中醫(yī)外治法序貫式治療腰椎間盤突出癥356例

王艷梅 馬志國 羅孟輝 李紅才 王梅英 師 言

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中醫(yī)外治法序貫式治療腰椎間盤突出癥356例

王艷梅1馬志國1羅孟輝1李紅才2王梅英1師 言1

目的觀察中醫(yī)外治法序貫式方案治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對356例診斷明確的腰椎間盤突出癥患者，采用中醫(yī)外治法：中藥熏蒸→腰椎牽引→針刺→艾灸序貫式治療，每日1次,10次為一個療程，治療2個療程后觀察療效。采用JOA評分,參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》統(tǒng)計治愈率、總有效率。結(jié)果本組356例，治療2個療程后治愈249例(69.9%)；顯效76例(21.3%)；有效27例(7.6%)；無效4例(1.1%)。總有效率98.9%。結(jié)論中醫(yī)外治法序貫式治療腰椎間盤突出癥方案安全、簡便，療效顯著。

中醫(yī)外治法；序貫式；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥為臨床常見疾病之一，屬中醫(yī)學(xué)“腰痛、筋傷”范疇[1]，多與外傷、風(fēng)寒侵襲、肝腎虧虛等內(nèi)外因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為腰腿痛[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為：起病原因多為腰椎間盤纖維環(huán)退變或外傷發(fā)生裂隙，導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥、傳導(dǎo)性損害、營養(yǎng)障礙，臨床表現(xiàn)腰痛、腿痛、坐骨神經(jīng)痛，嚴重者甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[3]。腰椎間盤突出癥病程遷延、病情易反復(fù)，給患者的日常工作和生活造成嚴重影響。據(jù)統(tǒng)計:我國有80%的成年人有不同程度，不同原因的腰腿痛，其中20%左右被診斷為腰椎間盤突出癥[4]。臨床治療方法大致分為手術(shù)和非手術(shù)兩大類，有報道[5]，約有80%～90%患者經(jīng)非手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)或臨床治愈。非手術(shù)療法中，中醫(yī)療法療效獨特，外治法更是有效果好、見效快、不良作用少、患者易接受的優(yōu)點。筆者近幾年在臨床中采用中醫(yī)外治法序貫式治療腰椎間盤突出癥取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月—2014年9月我科診斷明確的腰椎間盤突出癥患者356例，其中男性161例，女性195例，年齡18～65歲，平均年齡41.5歲,病程3天～10年，臨床表現(xiàn)：單純腰痛 69例，腰痛伴一側(cè)下肢疼痛、麻木者189 例，伴雙下肢疼痛麻木98 例，有間歇性跛行15例，術(shù)后相鄰節(jié)段突出者6 例，直腿抬高試驗陽性者293 例。本組356例全部行腰椎X片檢查，CT檢查203例，MRI檢查153例。結(jié)果顯示如下。L3～4間隙椎間盤膨出者25例，突出者41例，膨出伴突出者33例；L4～5間隙椎間盤膨出者69例，突出者81例，膨出伴突出者45例；L5S1間隙椎間盤膨出者45例，突出者58例，膨出伴突出者16例；單一個間隙椎間盤突出、膨出者125例，二個及以上間隙椎間盤突出、膨出者231例，中央型突出者59例，伴有腰椎管狹窄者36例。

1.2 診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]確定診斷標準。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史；②大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏時疼痛加重)；④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍、病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮；⑥直腿抬高或加強實驗(+)，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸肌力減弱；⑦X線檢查示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣可有骨質(zhì)增生，腰椎CT或MRI檢查示腰椎間盤突出。

1.3 納入標準符合上述診斷標準，排除合并有腰椎腫瘤、椎管狹窄、骨折、結(jié)核病及嚴重骨質(zhì)疏松者；排除合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全及營養(yǎng)不良、貧血者；排除椎體滑脫、髓核突出或脫出嚴重需手術(shù)治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 中藥熏蒸治療采用濟南舜天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的XT-X-E型中藥熏蒸床，將配制藥物(桃仁12 g，紅花6 g，艾葉12 g，當歸12 g，丹參30 g，伸筋草20 g，桑枝10 g，防風(fēng)20 g，雞血藤30 g，赤芍12 g，延胡索12 g，牛膝15 g)裝袋，放入蒸床下的蒸氣發(fā)生器中，啟動儀器，自動加水，完畢后開始逐漸加熱，一般溫度設(shè)置為40℃～55℃，當達到預(yù)定溫度后，囑患者仰臥于熏蒸床上，裸露腰部對準熏蒸治療床開孔處開始治療，每日1次，每次30分鐘，10次1療程。熏蒸過程中根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整溫度，防止燙傷。

