彩色多普勒超聲在無(wú)精子癥患者睪丸穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值

張朝紅郭順添陳秀芬廖森成許振付劉自光甄國(guó)志

1 廣東省佛山市順德區(qū)人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心（佛山 528300）2 廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院生殖中心（佛山 528300）

彩色多普勒超聲在無(wú)精子癥患者睪丸穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值

張朝紅1郭順添2陳秀芬2廖森成2許振付1劉自光2甄國(guó)志2

1 廣東省佛山市順德區(qū)人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心（佛山 528300）2 廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院生殖中心（佛山 528300）

目的 探討彩色多普勒超聲在無(wú)精子癥患者睪丸穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年11月—2015年2月在我科診斷為無(wú)精子癥的53例患者的病例資料。所有患者進(jìn)行常規(guī)陰囊超聲檢查，采用頻譜多普勒檢測(cè)睪丸動(dòng)脈（TA）、睪丸內(nèi)動(dòng)脈（ITA）的收縮期最大速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。采用彩色多普勒超聲觀察睪丸內(nèi)的血管分布及其數(shù)目，并進(jìn)行半定量評(píng)分。所有患者進(jìn)行睪丸穿刺活檢并進(jìn)行Johnsen評(píng)分。結(jié)果 47例患者診斷為梗阻性無(wú)精子癥（OA），6例患者診斷為非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）。0A組睪丸的平均體積（15.3±3.6）mL，NOA組睪丸的平均體積（7.1±2.8）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；OA組與NOA組患者睪丸的血流參數(shù)（PSV、EDV、RI）結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OA組與NOA組睪丸內(nèi)血管半定量分級(jí)有的差異，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查對(duì)睪丸生精功能有很好的預(yù)測(cè)作用，可作為鑒別OA患者和NOA患者的指標(biāo)。

彩色多普勒超聲 無(wú)精子癥 睪丸活檢

根據(jù)WHO報(bào)道，男性不育占不育因素的 40%，無(wú)精子癥患者在男性不育人群中約占10%［1］，無(wú)精子癥分為梗阻性無(wú)精子癥（OA）和非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）。OA患者可使用手術(shù)復(fù)通或輔助生殖技術(shù)獲得生育。近年研究發(fā)現(xiàn)，部分生精功能衰竭的患者，運(yùn)用睪丸活檢術(shù)（TESE）聯(lián)合卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療也可獲得生育［2］。彩色多普勒超聲（CDUS）在男科診療工作中已廣泛應(yīng)用，可顯示睪丸血管的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)了解睪丸病理學(xué)變化有重要的意義。超聲引導(dǎo)下睪丸穿刺活檢可以清楚地顯示陰囊內(nèi)的組織，睪丸內(nèi)和白膜下的血管，減少睪丸萎縮的危險(xiǎn)。本研究旨在觀察彩色多普勒超聲在無(wú)精子癥患者睪丸穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年11月—2015年2月在順德區(qū)婦幼保健院生殖中心診斷為無(wú)精子癥的53例患者作為研究對(duì)象。年齡23～42歲，平均（30.3±3.8）歲，所有患者禁欲2～7天后手淫法留取精液，精液分析參照 WHO《人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)》第 5版進(jìn)行檢測(cè)［3］，患者精液連續(xù)2次檢查并離心檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)精子者診斷為無(wú)精子癥。所有患者常規(guī)進(jìn)行陰囊彩超、內(nèi)分泌、精漿生化、Y染色體 AZF基因，常染色體、睪丸穿刺活檢等檢查。本研究方案經(jīng)順德區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 53例無(wú)精子癥患者，均進(jìn)行超聲檢查。采用ALOKA SSD-3500彩色多普勒超聲診斷儀選擇7～11 MHz高頻超聲探頭進(jìn)行檢查，所有超聲檢查由1名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P位，暴露陰囊，提起陰莖。觀察睪丸的形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲，反復(fù)多切面檢查排除器質(zhì)性病變，確定睪丸的最大縱切面、橫切面，測(cè)量睪丸的長(zhǎng)徑、寬徑和厚徑，根據(jù)公式［4］計(jì)算睪丸體積:體積（mL）=長(zhǎng)徑×寬徑×厚徑×0.71。檢查附睪是否有異常病變，附睪管是否有擴(kuò)張。觀察精索是否有增粗，并用Valsalva試驗(yàn)判斷是否有精索靜脈返流。觀察輸精管，是否有擴(kuò)張。采用頻譜多普勒檢測(cè)睪丸動(dòng)脈（TA）睪丸內(nèi)動(dòng)脈（ITA）的收縮期最大速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。采用彩色多普勒超聲觀察睪丸內(nèi)的血管分布及其數(shù)目，并進(jìn)行半定量評(píng)分:0級(jí)，無(wú)血管；1級(jí)，1～3條血管；2級(jí)，3條以上血管。

