自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應(yīng)用

袁超杰，甄杰生，伍宏章，何仕青，黃俊明

(臺(tái)山市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 臺(tái)山 529200)

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自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應(yīng)用

袁超杰，甄杰生，伍宏章，何仕青，黃俊明

(臺(tái)山市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 臺(tái)山 529200)

目的 探討自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應(yīng)用。方法 將80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及膽總管探查取石術(shù)，在術(shù)中觀察組膽總管放置自行脫落膽道支架引流，對(duì)照組膽總管放置T管引流。觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率及術(shù)后1周肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素)的變化。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少(均P<0.05)。2組結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率和術(shù)后1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)中，膽總管內(nèi)放置自行脫落膽道支架引流并行膽總管一期縫合，安全、有效，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較理想的方法。

膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽管引流； 膽總管探查取石術(shù)； 自行脫落膽道支架

行膽總管切開探查取石術(shù)后，T管引流是臨床上最為常見的一種引流措施[1]，但有研究[2]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽道手術(shù)采用T管引流患者的引流時(shí)間較長(zhǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生概率較大。因此，探索能夠有效替代T管引流的方法已成為關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。自行脫落膽道支架是在常規(guī)T管引流的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，其具有術(shù)后支架自行排出體外的優(yōu)點(diǎn)，減少了再次取出支架給患者帶來(lái)的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)患者均符合腹腔鏡膽總管探查術(shù)指征，無(wú)任何手術(shù)禁忌證；2)CT及超聲確診為單純的肝外膽管結(jié)石，且術(shù)前評(píng)估可取凈結(jié)石；3)膽總管直徑>0.8 cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)膽總管結(jié)石為膽泥樣結(jié)石；2)術(shù)中對(duì)患者實(shí)施膽道鏡探查，確定無(wú)法將結(jié)石取凈；3)有膽總管下端狹窄。

1.3 研究對(duì)象

選擇2013年1月至2015年6月臺(tái)山市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80例，均符合以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及膽總管探查取石術(shù)。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男22例，女18例，年齡31～72(56.2±7.1)歲。對(duì)照組40例，男21例，女19例，年齡30～73(57.1±6.9)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 手術(shù)方法

2組患者均呈仰臥頭高足低位，采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，應(yīng)用LC四孔法建立CO2氣腹，壓力設(shè)置為1.596 kPa。將腹腔鏡置入患者的腹腔，對(duì)患者的腹腔進(jìn)行全面探查。按照常規(guī)四孔法將患者的膽囊切除，即術(shù)中暫時(shí)不切斷膽囊管，這樣有利于膽囊的充分暴露。近膽囊壺腹處用鈦夾夾閉，或者用7號(hào)線將膽囊管結(jié)扎，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石進(jìn)入到膽管中。如果不能確定肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，應(yīng)行經(jīng)膽囊管術(shù)中膽管造影。然后，用皮試注射器的短細(xì)針頭將患者的膽囊管穿刺確認(rèn)膽總管。確認(rèn)后，用電鉤將十二指腸韌帶前漿膜層打開，縱行切開膽總管前壁1.5 cm，經(jīng)劍突下Trocar置入纖維膽道鏡至切開的膽總管，在纖維膽道鏡下進(jìn)行取石。取石后，觀察組放置自行脫落膽道支架，對(duì)照組放置T管。術(shù)后退出導(dǎo)管以及纖維膽道鏡，縫合切口，并給予抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率及術(shù)后1周的肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少(均P<0.05)。2組結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率和術(shù)后1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各觀察指標(biāo)的比較

組別n術(shù)中出血量V/mL手術(shù)時(shí)間t/min置管時(shí)間t/d肛門恢復(fù)排氣時(shí)間t/d住院時(shí)間t/d結(jié)石殘留例%觀察組4020．5±5．2?124．1±18．4?14．8±1．2?1．8±0．4?8．0±1．2?00．00對(duì)照組4036．8±6．9145．6±17．341．5±4．72．0±0．336．8±6．925．00

表1(續(xù))

組別n膽漏術(shù)后1周例%谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1)谷草轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1)總膽紅素c/(μmol·L-1)直接膽紅素c/(μmol·L-1)觀察組4000．0039．1±11．537．3±12．422．7±13．911．0±7．2對(duì)察組4037．5030．5±13．238．8±13．023．6±12．712．4±8．0

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見疾病，該病的發(fā)病率較高，約有10%～18%的膽囊結(jié)石患者會(huì)伴隨膽總管結(jié)石[3]。對(duì)于膽總管結(jié)石患者的微創(chuàng)治療手段主要是腹腔鏡引導(dǎo)下膽總管切開術(shù)，但為了避免在膽管一期縫合后發(fā)生膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，常常會(huì)放置T管進(jìn)行引流[4]，但放置T管引流，引流時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前，醫(yī)學(xué)界一直在不斷尋找能夠有效代替T管引流的治療手段，如逆行經(jīng)肝膽道引流、不置引流的膽總管切口原位縫合、經(jīng)膽囊管探查引流等，這些方法均各有其優(yōu)點(diǎn)以及局限性[5]。因此，一個(gè)有效的膽總管術(shù)后引流方法對(duì)于患者的預(yù)后有著重要的意義。

