車(chē)禍所致顱腦損傷患者恢復(fù)期抑郁相關(guān)因素分析

秦天星 郭細(xì)先 張連仲 付可登 劉堂龍 陳連洲 徐莉

車(chē)禍所致顱腦損傷患者恢復(fù)期抑郁相關(guān)因素分析

秦天星 郭細(xì)先 張連仲 付可登 劉堂龍 陳連洲 徐莉

目的 探討車(chē)禍所致顱腦損傷患者恢復(fù)期抑郁及其相關(guān)因素。方法 對(duì)240例車(chē)禍所致顱腦損傷恢復(fù)期患者，采用一般情況調(diào)查問(wèn)卷、抑郁自評(píng)量表（SDS）、日常生活能力量表（ADL）和社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較分析患者一般資料與SDS、ADL、SSRS評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果 240例患者SDS評(píng)分＞53分86例，陽(yáng)性率35.83%；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，ADL評(píng)分、經(jīng)濟(jì)狀況、賠償落實(shí)、工作恢復(fù)、年齡、昏迷時(shí)間、SSRS評(píng)分和職業(yè)8個(gè)因素進(jìn)入SDS逐步回歸方程：y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+0.055x6-0.239x7+0.602x8（F=369.848，P=0.000），并能預(yù)測(cè)SDS評(píng)分變異的92.5%（F=5.177，P=0.024）。 結(jié)論 車(chē)禍所致顱腦損傷患者在恢復(fù)期抑郁的發(fā)生率較高，主要與心理、社會(huì)因素相關(guān)，日常生活能力、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持較差，年齡較小、職員、昏迷時(shí)間較長(zhǎng)、未恢復(fù)工作、經(jīng)濟(jì)賠償未落實(shí)的患者，抑郁發(fā)生率相對(duì)較高且程度較重。

