經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折的臨床效果觀察

王健 劉建 徐衛(wèi)星

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折的臨床效果觀察

王健 劉建 徐衛(wèi)星

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月至2013年12月行PVP的病例資料，其中腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折12例，同時(shí)隨機(jī)選擇15例無腰椎融合術(shù)病史、性別匹配且骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者作為對照組，分析兩組患者臨床特征，并采用視覺模擬評分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估臨床療效。結(jié)果 腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者均為女性，平均年齡（64.0±6.4）歲；骨折均發(fā)生在融合節(jié)段的近側(cè)椎體，依據(jù)AO分型均為A1型骨折，平均BMD（-2.1±0.5）T。腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者VAS由術(shù)前（8.2±1.1）分降至術(shù)后1個月（3.0±0.7）分、術(shù)后6個月（2.3±0.5）分，3個時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ODI由術(shù)前（84.6±6.8）%降至術(shù)后1個月（30.6± 5.4）%、術(shù)后6個月（26.0±4.8）%，3個時(shí)間點(diǎn)比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者各個時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。融合術(shù)后鄰椎骨折患者BMD明顯高于對照組（P＜0.05）。術(shù)中未發(fā)生明顯的骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)傷椎再骨折或其他椎體骨折。結(jié)論 PVP治療腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折與骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床療效接近，是一種安全、有效的方法。

經(jīng)皮椎體成形術(shù) 骨質(zhì)疏松性骨折 腰椎融合術(shù)

腰椎融合術(shù)會增加融合節(jié)段的強(qiáng)度和剛度，但可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎體骨折[1-3]。目前治療此類骨折多采用延長固定的節(jié)段，該手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、費(fèi)用高[4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，且療效理想[5-9]。本研究應(yīng)用PVP治療腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折，并與骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療效果進(jìn)行比較，探討PVP治療該類型骨折的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 檢索到2010年1月至2013年12月在浙江省立同德醫(yī)院行PVP的264例病例資料，其中腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折12例，再隨機(jī)選擇15例無腰椎融合術(shù)病史、性別匹配的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）PVP：患者俯臥位，給予常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，術(shù)中使用上海凱利泰公司生產(chǎn)的PVP系統(tǒng)，所有操作在C型臂X線機(jī)透視下完成；采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)傷椎椎弓根體表投影并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。從兩側(cè)2、10點(diǎn)鐘位置置入椎體穿刺針，透視正位片見針尖位于椎弓根中心時(shí)，側(cè)位位于椎弓根矢狀面的中點(diǎn)；繼續(xù)進(jìn)針，透視正位片見針尖位于椎弓根內(nèi)壁時(shí)，側(cè)位位于椎體后緣；再繼續(xù)進(jìn)針，透視側(cè)位片當(dāng)針尖達(dá)椎體前中1/3時(shí)，正位片針尖不應(yīng)超過棘突中線。拔出針芯，將調(diào)制好的骨水泥（意大利Mendec Spine Resin骨水泥）在拉絲早期緩慢推注，同時(shí)使用C型臂X線機(jī)側(cè)位透視觀察骨水泥的彌散、滲漏情況，若發(fā)現(xiàn)骨水泥接近椎體后緣、滲漏至椎間隙或靜脈叢時(shí)，立即停止骨水泥推注，待體外骨水泥凝固后拔出穿刺針，關(guān)閉切口，術(shù)畢。（2）術(shù)后兩組患者臥床24h后均可佩戴腰圍下地行走，隨訪期間給予正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療：鈣爾奇D片（惠氏制藥有限公司，600mg，國食健字G20050046）1片/d；骨化三醇膠丸（青島正大海爾制藥有限公司，0.25μg，國藥準(zhǔn)字：H20030491）2次/d，1粒/次；阿侖膦酸鈉片（默沙東制藥公司，70mg，國藥準(zhǔn)字：J20080073），1片/周。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）臨床特征：性別、年齡、BMI、骨密度（bone mineral density，BMD）、既往腰椎融合術(shù)的節(jié)段、鄰椎的骨折位置及分型、腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折的間隔時(shí)間、發(fā)生骨折到PVP的間隔時(shí)間等。（2）臨床療效指標(biāo)：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）記錄術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月腰背部疼痛程度，滿分10分；0分為不痛，10分為難以忍受的劇痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月患者功能障礙程度，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活和旅游等10個方面，每個方面5分，滿分50分；ODI=實(shí)際得分/50×100%；0%表示正常，100%表示患者功能障礙最為嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的VAS、ODI比較采用單因素方差分析；兩組計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 12例腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者均為女性，年齡54～73歲，平均（64.0±6.4）歲；其中單節(jié)段融合11例，雙節(jié)段融合1例；骨折均發(fā)生在融合節(jié)段的近側(cè)椎體，AO分型均為A1型骨折；僅累及上終板4例，僅累及下終板5例，上下終板均累及3例。腰椎融合術(shù)后發(fā)生鄰椎骨折的間隔時(shí)間10～72個月，平均（38.4±21.8）個月；入院時(shí)查BMD-3.0～-0.5T，平均（-2.1±0.5）T，其中達(dá)到骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)9例，骨量減少2例，骨量正常1例；發(fā)生骨折到PVP的時(shí)間間隔1～9d，平均（5.0±2.4）d。

