基于JCI標準多學(xué)科團隊降低住院患者跌倒發(fā)生率及傷害率的持續(xù)質(zhì)量改進項目分析與探討

劉葵葵 徐夢佳

基于JCI標準多學(xué)科團隊降低住院患者跌倒發(fā)生率及傷害率的持續(xù)質(zhì)量改進項目分析與探討

劉葵葵 徐夢佳

國際醫(yī)院聯(lián)合委員會評審標準（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital，簡稱JCI標準），是一種評價醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量與管理的國際標準，亦是WHO國際患者安全目標的解決方案[1]。跌倒可導(dǎo)致患者不同程度的傷害，延長住院時間，增加住院費用，嚴重時甚至危及患者生命，引發(fā)醫(yī)患法律糾紛可能。跌倒防范與減少跌倒致傷風險已成為全世界共同議題，不僅是JCI標準的6大患者安全目標之一，同時是評價護理質(zhì)量的敏感性指標[2]。

我院從2014年啟動JCI認證，嚴格按照JCI標準要求的“患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進”的理念，重塑醫(yī)院管理與病患服務(wù)體系，并于2016年3月通過JCI首次評審。期間護理部將“降低住院患者跌倒發(fā)生率、傷害率”作為質(zhì)量改善及患者安全（QPS）監(jiān)測指標，通過多學(xué)科團隊合作，依據(jù)JCI評審標準第5版標準患者評估（AOP）要求，應(yīng)用根本原因分析法（RCA）、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA），依托不良事件上報系統(tǒng)，對跌倒風險進行全面、全程、全員參與的系統(tǒng)管理，采取有效防范措施，最大限度地減少醫(yī)院內(nèi)跌倒和因跌倒導(dǎo)致傷害事件的發(fā)生。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1 納入標準 采用JCI護理敏感指標Joint Commission International Library of Measures Version 2.0 Nursing Sensitive Care（I-NSC-4、5）[3]中的要求對跌倒及跌倒致傷事件數(shù)據(jù)收集，每月對住院患者進行跌倒發(fā)生率、傷害率的橫斷面調(diào)查。根據(jù)JCI護理敏感指標排除標準：（1）非住院患者不列入，例如：門診、急診、血液透析患者；（2）排除家屬、訪客、保姆、外包人員等；（3）排除患者雖于監(jiān)測單位住院，但跌倒事件發(fā)生時并不在單位內(nèi)，例如：患者于影像醫(yī)學(xué)部門發(fā)生跌倒事件；（4）排除非監(jiān)測單位跌倒事件，例如：小兒科、新生兒科、產(chǎn)科、康復(fù)科等；（5）排除年齡＜18周歲患者[3]。

1.1.2 一般資料 對2014年跌倒上報事件根據(jù)JCI護理敏感指標進行分析并作數(shù)據(jù)處理，2014年住院患者跌倒發(fā)生率為僅為0.03‰，傷害率為0.02‰，65周歲以上跌倒患者占89%，均有不同程度傷害。上述數(shù)據(jù)與國內(nèi)三級綜合性醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果明顯偏低。

1.2 方法

1.2.1 多學(xué)科團隊組建 由醫(yī)務(wù)部、護理部、總務(wù)部、品質(zhì)部、藥劑科、信息科、宣傳科組建多學(xué)科防跌管理組織，團隊合作，多元干預(yù)。

1.2.2 原因分析 采用回顧性分析方法，對2014年跌倒上報事件進行分析，發(fā)現(xiàn)跌倒患者及其家屬對防跌知識的了解、措施的理解及醫(yī)務(wù)人員對防跌措施的落實與部門督查有待改善。同時，團隊成員應(yīng)用根本原因分析法對致跌原因進行根因分析，并根據(jù)失效模式及效應(yīng)分析，將跌倒評估遵從率、正確性不夠、患者及家屬對跌倒預(yù)防知識了解欠缺、照護環(huán)境安全問題為跌倒主要原因。

