肺結(jié)核合并呼吸衰竭腦鈉肽濃度變化的臨床意義

衛(wèi)安娜 杜正新 龐慧敏

廣州市胸科醫(yī)院（廣州 510095）

肺結(jié)核合并呼吸衰竭腦鈉肽濃度變化的臨床意義

衛(wèi)安娜 杜正新 龐慧敏

廣州市胸科醫(yī)院（廣州 510095）

目的 探討腦鈉肽（BNP）在協(xié)助判斷肺結(jié)核合并呼吸衰竭療效及預(yù)后的價(jià)值。方法 2013年1月—2014年12月我院收治初治菌陽(yáng)肺結(jié)核合并呼衰共81例，分別在抗結(jié)核、呼衰治療前及2周末行BNP、動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶夭縓線檢查；按住院號(hào)對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取我院同期初治菌陽(yáng)肺結(jié)核無(wú)合并呼衰104例作為對(duì)照組，采集兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究。結(jié)果 肺結(jié)核合并呼衰BNP高于單純肺結(jié)核11.4倍（1115.11 pg/mL比97.60 pg/mL），全肺結(jié)核高于非全肺結(jié)核3.4倍（1549.82 pg/mL比449.47 pg/mL）。治療前BNP與PaO2、SaO2和pH值呈負(fù)相關(guān)，與PaCO2呈正相關(guān)，治療后兩者無(wú)相關(guān)性。2周末BNP是治療前0.57倍（632.41 pg/mL比1115.11 pg/mL），死亡組高于存活組8.7倍（3119.63 pg/mL比359.84 pg/mL）。結(jié)論 肺結(jié)核合并呼衰BNP升高，治療后隨病情好轉(zhuǎn)持續(xù)下降，有可能成為協(xié)助判斷療效及估測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一。

肺結(jié)核 呼吸衰竭 腦鈉肽（BNP） 療效 預(yù)后

腦鈉肽（BNP）主要由心室分泌，壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重均可導(dǎo)致BNP分泌增加，具利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓以及神經(jīng)調(diào)節(jié)等作用。BNP在心力衰竭（心衰）的診斷、篩查、預(yù)后及指導(dǎo)治療方面已被廣泛應(yīng)用，近年來(lái)關(guān)于BNP在呼吸系統(tǒng)方面的研究越來(lái)越多，發(fā)現(xiàn)BNP在慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞中有不同程度的升高，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及病情分級(jí)、療效檢查等方面有一定的價(jià)值［1］，但肺結(jié)核合并呼衰BNP變化與肺部病灶范圍、動(dòng)脈血?dú)夥治?、療效及預(yù)后關(guān)系的研究極少，本研究旨在探討B(tài)NP在肺結(jié)核合并呼衰中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2014年12月我院收治的患者，同時(shí)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《肺結(jié)核診治指南》中肺結(jié)核和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的，初治菌陽(yáng)肺結(jié)核合并呼吸衰竭（肺結(jié)核合并呼衰組）81例，其中男64例，女17例，年齡23～88歲，平均年齡60歲。按住院號(hào)對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取我院同期初治菌陽(yáng)肺結(jié)核無(wú)合并呼吸衰竭（單純肺結(jié)核組）104例，其中男81例，女23例，年齡23～87歲，平均年齡64歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18周歲；②診斷為心源性危重癥，如心衰、心肌梗死、心律失常等；③既往存在心功能不全、高血壓、腎功能不全病史；④因各種原因放棄治療者；⑤入院后很快死亡而未能完成化驗(yàn)檢查的患者（符合以上任意1項(xiàng)）。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 兩組患者抗結(jié)核治療均給予異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）強(qiáng)化治療2個(gè)月后予異煙肼（H）、利福平（R）鞏固治療4個(gè)月（抗結(jié)核方案為2HRZE/4HR），呼衰治療給予抗感染、氧療、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑治療，極重癥患者給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。肺結(jié)核合并呼衰組入院治療前進(jìn)行BNP、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔ陟o息無(wú)吸氧30min以上狀態(tài)下抽血檢查）及胸部X線檢查，住院經(jīng)抗結(jié)核、呼衰治療2周末，復(fù)查上述各項(xiàng)。單純肺結(jié)核組測(cè)定入院時(shí)BNP。所有納入的患者均知情同意。治療2周末，根據(jù)患者是否發(fā)生呼吸性死亡分為存活組（73例，占90.1%）及死亡組（8例，占9.9%）；兩組患者的臨床特征、原發(fā)病及治療無(wú)差異。肺組織在解剖學(xué)上的胸部體表投影劃分為6個(gè)肺野（左肺上中下肺野，右肺上中下肺野），根據(jù)患者X線胸片所見(jiàn)肺部結(jié)核病變范圍分為全肺結(jié)核（雙上中下肺野6個(gè)肺野均見(jiàn)結(jié)核病變，49例，占60.5%）及非全肺結(jié)核（總結(jié)核病變范圍＜6個(gè)肺野，32例，占39.5%）。