顱腦損傷 抑郁 因素分析 交通事故

隨著我國(guó)汽車(chē)工業(yè)的迅速發(fā)展，機(jī)動(dòng)車(chē)輛的普及率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，道路交通事故（簡(jiǎn)稱車(chē)禍）也逐年增加。車(chē)禍所致的人體損傷中危害最嚴(yán)重的是顱腦損傷，往往危及傷者生命，而幸存者大多不同程度遺留各種軀體或心理功能障礙[1]。其中，抑郁是較為常見(jiàn)的顱腦損傷所致精神障礙之一[2]，其既可能與軀體癥狀互相影響，形成惡性循環(huán)，成為疾病長(zhǎng)期不能緩解的原因之一[3]，還會(huì)給患者帶來(lái)身心痛苦，妨礙功能康復(fù)，影響生活質(zhì)量[4]。筆者對(duì)240例車(chē)禍所致顱腦損傷幸存者恢復(fù)期抑郁發(fā)生情況及其影響因素進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2010年1月至2014年6月來(lái)我院精神司法鑒定所鑒定的車(chē)禍致顱腦損傷患者240例，其中男148例，女92例，年齡19～72歲，平均（42.48±15.11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)且車(chē)禍?zhǔn)俏ㄒ恢聜颍ㄓ墒自\醫(yī)院病歷資料證實(shí)）；（2）鑒定時(shí)顱腦損傷治療終結(jié)6個(gè)月以上，患者處于恢復(fù)期，除顱腦損傷及其合并癥和并發(fā)癥外無(wú)其它嚴(yán)重的軀體或精神疾病；（3）無(wú)明顯的視、聽(tīng)障礙或認(rèn)知障礙，有能力正確完成量表測(cè)評(píng)；（4）患者及知情者對(duì)本研究知情同意，并且明確表示積極配合，保證提供真實(shí)信息；（5）近3個(gè)月內(nèi)患者無(wú)重大生活事件發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有意識(shí)障礙；（2）失語(yǔ)；（3）中度以上智力缺損；（4）不配合量表測(cè)評(píng)；（5）其它原因（如藥物）所致抑郁者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般情況調(diào)查問(wèn)卷：根據(jù)研究目的參照參考文獻(xiàn)[2-4]自行編制，內(nèi)容包括患者編號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、戶籍屬地、經(jīng)濟(jì)狀況（根據(jù)我市目前生活水平，以患者受傷前一年家庭人均年收入進(jìn)行界定：＜2萬(wàn)元為較差，2～5萬(wàn)元為中等，＞5萬(wàn)元為較好）、病程（車(chē)禍發(fā)生至本次調(diào)查時(shí)的天數(shù)）、住院天數(shù)、顱腦損傷程度、受傷時(shí)和受傷后有無(wú)昏迷及其時(shí)間與格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS，首診醫(yī)院已評(píng)定）、是否合并有其他部位損傷或其他精神障礙、目前是否恢復(fù)工作及勝任情況、有無(wú)賠償及是否落實(shí)等。（2）抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[5]：用于評(píng)定患者抑郁狀況，包含20個(gè)項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)頻度采取1～4分的4級(jí)評(píng)分制，評(píng)定時(shí)間為過(guò)去1周內(nèi)。各項(xiàng)得分之和為總粗分，總粗分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示抑郁越嚴(yán)重，按國(guó)內(nèi)常模，標(biāo)準(zhǔn)分＞53分可認(rèn)為存在抑郁。（3）日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[5]：用于評(píng)定患者日常生活能力，包含14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按1～4分4級(jí)評(píng)分，得分越高，日常生活能力越差，總分≤16分為完全正常，＞16分為有功能障礙，≥22分有明顯功能障礙。（4）社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）[6]：用于評(píng)定患者社會(huì)支持情況，分主觀支持、客觀支持和支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，評(píng)分越高，表示社會(huì)支持越好。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)況調(diào)查法，在患者鑒定過(guò)程中，由筆者向患者及其知情者進(jìn)行調(diào)查。一般情況根據(jù)病歷資料和患者、知情者提供的信息填寫(xiě)。量表測(cè)評(píng)在單獨(dú)安靜的房間進(jìn)行，為避免干擾，其他人等不得隨意進(jìn)入，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，患者獨(dú)立作答，當(dāng)患者有疑問(wèn)時(shí)，可適當(dāng)解釋，但不許暗示。為盡可能獲取真實(shí)信息，調(diào)查前對(duì)患者及知情者進(jìn)行了必要的知情同意干預(yù)，以取得他們的積極配合。同時(shí)參加調(diào)查人員集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以取得對(duì)調(diào)查目的、方法以及量表評(píng)定的一致性，并進(jìn)行了預(yù)測(cè)評(píng)，量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)Kappa值＞0.92。本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷254套，其中無(wú)效答卷14套，有效回收率94.49%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，多樣本比較采用單因素方差分析；將結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素賦值作為預(yù)測(cè)變量，SDS評(píng)分作為因變量，采用逐步法進(jìn)行多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與影響SDS評(píng)分的單因素分析 本組患者SDS評(píng)分（60.28±10.77）分，其中＞53分86例，陽(yáng)性率35.83%。SDS評(píng)分與ADL評(píng)分[（23.10±6.42）分]、住院天數(shù)[（116.53±50.42）d]、昏迷時(shí)間[（2.80±9.32）h]呈正相關(guān) （r=0.951、0.173、0.208，P=0.000、0.007、0.001），與 SSRS評(píng)分 [（30.70±7.58） 分]和年齡[（42.48±15.11）歲]呈負(fù)相關(guān)（r=-0.920、0.326，均P= 0.000），與GCS評(píng)分[（8.72±3.55）分]和病程[（280.01± 59.57）d]無(wú)明顯相關(guān)（r=0.044、0.065，P=0.502、0.313）。經(jīng)濟(jì)狀況較差、文化程度較高、不能勝任工作、職員和個(gè)體工商業(yè)者、工作未恢復(fù)、賠償未落實(shí)的患者，SDS評(píng)分相對(duì)較高；但SDS評(píng)分在損傷程度、性別、婚姻狀況、戶籍屬地、是否合并有其他部位損傷或其他精神障礙、受傷時(shí)有無(wú)昏迷等因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 影響SDS評(píng)分因素多元回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素賦值作為預(yù)測(cè)變量，將SDS評(píng)分作為因變量，采用逐步法進(jìn)行多元回歸分析，詳見(jiàn)表2。ADL評(píng)分、經(jīng)濟(jì)狀況、賠償落實(shí)、工作恢復(fù)、年齡、昏迷時(shí)間、SSRS評(píng)分和職業(yè)類別8個(gè)因素進(jìn)入SDS逐步回歸方程：y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+ 0.055x6-0.239x7+0.602x8（F=369.848，P=0.000），能預(yù)測(cè)SDS評(píng)分變異的92.5%（F=5.177，P=0.024）。

