效；Bishop評分提高幅度≥2分者為有效；Bishop評分提高幅度<2分者為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組孕婦Bishop評分、分娩方式及分娩狀況(誘發(fā)臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分及胎宮內(nèi)窘迫癥)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦促宮頸成熟度比較

觀察組促宮頸成熟總有效率為94.0%，對照組促宮頸成熟總有效率為83.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦促宮頸成熟度比較 例

2.2 2組孕婦Bishop評分、分娩方式及剖宮產(chǎn)率的比較

觀察組Bioshop評分顯著高于對照組、剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組孕婦Bishop評分、分娩方式及剖宮產(chǎn)率的比較

組別nBishop評分(x±s)/分分娩方式/例陰道分娩剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率/%對照組1007．12±0．35811919．0觀察組1008．39±0．929288．0t或χ212．905．18P0．0000．023

2.3 2組孕婦分娩狀況比較

觀察組誘發(fā)臨產(chǎn)時間顯著短于對照組、產(chǎn)后出血顯著少于對照組(均P<0.05)。2組總產(chǎn)程、新生兒Apgar評分及胎兒宮內(nèi)窘迫癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別n誘發(fā)臨產(chǎn)時間t/h總產(chǎn)程t/h產(chǎn)后出血V/mL新生兒Apgar評分/分胎兒宮內(nèi)窘迫癥例%對照組10016．4±3．421．8±2．4180．8±56．19．0±0．477．0觀察組10014．7±2．821．3±3．2160．2±49．39．1±0．655．0t/χ23．861．252．761．390．35P0．0000．2110．0060．1660．552

3 討論

人工終止妊娠在婦產(chǎn)科較為常見，目前臨床上多采用剖宮產(chǎn)或人工引產(chǎn)的手段終止孕婦妊娠。但剖宮產(chǎn)不但并發(fā)癥高發(fā)，而且不利于胎兒適應(yīng)新環(huán)境[6]。近年來隨著我國剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高(手術(shù)操作時間縮短、手術(shù)損傷也相應(yīng)減少)，剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%～60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的15%以內(nèi)[7]。

對于非必須剖宮產(chǎn)孕婦而言，人工引產(chǎn)作為一種類生理性引產(chǎn)，安全有效，并且對胎兒健康有利，在降低剖宮產(chǎn)率方面具有重要意義。引產(chǎn)的關(guān)鍵是宮頸成熟度，宮頸成熟度越高，引產(chǎn)成功率越高。有研究[8]表明，宮頸Bishop評分<6分時，孕婦引產(chǎn)成功率僅20%左右，倘若宮頸Bishop評分>9分，孕婦引產(chǎn)成功率則接近100%。因此，探索合適而有效的促宮頸成熟措施，對于引產(chǎn)成功具有重要意義，值得在臨床上進(jìn)一步研究。

傳統(tǒng)的促宮頸成熟方法是藥物作用，較為常用的藥物是催產(chǎn)素。催產(chǎn)素結(jié)合縮宮素受體并通過刺激子宮收縮，間接性地促進(jìn)宮頸成熟。然而，縮宮素受體主要存在于宮體本身，其在宮頸的分布很少，因此對宮頸的直接作用較小。有研究[9]表明，催產(chǎn)素靜脈滴注時間過長，胎兒較長時間處于子宮收縮刺激狀態(tài)，容易誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，對胎兒造成傷害；此外，催產(chǎn)素還可能導(dǎo)致加重孕婦心理負(fù)擔(dān)，不利于引產(chǎn)?？蒯尩刂Z前列酮作為一種控釋PGE2藥物，其藥物釋放可控，不會造成子宮強(qiáng)直收縮，并且起效快、療效好。有研究[10]表明，對于大多數(shù)宮頸評分低的孕婦在接受控釋地諾前列酮治療后，多在12 h內(nèi)宮頸即可成熟，并且控釋地諾前列酮促宮頸成熟效果顯著優(yōu)于催產(chǎn)素。