1.4.2 腰椎牽引L3/4、L4/5椎間盤突出者采用一般電動牽引方法治療,L5/S1椎間盤突出者采用三維快速牽引方法治療。一般電動牽引：采用ORTHOTRAC OL-2000型微電腦控制間歇牽引機。操作如下：讓患者仰臥于牽引床上，取屈髖屈膝位，腘窩下放置三角墊，采用腋下固定桿，固定上身，腰圍帶綁好固定骨盆，根據(jù)患者癥狀、體征、體重設(shè)定牽引拉力(首次牽引力約從患者體重的40%起，每天增加1～2kg)、牽引模式(采用間歇式牽引即持續(xù)牽引90秒，間歇15秒，再持續(xù)牽引90秒，間歇15秒，自動控制，循環(huán)進行)輸入電腦面板，啟動儀器，牽引開始，每次20min，每日1次，10次為一個療程。三維快速牽引：采用濟南產(chǎn)九鼎牌YZJ-D 三維快速牽引床，治療前囑患者排盡二便,精神放松。操作如下：①患者俯臥于治療床上，使腰部充分暴露，醫(yī)者經(jīng)觸診確定病變階段，使其位于頭、臀板之間，作為牽引平面，然后用固定帶固定。②醫(yī)者將牽引床體調(diào)零,根據(jù)腰椎病變節(jié)段突出物的大小、形態(tài)位置、病程、體質(zhì)差異、年齡差別，臨床癥狀、體征等綜合分析后設(shè)定牽引距離為58～65cm,傾斜角度12°～20°，旋轉(zhuǎn)角度15°～23°，患側(cè)旋轉(zhuǎn)，中央型轉(zhuǎn)角角度為0°，輸入到操作程序內(nèi)，啟動牽引床，醫(yī)者站立于患者患側(cè)，雙手拇指指腹按壓腰椎棘突病變側(cè)，以腳踏開關(guān)控制牽引，在牽引的同時雙手拇指用力按壓L5及S1棘突病變側(cè)，此操作過程可重復(fù)進行2～3次結(jié)束。治療結(jié)束囑患者平臥硬板床注意休息，7天后復(fù)查，若患者仍遺留部分陽性體征則再行三維快速牽引1次，根據(jù)現(xiàn)有體征調(diào)整牽引距離、傾斜及轉(zhuǎn)角角度。牽引后即配合針刺治療。

1.4.3 針灸治療主穴：腰椎夾脊穴、秩邊、委中。 配穴：根據(jù)伴隨癥狀可臨癥選取環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、昆侖、殷門、承扶、風(fēng)市、承山、足臨泣。操作刺法:75%酒精棉球常規(guī)消毒患者穴位皮膚及醫(yī)者手指，選取0.30 mm×60 mm毫針，腰椎夾脊穴取直刺1.5～2cm，先用提插手法得氣后行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法；秩邊、環(huán)跳及委中直刺后用提插瀉法得氣后產(chǎn)生酸麻、放電樣針感并傳至小腿、足趾或足跟，其它穴位采用直刺，提插手法得氣后，平補平瀉手法留針30 min,留針期間用點燃艾柱選擇性放置于腰部及肢體針灸針的針柄上，每次燃三壯后起針。艾柱燃燒過程中注意不要灼傷皮膚。每日針、灸1次,10次為一個療程。

1.5 觀察指標采用JOA評分對以下4方面：主觀癥狀(腰背痛、肢體麻木及疼痛、步態(tài))；臨床體征(直腿抬高試驗、感覺及運動障礙)；日?；顒邮芟?平臥、翻身、彎腰、站立、洗漱、前屈、坐位1小時、舉重物)；膀胱功能進行評分，滿為29分，最低0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.6 療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)。對療效進行評價。治愈:腰痛、下肢放射痛、麻木癥狀消失，直腿抬高試驗70°以上,恢復(fù)原工作半年以上未復(fù)發(fā)；顯效:腰痛、下肢放射痛、麻木癥狀基本消失，直腿抬高試驗60°以上，勞累后腰部有酸痛不適、活動不利，但能堅持工作；有效：腰腿痛麻木癥狀部分消失，直腿抬高試驗45°以上，勞累后腰部疼痛加重，經(jīng)休息后不能工作；無效:臨床癥狀及體征治療前后無變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