3 討論

抑郁是一種較長(zhǎng)時(shí)間的心境低落狀態(tài)，可以從輕度的悶悶不樂(lè)到極度的悲觀絕望，在抑郁狀態(tài)下，患者體會(huì)不到快樂(lè)感覺(jué)，興趣索然，精神動(dòng)力缺乏，有明顯的“無(wú)用、無(wú)助和無(wú)望感”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為[7]。顱腦損傷幸存者常出現(xiàn)抑郁，肖東升[2]報(bào)道其發(fā)生率為47%，劉建民等[3]報(bào)道為56%，劉堂龍等[4]報(bào)道康復(fù)期抑郁發(fā)生率為47.75%，本文資料顯示發(fā)生率為35.83%，與之相比略低，可能是樣本選擇和標(biāo)準(zhǔn)掌握不同所致（肖東升[2]、劉建民等[3]均以SDS評(píng)分＞50為劃界分），與侯彩蘭等[8]報(bào)道的結(jié)果比較接近，提示車(chē)禍所致顱腦損傷患者在恢復(fù)期抑郁發(fā)生率較高，這應(yīng)引起重視。抑郁可出現(xiàn)在顱腦損傷后不同階段，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。在顱腦損傷急性期，腦損傷引起的一系列結(jié)構(gòu)、代謝與功能障礙可能是引起抑郁的主要因素，有器質(zhì)性基礎(chǔ)[8-9]。在恢復(fù)期，患者經(jīng)過(guò)有效治療后，器質(zhì)性病變逐漸好轉(zhuǎn)，引起抑郁的生物學(xué)因素退居次要地位，而車(chē)禍及其所致顱腦損傷引起的心理應(yīng)激和社會(huì)因素躍居主導(dǎo)地位，成為引發(fā)抑郁的主要因素。

表1 不同特征患者SDS評(píng)分比較

表2 影響SDS評(píng)分因素多元回歸分析

雖然單因素分析結(jié)果顯示多個(gè)因素與患者SDS評(píng)分有明顯關(guān)聯(lián)，但多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入回歸方程的是ADL評(píng)分、昏迷時(shí)間、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、經(jīng)濟(jì)賠償、工作恢復(fù)、年齡、SSRS評(píng)分等8個(gè)因素，其中前3者是危險(xiǎn)因素，增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)，后5者是保護(hù)因素，可降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)。而這些因素中除了昏迷時(shí)間外，其余均屬于心理、社會(huì)因素，從而進(jìn)一步佐證了顱腦損傷患者恢復(fù)期抑郁主要是由心理、社會(huì)因素引起的觀點(diǎn)。在各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，日常生活能力障礙是影響力最大的因素，顱腦損傷患者非常懼怕?lián)p傷后遺癥會(huì)影響其后續(xù)的工作和生活能力[10]，而車(chē)禍所致顱腦損傷常會(huì)造成患者生活自理能力缺陷和社會(huì)適應(yīng)能力減退，生活質(zhì)量下降[11]，進(jìn)入恢復(fù)期后，當(dāng)患者的擔(dān)心最終變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，就可能引起應(yīng)激障礙，導(dǎo)致抑郁。職員相對(duì)于其他職業(yè)來(lái)說(shuō)，社會(huì)地位和功能相對(duì)較高，傷后出現(xiàn)一定程度的社會(huì)功能水平下降，患者心理落差較大，心理失衡，自我認(rèn)知挫敗，容易罹患抑郁?；杳詴r(shí)間是預(yù)測(cè)因素中唯一的生物學(xué)因素，可能該因素具有較好的代表性，反映器質(zhì)性損害的程度，但從另一個(gè)側(cè)面反映恢復(fù)期抑郁的致病因素中，仍有生物學(xué)因素起作用。家庭經(jīng)濟(jì)狀況是一個(gè)重要的保護(hù)性因素，顱腦損傷同時(shí)損害了患者的勞動(dòng)能力，減少收入，而照料患者又消耗勞動(dòng)力資源，進(jìn)一步減少收入，康復(fù)費(fèi)用也是個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，往往意味著患者能得到更好的醫(yī)療保健服務(wù)，從而降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)。出院后恢復(fù)工作，在增加收入的同時(shí)，也增強(qiáng)患者生活的信心，減少抑郁的發(fā)生。經(jīng)濟(jì)賠償對(duì)患者來(lái)說(shuō)既是經(jīng)濟(jì)支持，也是心理補(bǔ)償和安慰，經(jīng)濟(jì)賠償落實(shí)的患者抑郁相對(duì)較少、較輕。但車(chē)禍的經(jīng)濟(jì)賠償要考慮諸多因素，其中病情嚴(yán)重程度是決定因素之一，已有研究表明，車(chē)禍所致顱腦損傷患者的抑郁癥狀常持續(xù)到患者得到經(jīng)濟(jì)賠償以后[4]。年長(zhǎng)者一般心理承受能力相對(duì)較好，年輕患者更擔(dān)心今后的生活和前途，一旦存在功能障礙，就更易出現(xiàn)抑郁。社會(huì)支持是指來(lái)自社會(huì)各個(gè)方面給予的精神和物質(zhì)上的幫助和支援[12]，社會(huì)支持對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體心身能提供保護(hù)作用，可防止和減少抑郁的發(fā)生[13]。社會(huì)支持系統(tǒng)能有效緩解應(yīng)激源給個(gè)體造成的負(fù)面影響，對(duì)身心健康起著保護(hù)作用，在車(chē)禍所致顱腦損傷的心理應(yīng)激中，良好的社會(huì)支持能有效緩沖患者心理壓力，降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，車(chē)禍所致顱腦損傷患者恢復(fù)期抑郁比較常見(jiàn)，主要由心理、社會(huì)因素引起。在臨床工作中，要高度關(guān)注患者的抑郁狀況以及這些因素對(duì)患者的影響，制定針對(duì)性的措施進(jìn)行切實(shí)有效的干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)精病學(xué)分會(huì)推薦）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