1.2.2 BNP檢測(cè)方法:采用ELISA法測(cè)定，正常參考值范圍0～300 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。BNP數(shù)值變量呈明顯偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。方差齊性檢驗(yàn)采用Levene法，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者BNP檢測(cè)結(jié)果 全部患者血漿BNP水平成偏態(tài)分布（20～9430 ng/L）。肺結(jié)核合并呼衰BNP高于單純肺結(jié)核的11.4倍（1115.11 pg/mL比97.60 pg/mL），升高的幅度個(gè)體差異較大，呈非正態(tài)分布。見(jiàn)表1。以0～300 pg/mL為正常參考值范圍，肺結(jié)核合并呼衰陽(yáng)性率83.95%（68/81），單純肺結(jié)核陽(yáng)性率0.96%（1/104）。

2.2 肺結(jié)核合并呼衰不同肺部病灶范圍BNP檢測(cè)結(jié)果根據(jù)肺部病灶范圍分為全肺結(jié)核及非全肺結(jié)核，結(jié)果顯示全肺結(jié)核BNP高于非全肺結(jié)核3.4倍（1549.82 pg/mL比449.47 pg/mL）。見(jiàn)表2。提示BNP與肺部病灶范圍相關(guān)。

2.3 肺結(jié)核合并呼衰BNP檢測(cè)結(jié)果與血?dú)夥治龅年P(guān)系肺結(jié)核合并呼衰進(jìn)行抗結(jié)核治療同時(shí)給予抗呼衰治療，BNP與PaO2、PaCO2、Sa02和pH值進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示:治療前BNP與PaO2、Sa02和pH值呈負(fù)相關(guān)，與PaCO2呈正相關(guān)。相關(guān)系數(shù)分別為0.341，0.499，0.226，0.408，P值分別為0.00，0.00，0.04，0.00。治療后兩者無(wú)相關(guān)性。

表1 肺結(jié)核合并呼衰和單純肺結(jié)核BNP檢測(cè)結(jié)果（pg/mL）

表2 肺結(jié)核合并呼衰不同肺部病灶范圍BNP檢測(cè)結(jié)果（pg/mL）

2.4 肺結(jié)核合并呼衰治療后 BNP檢測(cè)結(jié)果 跟蹤觀察治療效果顯示，肺結(jié)核合并呼衰抗結(jié)核、呼衰治療后BNP逐步降低；兩周末 BNP是治療前 0.57倍（632.41 pg/mL比1115.11 pg/mL）。見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核合并呼衰組治療前、兩周末BNP檢測(cè)結(jié)果（pg/mL）

2.5 肺結(jié)核合并呼衰治療后不同轉(zhuǎn)歸者BNP檢測(cè)結(jié)果14天后共死亡8例，死亡組BNP高于存活組8.7倍，（3119.63 pg/mL比359.84 pg/mL）。見(jiàn)表4。

表4 肺結(jié)核合并呼衰治療后病情好轉(zhuǎn)者和惡化者BNP檢測(cè)結(jié)果（pg/mL）

3 討 論

BNP是一種心臟神經(jīng)激素，其含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況有關(guān)，導(dǎo)致BNP升高的常見(jiàn)非心源性因素有缺氧和肺動(dòng)脈高壓［1］。應(yīng)晟［2］研究顯示非心源性危重病BNP升高并不伴心室容量負(fù)荷的增加和（或）心室功能的異常，而是與低氧血癥，內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)、炎性介質(zhì)分泌，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，內(nèi)毒素血癥等多種因素有關(guān)且與患者的院內(nèi)病死率密切相關(guān)。