2 干預(yù)措施

針對跌倒發(fā)生主要原因采用5W2H分析法擬定相應(yīng)對策并落實。5W2H分析法又叫七何分析法，是二戰(zhàn)美國陸軍兵器修理部首創(chuàng)，簡單、方便，易于理解、使用，富有啟發(fā)意義，廣泛用于企業(yè)管理和技術(shù)活動，對于決策和執(zhí)行性的活動措施也非常有幫助，有助于彌補考慮問題的疏漏[4]。發(fā)明者由5個首字母為W和兩個首字母為H的英文單詞進行設(shè)問，發(fā)現(xiàn)解決問題的線索。針對跌倒發(fā)生原因，用Why（跌倒原因是什么?），How Much (做到何程度？)，What（達到預(yù)期目標是什么?），How（怎么做?方法怎樣？），Where（在哪里做？從哪入手？），Who（誰來完成？誰負責？），When（什么時間完成）進行改善。

2.1 Why（跌倒原因是什么?） 跌倒評估遵從率、正確性不夠。

2.1.1 How Much（1）制定《預(yù)防病人跌倒作業(yè)程序書》、《護理部預(yù)防病人跌倒工作指導(dǎo)書》，并組織院、科兩層面醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)；（2）完善住院患者跌倒高危評分表；（3）落實每季度跌倒風險管理質(zhì)量檢查。

2.1.2 What提高住院患者跌倒評估遵從率、準確性，有效篩檢高危跌倒人群。

2.1.3 How（1）護士對住院患者實施全面、全程、動態(tài)、連續(xù)的跌倒安全風險評估。動態(tài)調(diào)整評估頻次及防范措施，適時評價預(yù)防效果，并詳細記錄在護理記錄單上。評估時機：①患者入院（含急診）、轉(zhuǎn)床后。②手術(shù)、產(chǎn)后、臥床后第一次下床。③病情變化（意識、肢體活動改變、跌倒后等）。④用藥改變時（特別開始使用下列特殊藥物，如鎮(zhèn)靜安眠、利尿劑、降壓藥、麻醉止痛劑、止驚抗癇劑、瀉劑、降血糖劑等）需及時進行跌倒高危評分，如未有上述情況，跌倒高危評分≥4分時，需每周重新評估患者是否為跌倒高危人群。評估內(nèi)容：①年齡：≥65歲或＜6歲；②既往史：一年內(nèi)有無不明原因跌倒或墜床；③精神神經(jīng)狀況：有無老年癡呆、焦躁不安、意識障礙等癥狀；④肢體情況：有無肢體殘缺、肢體癱瘓、移動需要幫助等情況；⑤感覺情況：有無視力障礙（或使用散瞳劑）、聽力障礙、頭暈、眩暈、體位性低血壓等表現(xiàn)；⑥活動狀況：有無體能虛弱（生活自理，白天過半時間臥床或坐椅）現(xiàn)象；⑦順從性：有無不聽勸告或不尋求幫助；⑧使用藥物：有無使用鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑、降壓藥、麻醉止痛劑、止驚抗癇劑、瀉劑、降血糖藥。（2）利用信息資源整合評估表，優(yōu)化評估流程，提高評估依從性。（3）護理部每季度組織人員對各病區(qū)跌倒評估率、評估正確率、患者對防跌知識了解率、高危跌倒患者防跌措施落實率進行監(jiān)測和督查，針對跌倒風險管理欠缺病區(qū)，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

2.1.4 Where 各病區(qū)、護理部、藥劑科、信息科

2.1.5 Who 護士、護士長、醫(yī)師、臨床藥師、信息科成員

2.1.6 When 2015年6月

2.2 Why 患者及家屬對跌倒預(yù)防知識了解欠缺

2.2.1 How Much（1）加強專業(yè)培訓(xùn)，提高教育水平。（2）采用多樣式宣教形式，提高溝通效果。

2.2.2 What提高患者防跌預(yù)知識的知曉度。

2.2.3 How （1）對醫(yī)務(wù)人員進行入院跌倒評估的教育、特別是對年輕醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，糾正對跌倒不可預(yù)防的錯誤認知。（2）責任護士對患者情況進行評估、分析后，將可能引起跌倒的危險因素、安全注意事項及防范措施向患者及家屬詳細告知。（3）正確指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知患者及家屬正服用易致跌倒的藥物種類、作用、不良反應(yīng)，提高患者及家屬對藥物的依從性和防跌倒警惕性。（4）評估宣教效果及落實情況，及時糾正偏差，傾聽患方意見及建議，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，共同參與患者安全管理。（5）制作圖文并茂、簡單易懂的宣傳單、告知書，增強患者及陪護人員的防范意識、能力及主動配合的依從性。