觀察356例患者經(jīng)治療2個療程后，治愈249例，治愈率為69.9%；顯效76例，顯效率為21.3%；有效27例，有效率為7.6%；無效4例，無效率為1.1%；總有效率為98.9%。臨床治療中還發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)有序治療的方案舒適感較強，能縮短療程，提高治愈率。見表1。

表1 治療2療程后結(jié)果 (例，%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為[7]：腰椎間盤突出癥所致腰腿痛，其原因一是髓核突出后對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生直接機械性壓迫； 二是髓核變性后產(chǎn)生組織胺、5-羥色胺等化學(xué)炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)，產(chǎn)生無菌性炎癥；三是椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，功能異常。近年來的臨床研究結(jié)果報道[8～11]非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥均取得了不錯療效，腰椎牽引作為國內(nèi)外公認的有效療法，它通過作用力與反作用力的原理達到增寬椎間隙,以增加髓核內(nèi)回收力和纖維環(huán)的張力,改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系,減輕神經(jīng)根的壓迫和粘連,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,改善椎體失衡狀態(tài), 恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)平衡。牽引的方法報道有微機控制三維牽引、靜態(tài)持續(xù)牽引等多種方法，其中三維牽引報道較多，效果也比較顯著[12]。臨床中我們根據(jù)腰椎的生理解剖特點對L3/4，L4/5采用一般電動牽引，L5S1解剖位置居于骨盆以下腰椎與骶椎的結(jié)合處，采用一般電動牽引力度不能達到，故采用具有能定點、定位，設(shè)定角度的三維快速牽引，起到牽引力作用直接、力度大，提升療效的特點。

中醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥多因風(fēng)寒濕邪外襲或扭腰閃挫，長期勞損致肝腎氣血不足，外力傷及筋骨，致氣血瘀滯，經(jīng)脈閉塞，氣血運行失調(diào)，不通則痛而發(fā)病[13]?；静C為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。中藥熏蒸治療，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用具有祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛、強筋壯骨作用的藥物與熏蒸儀器相結(jié)合，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽，經(jīng)過皮膚吸收、穴位滲透，通過藥和熱的有機結(jié)合促進皮膚對藥物的吸收，促進病變組織血液和淋巴液的循環(huán)，提高新陳代謝，改善組織營養(yǎng)，降低骨骼肌、平滑肌和纖維結(jié)締組織的張力，松解肌肉，緩解痙攣和疼痛[14]。當腰部肌肉痙攣及疼痛得到緩解后，再行腰椎牽引，兩者協(xié)同作業(yè)會達到事半功倍的效果。

針灸作為中醫(yī)外治的自然療法其療效確切。研究證實[15]針刺能激發(fā)體內(nèi)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛調(diào)制系統(tǒng)，產(chǎn)生止痛作用；并能調(diào)節(jié)患處肌肉緊張狀態(tài)，擴張局部毛細血管，改善局部微循環(huán)，促進患處的新陳代謝，緩解神經(jīng)受壓程度。灸法是以艾絨為燃料，借助艾火的溫?zé)嵝?yīng)達到溫經(jīng)氣、散寒邪、除濕氣、止疼痛的作用。針刺和艾灸并用，更易于激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，達到氣至而有效的目的，正如《靈樞·九針十二原》所指出“刺之要，氣至而有效”?，F(xiàn)代研究證實：艾灸燃燒時產(chǎn)生的熱量，是一種十分有效并適應(yīng)于機體治療的物理因子紅外線，其滲透力是普通紅外線治療的3～4倍。

本研究中中醫(yī)外治法序貫式治療并不是幾種療法的疊加，而是各種方法在發(fā)揮自己作用的同時，有序治療下的互相補充，首先經(jīng)中藥熏蒸達到緩解腰部肌肉痙攣及疼痛，再采用牽引改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系,減輕神經(jīng)根的壓迫和粘連,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,改善椎體失衡狀態(tài), 恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)平衡。最后經(jīng)針、灸激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳達到溫經(jīng)氣，散寒邪，除濕氣，止疼痛，氣至而有效的目的。通過本研究發(fā)現(xiàn)治愈率及有效率極高，遠期療效顯著，且又是安全有效的“綠色療法”，因此，值得臨床、特別是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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