常規(guī)的T管引流術(shù)，其存在腹腔鏡下放置難度大、固定困難的缺點(diǎn)，長(zhǎng)期留置T管會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的預(yù)后造成不利的影響。T管意外脫管也會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的后果，如長(zhǎng)期的膽汁外引流會(huì)造成患者的電解質(zhì)丟失，營(yíng)養(yǎng)消化吸收不良，而術(shù)中放置自行脫落膽道支架則能夠克服以上缺點(diǎn)，單J管能夠起到明顯地減壓引流作用和保持遠(yuǎn)端的通暢，使十二指腸乳頭始終處于一個(gè)開放的狀態(tài)[6]。在術(shù)后2周膽管完全愈合后，縫線會(huì)自行被吸收，單J管也會(huì)自行脫落，隨消化道排出體外，避免了T管通過(guò)胃十二指腸鏡下拔管的痛苦，提高了一期縫合的安全性，明顯降低患者的痛苦，同時(shí)能夠保證患者的正常生理性膽汁排泄，避免了體液丟失等問(wèn)題，加速患者的康復(fù)[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間均較對(duì)照組短(均P<0.05)，2組結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其與田明國(guó)等[8]報(bào)道的結(jié)果相符，且提示采取自行脫落膽道支架對(duì)患者進(jìn)行治療能夠取得令人滿意的效果，究其原因，筆者認(rèn)為，可能與自行脫落膽道支架的特點(diǎn)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示自行脫落膽道支架能夠起到與T管相同的膽道減壓引流的效果，也能夠克服T管引流的一系列缺點(diǎn)，但自行脫落膽道支架相對(duì)傳統(tǒng)T管仍然存在一定的局限性，其不能為術(shù)后殘留結(jié)石提供治療通道，且容易被膽道碎石絮狀物等堵塞[9]。因此，對(duì)術(shù)前影像評(píng)估可取凈膽總管結(jié)石的患者，可采用自行脫落膽道支架的膽總管一期縫合術(shù)。

[1] 解亦斌，張建偉，陳應(yīng)泰，等.自動(dòng)脫落內(nèi)支架膽腸吻合新方法的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，11(6)：32-34.

[2] 田明國(guó)，王立云，楊俊峰，等.腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術(shù)150例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志，2013，25(2)：96-99.

[3] 賀克儉，程春生，張嶇，等.經(jīng)內(nèi)鏡膽管放置改良膽道支架的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(2)：113-115，120.

[4] 田明國(guó)，楊俊峰，王吉軍，等.腹腔鏡膽總管探查J型支架引流術(shù)120例[J].中華普通外科雜志，2011，26(5)：429-430.

[5] 曹玉軍，孫象軍，何強(qiáng)，等.自行脫落雙肩豬尾巴內(nèi)支架管在膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2014，20(10)：723-725.

[6] 王志敏.自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18(4)：449-452.

[7] 李小海，胡祎，楊弘，等.新型可回收全覆膜鎳鈦合金支架治療難治性食管良性狹窄[J].中華胃腸外科雜志，2011，14(11)：875-878.

[8] 田明國(guó)，田明祥，張培建，等.膽總管探查切口一期縫合與支架置入后一期縫合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(19)：1-3，6.

[9] 徐平平，陳幼祥.預(yù)防性使用抗生素對(duì) ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，55(2)：100-102.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

Application of Self-Releasing Biliary Stent in Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration

YUAN Chao-jie，ZHEN Jie-sheng，WU Hong-zhang，HE Shi-qing，HUANG Jun-ming

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，TaishanPeople’sHospital，Taishan529200，China)

Objective To explore the application of self-releasing biliary stent in primary closure following laparoscopic common bile duct exploration.Methods Eighty patients with gallstones and common bile duct stones were randomly divided into two groups,with 40 patients in each group.All patients underwent laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration.Self-releasing biliary stent and conventional T tube were placed into common bile duct for drainage in observation group(n=40) and control group(n=40),respectively.Intraoperative blood loss,operation time,indwelling time,time to flatus,hospital stay,residual rate of calculus and incidence of bile leakage were observed in both groups.In addition,levels of alanine transaminase,aspartate transaminase,total bilirubin and direct bilirubin were determined 1 week after operation.Results Compared with control group,self-releasing biliary stent drainage significantly shortened operation time,indwelling time,time to flatus and length of hospital stay and reduced intraoperative blood loss(P<0.05).There were no significant differences in residual rate of calculus,incidence of bile leakage,and levels of alanine transaminase,aspartate transaminase,total bilirubin and direct bilirubin between the two groups(P>0.05).Conclusion Self-releasing biliary stent drainage combined with primary closure is a safe,effective and ideal treatment for gallstones complicated by common bile duct stones,and results in less trauma,quicker recovery and shorter hospital stay in laparoscopic common bile duct exploration.

gallstone; common bile duct stone; laparoscope; biliary drainage; common bile duct exploration and stone removal; self-releasing biliary stent

2015-09-23

江門市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(江科[2014]78號(hào)-1)

袁超杰(1977—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科、微創(chuàng)外科的臨床研究。

R657.4

A

1009-8194(2016)03-0023-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.010