COOK宮頸擴(kuò)張球囊作為近年來新的促宮頸成熟方法已在臨床上逐漸推廣應(yīng)用，該方法不是通過藥物作用，而是通過機(jī)械性擴(kuò)張作用促進(jìn)宮頸成熟。這種機(jī)械性擴(kuò)張不但可以漸進(jìn)性擴(kuò)張宮頸，還可以促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，使促宮頸成熟的效果更加有效。此外，孕婦接受治療后，可以自由活動，不易疲勞，不會因子宮過度刺激而導(dǎo)致的強(qiáng)直收縮，安全性較好。有研究[11-12]表明，COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟療效顯著高于催產(chǎn)素與米索前列醇等藥物。但是到目前為止，關(guān)于COOK宮頸擴(kuò)張球囊與控釋地諾前列酮的比較研究尚少，需要進(jìn)一步探索，為臨床選擇更好的促宮頸成熟方法提供幫助。

本研究中，觀察組使用COOK宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)，促宮頸成熟總總有效率高達(dá)94.0%，與文獻(xiàn)[13]報道基本一致。對照組采用控釋地諾前列酮引產(chǎn)，促宮頸成熟有效率僅為83.0%，顯著低于觀察組(P<0.05)。此外，觀察組宮頸Bishop評分顯著高于對照組[(8.39±0.92)分比(7.12±0.35)分]，剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(8.0%比19.0%)，均P<0.05。提示COOK宮頸擴(kuò)張球囊在提高引產(chǎn)成功率、降低剖宮產(chǎn)率方面顯著優(yōu)于控釋地諾前列酮治療。在孕婦分娩狀況方面，觀察組誘發(fā)臨產(chǎn)時間及產(chǎn)后出血方面均優(yōu)于對照組，但2組孕婦總產(chǎn)程、新生兒Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示COOK宮頸擴(kuò)張球囊在縮短促宮頸成熟時間方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，其對產(chǎn)后出血的影響小于控釋地諾前列酮治療。

綜上所述，COOK宮頸擴(kuò)張球囊用于妊娠晚期促宮頸成熟優(yōu)于控釋地諾前列酮，并且安全性較高，值得在臨床上進(jìn)一步深入研究。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Comparison of COOK Cervical Ripening Balloon and Controlled-Release Dinoprostone for Cervical Ripenin in Third Trimester of Pregnancy

XIA Li-wei，QIN Xiu，WU Qiu-mei，CHEN Yong

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XiaolanPeople’sHospital,Zhongshan528415,China)

Objective To compare the clinical efficacies of COOK cervical ripening balloon and controlled-release dinoprostone for cervical ripening in the third trimester of pregnancy.MethodsTwo hundred pregnant women with indications for labor induction were randomly treated with either controlled-release dinoprostone(control group,n=100) or COOK cervical ripening balloon(observation group,n=100).Cervical status was assessed according to the Bishop score.Bishop score,delivery mode,cesarean section rate,and delivery status(induced labor time,labor duration,postpartum hemorrhage,Apgar score,etc.) were compared between the two groups.Results Compared with control group,COOK cervical ripening balloon significantly increased the successful cervical ripening rate(94.0% vs 83.0%) and Bishop score(8.39±0.92 vs 7.12±0.35),decreased the cesarean section rate(8.0% vs 19.0%) and postpartum hemorrhage(160.2±49.3) mL vs(180.8±56.1) mL),and shortened the induced labor time[(14.7±2.8)h vs(16.4±3.4)h](P<0.05).There were no significant differences in the labor duration,Apgar score and incidence of fetal distress between the two groups(P>0.05).Conclusion COOK cervical ripening balloon is effective for cervical ripening and reducing cesarean section rate.

COOK cervical ripening balloon; controlled-release dinoprostone; cervical ripening

2015-08-31

夏麗偉(1978—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科的臨床研究。

R714

A

1009-8194(2016)03-0048-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.019