經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效比較

王強(qiáng) 賈新能 王志敏 洪德飛

經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效比較

王強(qiáng) 賈新能 王志敏 洪德飛

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、可行性及臨床價(jià)值。方法 選取同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成的擇期行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者52例（單孔組）及行傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者50例（三孔組），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)。單孔組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于三孔組[（79.32±40.30）min vs（52.13±15.10）min，P＜0.05]，而術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用（21.15%vs 46.00%）、術(shù)后住院時(shí)間[（1.25±0.48）d vs（3.42±1.21）d]及住院費(fèi)用[（1.11±0.06）萬(wàn)元vs（1.32±0.24）萬(wàn)元]比較，單孔組明顯優(yōu)于三孔組（均P＜0.05），且切口美容效果更佳；兩組患者術(shù)中失血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（27.33±4.12）mlvs（26.41±2.36）ml，P＞0.05]。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，具有微創(chuàng)及美容的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步臨床推廣。

經(jīng)臍 單孔 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

自1987年法國(guó)外科醫(yī)生Philipe Mouret成功實(shí)施全球第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，該手術(shù)如雨后春筍般地在世界各地廣泛開(kāi)展并不斷改進(jìn)，目前已是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病的常規(guī)術(shù)式。隨著微創(chuàng)理念及腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，與傳統(tǒng)三孔或四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間更短、患者術(shù)后恢復(fù)更快，更重要的是手術(shù)切口愈合后與臍部皺襞融為一體，基本達(dá)到體表無(wú)瘢痕的美容效果，是腹腔鏡手術(shù)理念的又一次更新。本文擬介紹我院在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)方面取得的成果與經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院肝膽胰外科2014年6月至2015年4月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石或膽囊息肉，無(wú)近期膽囊炎急性發(fā)作史，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)嚴(yán)重肥胖或身材過(guò)高者等。其中52例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（單孔組），50例行傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（傳統(tǒng)組）。兩組患者的性別、年齡、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。其中單孔組3例、傳統(tǒng)組5例合并膽總管結(jié)石，術(shù)前均行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）膽總管取石+鼻膽管引流?；颊呤中g(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組手術(shù)方法 手術(shù)者和助手均站于患者左側(cè)，沿臍正中作長(zhǎng)約20mm的縱向切口，直視下切開(kāi)腹壁各層；然后用卵圓鉗夾住切口保護(hù)器(廣州迪克醫(yī)療器械有限公司，B60型)的內(nèi)環(huán)將其放入腹腔內(nèi)，取1副七寸一次性醫(yī)用手套腕部套住切口保護(hù)器外環(huán)，并通過(guò)剪破手套手指端置入3個(gè)Trocar及腹腔鏡器械；用3-0荷包針（尾端預(yù)置6個(gè)線(xiàn)結(jié)）穿過(guò)膽囊底漿肌層后再由內(nèi)向外自右季肋部、右腋前線(xiàn)與右鎖骨中線(xiàn)之間穿出腹壁，體外牽拉縫線(xiàn)將膽囊懸吊于腹壁顯露視野；使用具有可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的分離鉗及抓鉗配合常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行操作，順逆結(jié)合解剖膽囊三角，確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈，分別以Hem-o-Lok夾夾閉后切斷，順逆結(jié)合法將膽囊自膽囊床剝離，標(biāo)本連同切口保護(hù)器一并取出。主要手術(shù)步驟見(jiàn)圖1-6。

