FURL與PCNL治療腎下極10～20mm結(jié)石療效比較的Meta分析

杜廣建 阿里木·太來(lái)提 艾克帕爾·阿布拉江 吳冠偉 阿不都賽買提·艾力 袁留亞 木拉提·馬合木提

FURL與PCNL治療腎下極10～20mm結(jié)石療效比較的Meta分析

杜廣建 阿里木·太來(lái)提 艾克帕爾·阿布拉江 吳冠偉 阿不都賽買提·艾力 袁留亞 木拉提·馬合木提

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURL）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎下極10～20mm結(jié)石的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，全面收集有關(guān)FURL和PCNL比較治療腎下極結(jié)石的臨床試驗(yàn)。由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入5篇研究，均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)379例患者。Meta分析結(jié)果顯示∶PCNL的結(jié)石清除率（OR=3.62，95%CI∶1.75～7.49，P＜0.05）、手術(shù)時(shí)間（MD=-20.25，95%CI∶-31.10～-9.41,P＜0.05）明顯優(yōu)于FURL，而住院時(shí)間（MD=1，95%CI∶0.63～1.37,P＜0.05）方面則長(zhǎng)于FURL，在手術(shù)所致發(fā)熱、出血、輸尿管結(jié)石等并發(fā)癥方面兩者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)顯示，在結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間方面，PCNL優(yōu)于FURL；而在住院時(shí)間方面，F(xiàn)URL則優(yōu)于PCNL，兩者在手術(shù)所致發(fā)熱、出血、輸血、輸尿管結(jié)石等并發(fā)癥方面并無(wú)明顯差異。

經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURL） 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL） 腎下極10～20mm結(jié)石 Meta分析

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，其發(fā)病率約為1%～5%，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，其中腎結(jié)石占泌尿系結(jié)石的40%～50%。2014年中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南意見(jiàn)：直徑＞20mm的腎盞或腎盂結(jié)石，推薦采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），推薦級(jí)別A。但對(duì)于直徑≤20mm，由于腎臟解剖畸形或位于下盞等不適合行體外震波碎石（ESWL）及輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURL）的結(jié)石也可行PCNL。ESWL則適用于直徑＜10mm的腎盂內(nèi)結(jié)石或腎上、中盞結(jié)石；對(duì)于直徑≥10mm但＜20mm，且CT值Hu＜1 000，皮膚-結(jié)石距離＜10cm的腎盂內(nèi)或腎上、中盞結(jié)石，也可選擇ESWL，必要時(shí)也可行FURL或者PCNL；直徑＜10mm的腎下盞結(jié)石可以首選ESWL；然而ESWL處理腎下盞結(jié)石的結(jié)石清除率為25%～85%。因此對(duì)于10～20mm的腎下盞結(jié)石，尤其是解剖結(jié)構(gòu)不理想者，可以考慮優(yōu)先使用PCNL或者FURL治療，但是臨床上對(duì)于術(shù)式的選擇仍有爭(zhēng)議。本文對(duì)PCNL和FURL治療腎下極10～20mm結(jié)石的有效性、安全性進(jìn)行了Meta分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCNL與FURL治療腎下盞結(jié)石的對(duì)照試驗(yàn)，包括隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）及非隨機(jī)對(duì)照研究（NRCT），并追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，設(shè)定語(yǔ)種為中文和英文，文獻(xiàn)中至少報(bào)告了一項(xiàng)研究指標(biāo)。患者特征：通過(guò)各種影像學(xué)明確診斷的腎下極10～20mm結(jié)石。腎功能正常，術(shù)前無(wú)感染或感染已控制，所有患者不伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)其他位置結(jié)石及腫瘤等需行其他外科處理的合并癥。研究指標(biāo)：結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血和輸血、發(fā)熱、輸尿管結(jié)石形成，其中結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間是研究的主要指標(biāo)，其余為次要指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象包括孤立腎、移植腎、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者、非腎下極結(jié)石的觀察性研究，評(píng)論性研究；文獻(xiàn)中未提及相關(guān)研究指標(biāo)，文獻(xiàn)中未提取出相關(guān)數(shù)值，以及聯(lián)系作者亦未能獲取相關(guān)細(xì)節(jié)者，結(jié)局事件與本研究無(wú)關(guān)的研究。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)以“Lower pole renal calculi、Percutaneous nephrolithotomy、Ureteroscopy retrograde intrarenal surgery”為關(guān)鍵詞檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)The Cochrane Library、PubMed，以“腎下盞結(jié)石、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”為關(guān)鍵詞檢索中文CNKI、VIP及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 資料提取 由2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行資料提取，如遇分歧，討論解決或征求第3位研究者意見(jiàn)解決。從研究中提取的信息包括：一般資料、設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象、病例數(shù)、年齡、結(jié)石大小、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad量表（見(jiàn)表1），Jadad質(zhì)量計(jì)分法分為1～5分（1～2分為低質(zhì)量研究、3～5分為高質(zhì)量研究）評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量（見(jiàn)表2）。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)的方法，按照研究質(zhì)量從高到低分為A（低度偏倚）、B（中度偏倚）、C（高度偏倚）3級(jí)。