1.2.2 睪丸活檢 53例無(wú)精子癥患者進(jìn)行睪丸活檢手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因阻滯雙側(cè)精索，局麻生效后，在超聲的引導(dǎo)下將血流相對(duì)豐富的區(qū)域，認(rèn)定為精子最可能發(fā)生的部位，將血流不豐富的區(qū)域，認(rèn)定為不可能發(fā)生精子的部位，選擇血管比較多的區(qū)域，助手雙手固定待穿刺睪丸，并讓睪丸貼近陰囊皮膚，術(shù)者采用16G自動(dòng)活檢槍?zhuān)ㄈ蔗t(yī)公司）對(duì)雙側(cè)睪丸進(jìn)行穿刺活檢，活檢組織在Bouin氏液中固定，所有組織均進(jìn)行病理檢查，根據(jù)睪丸活檢病理Johnsen評(píng)分結(jié)果［5］，分為OA組（Johnsen評(píng)分≥8）與NOA組（Johnsen評(píng)分＜8）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，分別比較各項(xiàng)指標(biāo)的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

53例無(wú)精子患者進(jìn)行睪丸活檢病理檢查，Johnsen評(píng)分≥8分有47例（0A組），Johnsen評(píng)分＜8分有6例（NOA組）。0A組睪丸的平均體積（15.3±3.6）mL，NOA組睪丸平均組織（7.1±2.8）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），OA組與NOA組陰囊超聲結(jié)果，見(jiàn)表1。OA組與NOA組患者睪丸的血流參數(shù)（PSV、EDV、RI）的結(jié)果，見(jiàn)表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OA組與NOA組睪丸內(nèi)血管半定量分級(jí)的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表1 OA組與NOA組陰囊超聲結(jié)果的比較 例

表2 OA組與NOA組睪丸血流參數(shù)的比較（±s）

表2 OA組與NOA組睪丸血流參數(shù)的比較（±s）

分組 睪丸數(shù)目 血管 PSV（cm/S） EDV（cm/S）RI OA組94TA 13.01±2.89 2.57±1.03 0.73±0.11 ITA 6.02±1.58 2.38±0.56 0.56±0.09 NOA組 12TA 10.98±2.66 2.26±0.96 0.85±0.10 ITA 5.23±1.05 2.03±0.69 0.65±0.06

表3 OA組與NOA組睪丸內(nèi)血管半定量分級(jí)的比較

3 討 論

無(wú)精子癥分為梗阻性無(wú)精子癥（OA）和非梗阻性無(wú)精子癥（NOA），當(dāng)睪丸病理Johnsen評(píng)分≥8時(shí)，提示精子發(fā)生正常；而當(dāng)Johnsen評(píng)分＜8時(shí)，則提示精子發(fā)生障礙［5］。OA患者其睪丸精子發(fā)生正常，可使用外科手術(shù)復(fù)通或輔助生殖技術(shù)予以治療［2］獲得生育，在本中心診斷為OA的46例患者中，已經(jīng)有38例通過(guò)ICSI技術(shù)獲得了臨床妊娠。NOA是生殖醫(yī)學(xué)中的難題，目前的治療只能通過(guò)供精人工受精解決生育問(wèn)題。最新的文獻(xiàn)報(bào)道［2］，部分生精功能衰竭的患者，運(yùn)用TESE聯(lián)合ICSI治療也可獲得生育，特別是外科顯微取精技術(shù)的出現(xiàn)，為NOA患者的治療開(kāi)辟了新的途徑。對(duì)于NOA患者來(lái)說(shuō)，為保證女性促排卵后男方能提供精子，提高TESE的精子獲得率，術(shù)前對(duì)NOA患者睪丸的生精功能進(jìn)行評(píng)價(jià)有十分重要的意義。