圖1 手套指端剪平，套入Trocar后用絲線(xiàn)固定數(shù)圈

圖2 觀察孔Trocar置于底部，兩個(gè)操作孔Trocar在其上

圖3 使用加長(zhǎng)可彎曲的手術(shù)器械，利用筷子效應(yīng)左右手交叉操作

圖4 使用荷包針穿過(guò)膽囊底部漿肌層并自?xún)?nèi)向外穿出腹壁，懸吊膽囊顯露膽囊三角

圖5 可轉(zhuǎn)彎抓鉗經(jīng)右側(cè)Trocar向左側(cè)牽拉膽囊，顯露及解剖膽囊三角

圖6 可轉(zhuǎn)彎抓鉗經(jīng)左側(cè)Trocar向右側(cè)牽拉膽囊，處理及離斷膽囊管或膽囊動(dòng)脈

1.2.2 傳統(tǒng)組手術(shù)方法 手術(shù)者和助手均站于患者左側(cè)，先于臍下緣作約1.0cm弧行切口，以布巾鉗提起臍周腹壁，氣腹針建立氣腹，以直徑1.0cm Trocar穿刺進(jìn)腹后置入腹腔鏡；直視下于劍突下及右肋緣下穿刺放置直徑1.0cm及0.5cm Trocar，分別置入電鉤及膽囊抓鉗；解剖膽囊三角,確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈,分別以Hemo-lok夾夾閉后切斷，順逆結(jié)合法將膽囊自膽囊床剝離,標(biāo)本自劍突下孔取出。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等，并術(shù)后隨訪(fǎng)2個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)輸血，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；其中單孔組2例因術(shù)中膽囊三角致密粘連難以清楚解剖而轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)三孔法；所有患者術(shù)后第1天均進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)明顯惡心、嘔吐等不適。兩組患者圍術(shù)期情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

由表2可見(jiàn)，單孔組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于三孔組（P＜0.05），但單孔組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于三孔組（均P＜0.05）；而兩組患者術(shù)中失血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者隨訪(fǎng)期間均無(wú)膽漏、黃疸、膽道感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，單孔組1例患者出現(xiàn)臍部切口感染，經(jīng)換藥對(duì)癥處理后短期內(nèi)恢復(fù)。與三孔組比較，單孔組術(shù)后切口與臍部皺襞融合好，美容效果更佳，患者滿(mǎn)意度高，見(jiàn)圖7-8。

圖7 單孔組患者術(shù)后切口照片

圖8 三孔組患者術(shù)后切口照片

2.3 單孔組患者手術(shù)時(shí)間比較 單孔組隨著手術(shù)例數(shù)的積累，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。第1～15例患者手術(shù)時(shí)間（136.0±36.8）min，第16～52例患者手術(shù)時(shí)間（43.4±6.2）min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及手術(shù)器械的不斷更新，微創(chuàng)與美容完美結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)理念已被廣大患者和外科醫(yī)生所認(rèn)同[1]，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[2]和單孔腹腔鏡手術(shù)[3]應(yīng)運(yùn)而生，而后者較前者既能達(dá)到隱蔽腹壁瘢痕的效果，又可避免經(jīng)胃、直腸或陰道的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了手術(shù)難度，且采用常規(guī)腹腔鏡器械即可完成，故目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4-7]。臍孔是人體天然孔道閉合后留下的天然瘢痕，經(jīng)臍打孔進(jìn)入腹腔，利用臍部皺襞遮擋手術(shù)切口，基本能達(dá)到體表無(wú)瘢痕的美容效果。因穿刺孔較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)減少，切口疼痛減輕，患者術(shù)后恢復(fù)快，故經(jīng)臍入路手術(shù)是一項(xiàng)腹壁無(wú)瘢痕技術(shù)，是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然腔道的外科手術(shù)[8]。膽囊切除術(shù)是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用最早和最成熟的領(lǐng)域，1997年Navarra[9]完成并報(bào)道了第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而后此項(xiàng)技術(shù)在全球得以不斷推廣和改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示單孔組在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、切口美容效果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)三孔組。這得益于：（1）僅臍部1個(gè)切口，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕；（2）術(shù)后恢復(fù)快，明顯縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用；（3）臍部血供豐富，皮膚相對(duì)松弛無(wú)張力，縫合后切口易愈合，可降低感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]；（4）臍部切口愈合后與臍部皺襞融為一體，真正達(dá)到“無(wú)瘢痕手術(shù)”的美容效果，受到廣大患者尤其是年輕女性患者的青睞。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中失血量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦說(shuō)明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