2.2.4 Where 各病區(qū)、宣傳科

2.2.5 Who 醫(yī)護人員、宣傳科成員

2.2.6 When 2015年8月

2.3 Why 環(huán)境照護未達安全

2.3.1 How Much 改善病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，完善各類防范標識。

2.3.2 What 提升防跌措施落實率，重點關(guān)注高危跌倒患者。

2.3.3 How（1）改善病區(qū)環(huán)境設(shè)施。①保持病房、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面清潔、干燥、無障礙物。保潔人員清潔地面時選擇患者及家屬活動較少的時段。②衛(wèi)生間安裝高度適宜的呼叫系統(tǒng)，便器旁安裝高度適宜的扶手。③提供適合患者體型、尺碼、大小合適的患者服，對行動不便的患者提供助行器。④病房內(nèi)物品放置整齊、合理，床旁呼叫器、生活用品等放在患者伸手可及的方，便器倒空置于合適位置。（2）完善各類防范標識，以警示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬加強對高危跌倒患者的關(guān)注和照護。①高危跌倒/墜床患者于手腕帶處黏貼“高危跌倒”標識，注意避開患者信息黏貼，并在床頭卡處顯示“防跌倒”告示。②各病區(qū)走廊、茶水間放置防滑告示牌。③各病區(qū)茶水間、衛(wèi)生間張貼“小心地滑”、“小心跌倒”、“小心落差”溫馨提示。

2.3.4 Where 各病區(qū)、總務(wù)部、醫(yī)療勤務(wù)中心

2.3.5 Who 醫(yī)護人員、總務(wù)部成員、保潔與陪護人員

2.3.6 When 2015年10月

3 結(jié)果

3.1 2015年跌倒事件分析根據(jù)JCI護理敏感指標收集2015年住院患者跌倒發(fā)生事件，共計發(fā)生19例，跌倒致傷13例，未造成嚴重致傷情況，發(fā)生率為0.05‰，傷害率為0.04‰。其中跌倒患者年齡情況：65歲以上患者11例，占58%，較2014年有所下降。跌倒發(fā)生地點：床旁9例，占47%；衛(wèi)生間6例，占32%；行走途中2例，占12%；從座椅起立時2例，占12%。跌倒發(fā)生時間：23∶00～05∶00發(fā)生9例，占47%；日間發(fā)生6例，占32%；20∶00～22∶00發(fā)生4例，占21%。所發(fā)生事件中，仍以老年患者為主，床旁發(fā)生跌倒主要為患者自行下床欲上衛(wèi)生間時，所發(fā)生時間亦集中在23∶00～05∶00，此時間段，陪護人員多處睡眠休息狀態(tài)，醫(yī)療護理人力薄弱，患者不想麻煩他人，對自我活動能力評估過高，故導(dǎo)致此時間段跌倒事件發(fā)生集中。同時依照JCI（I-NSC-4、5）中的病房分類標準，將全院病房分為 Medical-adult（內(nèi)科）、Surgical-adult（外科）、Critical Care-adult（監(jiān)護室）三大類（本院暫無收治內(nèi)外科患者的綜合科室），其中內(nèi)科發(fā)生率及傷害率為最高，見圖1，且以呼吸內(nèi)科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)為重，見圖2。

圖1 3種類型病房跌倒發(fā)生率、傷害率情況

圖2 Medical-adult跌倒發(fā)生及傷害例數(shù)情況

3.2 不良事件上報 隨著JCI“患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進”理念的不斷深入，醫(yī)院積極鼓勵不良事件上報，建立完善上報獎懲制度，優(yōu)化不良上報系統(tǒng)平臺，每位員工均可進入不良事件上報系統(tǒng)上報，在跌倒事件中強調(diào)無論跌倒是否有致傷，均進行上報，是2015年與1016年1～3月跌倒上報事件同比有大幅度增加的主因，這也成為真正實現(xiàn)國際醫(yī)院認證標準IPSG.6降低患者因跌倒受到傷害的風險的前提。通過對住院患者跌倒風險管理的督查，跌倒評估率、評估正確率、患者對防跌知識了解率、高危跌倒患者防跌措施落實率均有改善，見圖3。