2.2 PVP前后兩組患者VAS比較 腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月VAS分別為（8.2±1.1）、（3.0±0.7）和（2.3±0.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=116.24，P＜0.01）；其中術(shù)后1、6個月與術(shù)前比較，下降明顯（均P＞0.05），術(shù)后1個月與術(shù)后6個月相近（P＞0.05）。各個時(shí)間點(diǎn)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 PVP前后兩組患者ODI比較 腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月ODI分別為（84.6±6.8）%、（30.6±5.4）%和（26.0±4.8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=237.12，P＜0.01）；其中術(shù)后1、6個月與術(shù)前比較，下降明顯（均P＞0.05），術(shù)后1個月與術(shù)后6個月相近（P＞0.05）。各個時(shí)間點(diǎn)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

2.4 其他情況 兩組患者術(shù)中未發(fā)生明顯的骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)傷椎再骨折或其他椎體骨折。腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者BMD明顯高于對照組（P＜0.05）；而兩組患者年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折患者臨床表現(xiàn)為局部疼痛，站立、咳嗽或翻身時(shí)加重，臥床能緩解，與骨質(zhì)疏松性椎體骨折類似。本組均為老年女性患者，骨折發(fā)生在融合節(jié)段的近端椎，與以往研究類似[2，10]。本研究發(fā)現(xiàn)融合術(shù)后鄰椎骨折患者BMD明顯高于對照組，提示融合術(shù)后椎體骨折可以發(fā)生在相對堅(jiān)強(qiáng)的椎體上。鄰椎骨折發(fā)生機(jī)制如下：（1）融合內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致融合節(jié)段強(qiáng)度、剛度增加，與鄰近節(jié)段形成壓力差，因此易在骨質(zhì)疏松、骨量減少或正常鄰近椎體上發(fā)生壓縮性骨折；（2）融合術(shù)后骨量進(jìn)一步丟失，但目前就融合術(shù)后還是年齡增大引起骨量丟失加快尚無定論[11-12]。McAFee等[12]指出融合術(shù)后相應(yīng)融合節(jié)段的椎體及其上位椎體BMD降低，證實(shí)脊柱內(nèi)固定的應(yīng)用會導(dǎo)致鄰近椎體骨質(zhì)疏松，考慮到融合術(shù)后相鄰節(jié)段力學(xué)改變情況，近端椎體最容易發(fā)生壓縮性骨折。有文獻(xiàn)報(bào)道除了高齡、女性外，多節(jié)段融合亦可能增加老年女性發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著融合術(shù)后時(shí)間的延長，其發(fā)生鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大[1-3]。本研究發(fā)現(xiàn)骨折多發(fā)生在單節(jié)段融合術(shù)后的鄰椎（11例），建議進(jìn)一步研究融合節(jié)段或內(nèi)固定長度對鄰椎骨折的影響。

PVP治療腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折與骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床療效接近，兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但筆者認(rèn)為不是所有融合術(shù)后鄰椎骨折都可以應(yīng)用PVP治療，如外傷引起的椎體爆裂性骨折、不穩(wěn)定骨折、伴感染以及神經(jīng)損傷者往往需要翻修或擴(kuò)大固定節(jié)段手術(shù)。Hart等[2]報(bào)道對于施行多節(jié)段脊柱融合術(shù)且年齡＞60歲的女性患者，對鄰椎進(jìn)行預(yù)防性的PVP是有益的。

綜上所述，對于施行腰椎融合術(shù)的老年患者，臨床醫(yī)師應(yīng)常規(guī)告知鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)及危害，并給予規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，并指導(dǎo)功能鍛煉。PVP是治療老年女性腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折的一種安全、有效的方法。

[1] Chou D,Lu D C,Weinstein P,et al.Adjacent-level vertebral body fractures after expandable cage reconstruction[J].J Neurosurg Spine,2008,8(6):584-588.