本研究顯示，肺結(jié)核合并呼衰BNP高于單純肺結(jié)核的11.4倍，BNP升高考慮與肺結(jié)核合并呼衰時(shí)缺氧和肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。缺氧使肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子、炎性介質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌因素，肺血管重構(gòu)，BNP升高；而升高的BNP又通過(guò)擴(kuò)張肺血管調(diào)節(jié)肺血管重塑。此外肺結(jié)核合并呼衰時(shí)肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重受損，BNP清除減少也使BNP升高。肺結(jié)核合并呼衰常存在不同程度的肺損害、氣道結(jié)構(gòu)異常及肺動(dòng)脈高壓，病程越長(zhǎng)、肺部病灶范圍越廣泛，肺動(dòng)脈高壓越明顯。相關(guān)研究［3-8］顯示，在COPD但無(wú)心功能不全的患者中，BNP明顯升高且與肺動(dòng)脈壓高壓明顯相關(guān)，是肺動(dòng)脈高壓的敏感指標(biāo)之一，是死亡及臨床預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素。本研究顯示，肺結(jié)核合并呼衰BNP升高與肺部病灶范圍相關(guān)，全肺結(jié)核BNP高于非全肺結(jié)核，考慮與全肺結(jié)核肺結(jié)構(gòu)和功能損害較大，缺氧、二氧化碳潴留及肺動(dòng)脈高壓明顯，BNP釋放增加有關(guān)；非全肺結(jié)核損害較小，BNP釋放不明顯。研究還顯示，肺結(jié)核合并呼衰BNP升高程度與呼衰嚴(yán)重程度相關(guān)，治療前BNP與PaO2、Sa02和pH值呈負(fù)相關(guān)，與PaCO2呈正相關(guān)，考慮與呼衰時(shí)酸中毒、低氧血癥、高碳酸血癥等刺激肺血管痙攣、肺動(dòng)脈壓升高，BNP合成、分泌增多有關(guān)；治療后兩者無(wú)相關(guān)性，可能與酸中毒、缺氧、二氧化碳潴留減輕有關(guān)。李芳［9-10］等研究發(fā)現(xiàn)，在肺栓塞、COPD、肺間質(zhì)病變等肺部疾病缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒時(shí)BNP升高，與肺動(dòng)脈壓力、動(dòng)脈血氧分壓、肺功能一秒量及用力肺活量顯著相關(guān)。跟蹤觀察治療效果顯示，BNP與肺結(jié)核合并呼衰治療效果有密切關(guān)聯(lián)性?？菇Y(jié)核、呼衰治療后BNP逐步降低，兩周末BNP是治療前0.57倍，死亡組BNP高于存活組8.7倍，BNP進(jìn)行性極度升高者，治療效果欠佳，近期死亡率增加。姚德志［11］研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性肺心病伴呼吸衰竭時(shí)BNP升高，與呼衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療、糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留后，BNP明顯下降。楊異等［8、12-16］研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病合并肺動(dòng)脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病中，BNP隨病程的發(fā)展明顯升高，對(duì)病情危重程度及預(yù)后判斷有一定的價(jià)值，是一極其有用的慢性肺疾患死亡的標(biāo)志物。

肺結(jié)核合并呼衰BNP明顯升高，治療后隨病情好轉(zhuǎn)持續(xù)下降，有可能成為協(xié)助判斷療效及估測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一。

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Clinical significance in changes of brain natriuretic peptide concentration in pulmonary tuberculosis combine with respiratory failure

Wei Anna，Du Zhengxin，Pang Huimin.Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China

Objective Discussion about value of brain natriuretic peptide（BNP）in helping to determine the efficacy and prognostic of pulmonary tuberculosis combine with respiratory failure. Methods 81 cases were admitted from January 2013 to December 2014 in our hospital of early treatment sputum positive pulmonary tuberculosis with respiratory failure.And the cases were carried out BNP，arterial blood gas analysis and chest X-ray before treatment and after two weeks respectively.104 cases of earlier sputum positive pulmonary tuberculosis accompanied with respiratory failure were randomly drawn according to the corresponding random number of hospitalization as a control group.Two sets of data were collected to conduct retrospective casecontrol study. Results BNP of pulmonary tuberculosis combine with respiratory failure is 11.4 times higher than that of tuberculosis alone（1115.11 pg/mL compare 97.60 pg/mL），the whole TB is 3.4 times higher than non-full-tuberculosis（1549.82 pg/mL t compare 449.47 pg/mL）.Before treatment，BNP was negatively correlated to PaO2，SaO2and pH BNP was positively correlated with PaCO2.There was no correlation after treatment between BNP and PaCO2.After two weeks BNP is 0.57 times of the pre-treatment（632.41 pg/mL compared 1115.11 pg/mL）.The group of death is 8.7 times higher than the survival group（3119.63 pg/mL compared 359.84 pg/mL）. Conclusion BNP was significantly increased in patient accompanied tuberculosis with respiratory failure.The condition is continued to decline after treatment.There is likely to be one of the indicators of helping to determine the efficacy and estimate prognosis.

Tuberculosis；Respiratory failure；Brain natriuretic peptide（BNP）；Efficacy；Prognosis

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.002

2015-10-13）

衛(wèi)安娜，E-mail：13610290506＠163.com