圖3 2015年各病區(qū)跌倒風險管理督查情況

3.3 持續(xù)整改措施 繼續(xù)保持評估的遵從性、正確率；加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)防范，如重點科室、患者，關(guān)鍵時間段、地點；繼續(xù)完善各類防范措施，提供防范用具，如坐便器使用，降低危險因素；改進宣教方法，提高宣教效果，患者及陪護者防范意識加強；鼓勵上報，追蹤分析、措施整改、效果評價；團隊合作，共同參與患者跌倒得防范。

3.4 改進效果評價 經(jīng)持續(xù)整改，2016年1～3月住院患者跌倒發(fā)生率分別為0.21‰、0.17‰、0.07‰，傷害率分別為0.03‰、0.06‰、0.03‰。因此從2016年第1季度住院患者跌倒發(fā)生率與傷害率監(jiān)測結(jié)果顯示在醫(yī)院JCI正評關(guān)鍵階段，跌倒事件上報數(shù)據(jù)更加客觀真實。同時，通過多團隊聯(lián)合照護，住院患者跌倒及其傷害事件管控總體呈現(xiàn)了有效持續(xù)改進趨勢。

4 討論

4.1 跌倒評估不是目的，跌倒與跌倒致傷的有效預(yù)防才是根本目標 因此不僅要重視跌倒患者的評估，更要關(guān)注跌倒的風險控制。落實基于JCI標準的患者防跌倒的管理制度，對跌倒“三高”（高危跌倒患者、高跌倒風險區(qū)域、高跌倒發(fā)生時段）進行嚴格把控，措施落實，有效降低了住院患者的跌倒風險。

4.2 不良事件上報不是目的，事件的分析整改才是根本目標 實施不良事件報告的根本目的在于了解事件的發(fā)生過程，設(shè)計更為穩(wěn)健的、具有容錯力的醫(yī)療系統(tǒng)，從而預(yù)防同類事件再發(fā)生[5]。對跌倒事件進行根因分析，挖掘深層次原因，透視患者安全管理短板，提出相應(yīng)管理策略，落實整改措施，追蹤效果評價，從而鞏固安全屏障，提升患者安全，展現(xiàn)了JCI認證核心價值。

4.3 建立多學(xué)科的跌倒管理團隊 跌倒防范工作基本由護理部門負責管理，忽略了其他醫(yī)務(wù)人員在跌倒管理中的作用，然而預(yù)防患者跌倒是一個系統(tǒng)工程，需舉全院、全員之力來預(yù)防跌倒及跌倒致傷的發(fā)生。最有效的干預(yù)措施是多元化干預(yù)措施與個體化計劃相結(jié)合，只有采取全面和多方位的預(yù)防措施，才能更有效地減少跌倒的發(fā)生，而這些措施的有效執(zhí)行，需要護理、醫(yī)療、總務(wù)、信息、藥劑等多學(xué)科、多部門的共同合作。

4.4 建立持續(xù)質(zhì)量改進機制 持續(xù)質(zhì)量改進在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，注重終末質(zhì)量更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理理論[6]。質(zhì)量的持續(xù)改進，也是JCI認證的核心理念，在JCI醫(yī)院評審標準第5版中QPS.8描述“當數(shù)據(jù)表現(xiàn)出不理想的趨勢和變化時，應(yīng)始終對其進行分析”。2015年跌倒發(fā)生率、傷害率較2014年未有改善，進行縝密分析、歸納原因，對重點發(fā)生原因包括主動上報不良事件的病案文化進行針對性整改與有效落實，從2016年1季度的數(shù)據(jù)結(jié)果分析，可以看到住院患者跌倒發(fā)生率、傷害率持續(xù)改進的初步成效。

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2016-04-29）

（本文編輯：田云鵬）

315400 余姚市人民醫(yī)院護理部