2016年本刊推薦直接采用縮寫(xiě)的常用詞匯

AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征

ALP：堿性磷酸酶

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間

AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

AUC：曲線下面積

BMl：體重指數(shù)

CV：變異系數(shù)

DBil：直接膽紅素

ELISA：酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定

ESR：紅細(xì)胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率

Hb：血紅蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

HIV：人類免疫缺陷病毒

HLA：人類白細(xì)胞抗原

ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

IFN：干擾素

IL：白細(xì)胞介素

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

MIC：最小抑菌濃度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

NK細(xì)胞：自然殺傷細(xì)胞

PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓

PaO2：動(dòng)脈血氧分壓

PBS：磷酸鹽緩沖液

PET：正電子發(fā)射斷層掃描

PLT：血小板計(jì)數(shù)

PPD：精制結(jié)核菌素試驗(yàn)

RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

ROC曲線：接受者操作特征曲線

RT-PCR：逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)

SARS：嚴(yán)重急性呼吸綜合征

T3：三碘甲狀腺原氨酸

T4：甲狀腺素

TBil：總膽紅素

TC：總膽固醇

TG：甘油三酯

Th：輔助性T淋巴細(xì)胞

TNF：腫瘤壞死因子

WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

WHO：世界衛(wèi)生組織

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗體

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗體

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗體

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗體

抗-HIV：人類免疫缺陷病毒抗體

Related Factors of depression in patients with traffic accident-induced craniocerebral injury during recovery phase

QIN Tianxing, GUO Xixian,ZHANG Lianzhong,et al.Department of Psychiatry,Ningbo Municipal Psychiatric Hospital，Ningbo 315032,China

Objective To analyze the related factors of depression in patients with traffic accident-induced craniocerebral injury during recovery phase. Methods Two hundred and forty patients with craniocerebral injury induced by traffic accident during recovery phase were included in the study.Patients were evaluated with questionnaire for general information,Self-Rating Depression Scale(SDS),Activity of Daily Living Scale(ADL)and Social Support Rating Scale(SSRS).The relationship of general conditions with scores of SDS,ADL and SSRS was analyzed. Results There were 86 cases(35.83%)with SDS score＞53 in the group.With SDS score as dependent variable(y)and ADL score,family economic status,financial compensation,returning to work,age,duration of coma,SSRS score and occupation as independent variables(x1～x8),a regression equation was derived from multiple regression analysis:y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+0.055x6-0.239x7+0.602x8(F=369.848, P=0.000).Using this equation,SDS scores could be forecasted with a variation of 92.5%(F=5.177,P=0.024). Conclusion The depression would be more likely to develop during the recovery phase after traffic accident-induced craniocerebral injury,if the patients are in younger age,white-collar workers,having poorer family economic status,without financial compensation and enough social support,or not returning to work after injury.

Craniocerebralinjury Depression Factors analysis Traffic accident

2016-03-14）

315032 寧波市精神病院精神科

秦天星，E-mail：qtx1963@163.com