近年來(lái)，彩色多普勒超聲檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，在男科診療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，彩色多普勒超聲對(duì)血流的敏感性較高，能清楚地顯示的睪丸血管及其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能完整地顯示血管網(wǎng)的組成，對(duì)微小血管和迂曲血管的觀察更加容易顯示，為了解睪丸血流灌注和組織活性提供重要信息。睪丸生精小管的血液供應(yīng)與精子發(fā)生密切相關(guān)，睪丸內(nèi)血管豐富的區(qū)域最可能是精子發(fā)生的區(qū)域。Souza［6］等報(bào)道，睪丸組織結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育、睪丸體積增大、合成分泌雄性激素，精子的發(fā)生，都必須依賴相應(yīng)的充足的血液供應(yīng)和循環(huán)代謝作保障，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要，該研究提示血流與睪丸生精功能的密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示OA組患者睪丸內(nèi)血管數(shù)量明顯多于NOA組，也提示了血液供應(yīng)與睪丸的生精功能密切相關(guān)。睪丸血管分布對(duì)于了解睪丸生理學(xué)和病理學(xué)變化都有重要的意義。

正常生育患者和OA患者睪丸的TA、ITA各項(xiàng)血流參數(shù)PSV、EDV、RI值頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻力型血流頻譜，形態(tài)變化相對(duì)比較穩(wěn)定，變異較少，有較高的收縮期血流，并持續(xù)至舒張末期，其Rl較低。NOA患者睪丸的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，微血管系統(tǒng)發(fā)生了變化，睪丸內(nèi)動(dòng)脈受雄激素降低或雄激素受體變化的影響，上皮細(xì)胞增生、肥大，內(nèi)膜下層增厚，外膜與周?chē)Y(jié)締組織緊密連接，使管腔變窄、血流阻力升高。本研究NOA組患者的PSV、EDV顯著低于OA組，RI顯著高于OA組。PSV、EDV、RI與睪丸的生精功能關(guān)系密切，結(jié)果明顯異常的病人表現(xiàn)為原發(fā)性無(wú)精子或精子發(fā)育停滯［7］。由于睪丸內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)功能與精子發(fā)生密切相關(guān)，所以睪丸內(nèi)動(dòng)脈的多普勒頻譜可作為睪丸生精功能的指標(biāo)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)在臨床上已有廣泛的應(yīng)用，能更準(zhǔn)確地判斷睪丸血流豐富的區(qū)域。能清晰地顯示穿刺過(guò)程中所需要的各層組織結(jié)構(gòu)，清楚地顯示睪丸內(nèi)和白膜下的血管，避開(kāi)重要血管，減少睪丸萎縮的危險(xiǎn)。提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，降低并發(fā)癥，提高睪丸活檢取精的成功率。

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Application value of color doppler ultrasound in patients with azoospermia who underwent testicular needle biopsy

Zhang Chaohong.Population and Family Planning Service Center of Shunde，Shunde 528300，China Guo Shuntian，Chen Xiufen，Liao Sencheng，et al.Reproductive Centre of Shunde Maternal and Child Health Hospital，Shunde 528300，China

Objective To explore the application value of color Doppler ultrasound in patients with azoospermia who underwent testicular needle biopsy.Methods Retrospective analysed the clinical data of 53 cases patients with azoospermia from 2012 November to 2015 February in our department.All patients underwent routine scrotal ultrasonography，to detecte the peak systolic velocity（PSV），end diastolic velocity（EDV）and resistance index（RI）of testicular artery（TA）and intratesticular artery（ITA）with spectral Doppler ultrasound.Color Doppler ultrasound was used to observe the distribution and the number of blood vessels in the testicle，and semi quantitative score.All patients underwent testicular biopsy and Johnsen score. Results 47 patients were diagnosed as obstructive azoospermia（OA），6 patients were diagnosed as non obstructive azoospermia（NOA）. The average volume of testis was（15.3±3.6）mL in 0A group.The average volume of testis was（7.1±2.8）mL in N0A group.There was significant difference（P＜0.01）.The blood flow parameters（PSV，EDV，RI）results between OA group andNOA group have obvious difference，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The semi quantitative classification of testicular vessels between OA group and NOA group have obvious difference，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion Color Doppler ultrasound is a good predictor of testicular spermatogenic function，can be used as the identification index of patients with OA and patients with NOA.

Color Doppler ultrasound；Azoospermia；Testicular biopsy

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.003

2015-08-12）

2014年佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目（2014AB001983）

郭順添，E-mail：guoshuntian＠163.com