[2] Hart R A,Prendergast MA,Roberts W G,et al.Proximaljunctional acute collapse cranialto multi-levellumbar fusion:a cost analysis of prophylactic vertebral augmentation[J].The Spine Journal, 2008,8(6):875-881.

[3] Wu J C,Tang C T,Wu D L,et al.Treatment of adjacent vertebral fractures following multiple-level spinal fusion[J].Acta Neurochir Suppl,2008,101(suppl):153-155.

[4] Missori P,Ramieri A,Costanzo G,et al.Late vertebral body fracture after lumbar transpedicular fixation Report ofthree cases[J].J Neurosurgery Spine,2005,3(1):57-60.

[5] Chen D,An Z Q,Song S,et al.Percutaneous vertebroplasty compared with conservative treatment in patients with chronic painful osteoporotic spinalfractures[J].J Clin Neurosci,2014,21(3):473-477.

[6] Yimin Y,Zhiwei R,Wei M,et al.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-a review[J].Med SciMonit,2013,19(206):826-836.

[7] Wang B,Hua G,Li Y,et al.A prospective randomized controlled study comparing the pain relief in patients with osteoporotic vertebral compression fractures with the use of vertebroplasty or facet blocking[J].European Spine Journal,2016(5):1-9.

[8] Tsai Y,Hsiao F,Wen Y,et al.Clinical Outcomes of Vertebroplasty or Kyphoplasty for Patients with VertebralCompression Fractures: A Nationwide Cohort Study[J].J Am Med Dir Assoc,2013,14(1): 41-47.

[9] Tan H Y,Wang LM,Zhao L,et al.Aprospective study ofpercutaneous vertebroplasty for chronic painful osteoporotic vertebral compression fracture[J].Pain research&management:the journalofthe Canadian Pain Society,2015,20(1):46-52.

[10] Etebar S,Cahill D W.Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability[J].J Neurosurg,1999,90(4):163-169.

[11] McAFee P C,Farey I D,Sutterlin C E,et al.1989 Volvo Award in ba sic science Device-related osteoporosis with spinal instrumentation[J].Spine,1989,14(9):919-926.

[12] McAFee P C,Farey I D,Sutterlin C E,et al.The effect of spinal implant rigidity on vertebral bone density A canine model[J]. Spine,1991,16(6):S190-S197.

Clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty for adjacent vertebral fractures after lumbar interbody fusion

WANG Jian,LIU Jian, XU Weixing.Department of Orthopedics,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty(PVP)for treatment of adjacent vertebral fractures after lumbar interbody fusion. Methods Twelve patients with vertebral compressive fracture adjacent to lumbar fusion segment underwent PVP surgery from January 2010 to December 2013,and 15 gender-matched patients with osteoporotic fractures and no history of lumbar fusion treated by PVP were randomly selected as the control group.The age, gender,body mass index(BMI)and bone mineral density(BMD)were documented and clinical efficacy was assessed by Analogue Scale Visual(VAS)and Oswestry Disability Index (ODI). Results All patients were female with an average age of (64.0±6.4)years.The type of fracture was A1 according to the AO classification,the average BMD value was (-2.1±0.5)T. The VAS scores were reduced from(8.2±1.1)before operation to(3.0±0.7)1 month after operation,and(2.3±0.5)6 months after operation(P＜0.01).ODI scores were reduced from(84.6±6.8)%before operation to(30.6±5.4)%and(26.0±4.8)%1 and 6 month after operation,respectively(P＜0.01).There were no significant differences in VAS and ODI scores in all time points between PVP group and control group(P＞0.05).However,the BMD of PVP group was significantly higher than that of control group (P＜0.05).There was no cement leakage,nerve injury during surgery and no new vertebral fractures after operation. Conclusion The adjacent vertebral fractures after lumbar interbody fusion often occur in elderly female patients,PVP can be used as an effective method for the treatment of this type of fracture.

Percutaneous vertebroplasty Osteoporotic compressive fracture Lumbar interbody fusion

2015-11-24）

（本文編輯：陳丹）

浙江省自然基金資助項(xiàng)目（LY13H060011）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院骨科

王健，E-mail：hztdwangjian@163.com