任何新術(shù)式的熟練掌握都需要經(jīng)歷起步摸索、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、技術(shù)提高的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。本研究中單孔組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于三孔組，但單孔組后期患者手術(shù)時(shí)間顯著短于前期患者，說(shuō)明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在通過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)和不斷訓(xùn)練積累后，可以達(dá)到或者接近常規(guī)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，甚至更短。不過(guò)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在特有的難點(diǎn)：（1）觀察孔及操作孔均集中于臍部，難以形成操作三角，器械相互干擾；（2）各種器械在腹腔內(nèi)呈現(xiàn)直線(xiàn)視野，使術(shù)者對(duì)距離和深度的判斷會(huì)出現(xiàn)偏差，影響了操作精準(zhǔn)度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；（3）膽囊周?chē)装Y粘連明顯或存在解剖變異時(shí)，因操作空間有限難以很好地暴露膽囊三角，從而造成中轉(zhuǎn)三孔手術(shù)概率增加；（4）過(guò)度肥胖或身材過(guò)高者臍孔距離膽囊較遠(yuǎn)，常規(guī)手術(shù)器械難以到達(dá)操作區(qū)域。

針對(duì)以上難點(diǎn)，除加強(qiáng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的訓(xùn)練，提高對(duì)器械“筷子”效應(yīng)的理解和應(yīng)用外，筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）用3-0荷包針（尾端預(yù)置6個(gè)線(xiàn)結(jié)）穿過(guò)膽囊底漿肌層后再由內(nèi)向外穿出腹壁將膽囊懸吊于腹壁，同時(shí)借助輔助操作孔抓鉗左右牽拉膽囊壺腹部，可有助于暴露膽囊三角；（2）盡可能使用柔韌性更佳的有可調(diào)關(guān)節(jié)的器械，包括分離鉗、抓鉗、剪刀、蛇形拉鉤及5mm可彎曲腹腔鏡等，對(duì)于過(guò)高或肥胖者，可適當(dāng)應(yīng)用加長(zhǎng)器械；（3）合理選擇患者，暫時(shí)的排除標(biāo)準(zhǔn)包括膽囊炎急性發(fā)作、合并膽囊復(fù)雜疾病如膽囊癌、有復(fù)雜上腹部手術(shù)史、BMI＞35、合并心肺功能障礙宜盡快結(jié)束手術(shù)等，但也有對(duì)BMI＞35或有膽囊炎近期發(fā)作史甚至急性膽囊炎患者成功實(shí)施手術(shù)的報(bào)道[11]。對(duì)于術(shù)前合并膽總管結(jié)石的患者，筆者團(tuán)隊(duì)已成功完成10例ERCP膽總管取石+經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯發(fā)熱、膽漏、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，目前也已有成功行單孔腹腔鏡膽總管探查手術(shù)的報(bào)道[12]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的，且具有更好的微創(chuàng)美容效果和經(jīng)濟(jì)效益，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技巧的提升及單孔腹腔鏡器械的研發(fā)改進(jìn)，該術(shù)式適應(yīng)證可繼續(xù)拓寬，具有良好的應(yīng)用前景。

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Comparison of single-port transumbilical laparoscopic cholecystectomy with traditional three-port approach

WANG Qiang,JIA Xinneng,WANG Zhimin,et al.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery and Minimally Invasive Surgery,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

Objective To compare the safety and efficacy ofsingle-port transumbilicallaparoscopic cholecystectomy with traditional tree-port approach. Methods Total 102 patients underwent scheduled laparoscopic cholecystectomy by the same surgical team,the single-port transumbilical approach was used in 52 cases(single-port group)and the traditional three-port approach was used in 50 cases(three-port group).The operation time,intraoperative blood loss,length of postoperative hospital stay,analgesic drug use and medical care costs were compared between two groups. Results All operations were successfully performed in two groups.The single-port group showed significantly longer operation time than the three port group[(79.32± 40.30)min vs (52.13±15.10)min,P＜0.05],but had better cosmetic appearance.The rate of postoperative analgesic drug use in single-port group was lower than that in three-port group(21.15%vs 46.00%),the length of postoperative hospitalization stay was short[(1.25±0.48)d vs(3.42±1.21)d],and medical-care costs[(11.1±0.6)thousand Yuan vs(13.2±2.4)thousand Yuan]was less(all P＜0.05).There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups(P＞0.05). Conclusion Transumbilical single-port approach is feasible,safe,less invasive and of better cosmetic effect for laparoscopic cholecystectomy.

TransumbilicalSingle-portLaparoscopic cholecystectomy

2015-06-26）

（本文編輯：李媚）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科和微創(chuàng)外科

王志敏，E-mail：lywzmdr@qq.com