表1 Jadad量表

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)分

1.5 檢索結(jié)果 通過(guò)上述措施與標(biāo)準(zhǔn)共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)47篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要初步篩選出9篇文獻(xiàn)[1-9]，經(jīng)進(jìn)一步查閱全文及專家對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估，最后納入5篇文獻(xiàn)[1-5]，均以全文發(fā)表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.1 Meta分析軟件，采用χ2檢驗(yàn)分析各組之間相關(guān)異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.1，如果I2≤50%，表明各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果I2＞50%，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析或者行亞組分析，盡可能找出異質(zhì)性原因。計(jì)數(shù)資料采用OR值為效應(yīng)量、計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應(yīng)量，均給出95%CI，Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn) 最終納入文獻(xiàn)5篇，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)2篇，納入研究的基本特征見(jiàn)表3。

2.2 相關(guān)指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 納入研究的4篇文獻(xiàn)[1，3-5]以手術(shù)時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間為連續(xù)性變量；異質(zhì)性檢驗(yàn)提示4個(gè)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=80%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=-20.25，95%CI：-31.10～-9.41，P＜0.05），PCNL手術(shù)時(shí)間明顯短于FURL，見(jiàn)圖1。

表3 納入研究文獻(xiàn)特征

圖1 PCNL和FURL手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

2.2.2 結(jié)石清除率 納入研究的5篇文獻(xiàn)[1-5]均以結(jié)石清除率為一項(xiàng)效果判斷指標(biāo)，結(jié)石清除率為術(shù)后經(jīng)過(guò)泌尿系平片或CT平掃未見(jiàn)結(jié)石殘留者，5篇文獻(xiàn)均報(bào)道了結(jié)石清除率的標(biāo)準(zhǔn)：2篇文獻(xiàn)[1-2]以殘余結(jié)石＜4mm為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，3篇文獻(xiàn)[3-5]以殘余結(jié)石＜3mm為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后的檢測(cè)時(shí)間多為術(shù)后1～3個(gè)月。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明兩者之間異質(zhì)性較?。≒＞0.05，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩種術(shù)式在結(jié)石清除率方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=4.31，95%CI：1.97～9.43，P＜0.05），F(xiàn)URL結(jié)石清除率低于PCNL，見(jiàn)圖2。

圖2 PCNL和FURL結(jié)石清除率比較的Meta分析

2.2.3 住院時(shí)間 納入研究的3篇文獻(xiàn)[3-5]以住院時(shí)間作為一項(xiàng)評(píng)判指標(biāo)，此為連續(xù)性變量，效應(yīng)指標(biāo)采用WMD表示，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明兩者間異質(zhì)性明顯（P＜0.05，I2=99%），考慮與文獻(xiàn)[2]有關(guān)，導(dǎo)致出現(xiàn)偏倚較大，將另2篇外文文獻(xiàn)進(jìn)行單獨(dú)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較?。≒＞0.05，I2=0%），遂采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），PCNL術(shù)后患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于FURL術(shù)后，見(jiàn)圖3。

圖3 PCNL和FURL術(shù)后住院時(shí)間比較的Meta分析

2.3 并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后發(fā)熱 納入研究的3篇文獻(xiàn)[2-3，5]報(bào)道了術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率，異質(zhì)性分析顯示異質(zhì)性較?。≒＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)圖4。

圖4 PCNL和FURL術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 出血 納入研究的4篇文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道了出血并發(fā)癥，其中兩篇文獻(xiàn)[3，5]報(bào)道了需要輸血的嚴(yán)重術(shù)后出血，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較小（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PCNL和FURL在導(dǎo)致術(shù)后出血發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)圖5。

圖5 PCNL和FURL術(shù)后出血發(fā)生率的Meta分析

2.3.3 輸血 納入研究的2篇文獻(xiàn)[3，5]報(bào)道了需要輸血的嚴(yán)重術(shù)后出血，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較?。≒＞0.05，I2=0%），遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PCNL和FURL在導(dǎo)致輸血發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)圖6。

圖6 PCNL和FURL所致輸血發(fā)生率的Meta分析

2.3.4 輸尿管結(jié)石形成 納入研究的2篇文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道了術(shù)后輸尿管結(jié)石形成，Meta分析結(jié)果顯示，PCNL和FURL在導(dǎo)致術(shù)后輸尿管結(jié)石發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)圖7。

圖7 PCNL和FURL術(shù)后輸尿管結(jié)石發(fā)生率的Meta分析

2.4 其它相關(guān)并發(fā)癥

2.4.1 術(shù)后留置尿管 納入研究的1篇文獻(xiàn)[3]報(bào)道了PCNL術(shù)后延長(zhǎng)導(dǎo)尿管放置時(shí)間1例。

2.4.2 術(shù)后腎絞痛 納入研究的1篇文獻(xiàn)[4]報(bào)道了PCNL和FURL術(shù)后腎絞痛各2例。

2.4.3 輸尿管穿孔 納入研究的1篇文獻(xiàn)[5]報(bào)道了FURL術(shù)后輸尿管穿孔1例。

3 討論

腎下盞位于腎臟的最低位置，尿液中的晶體、細(xì)胞等物質(zhì)容易因重力而沉淀。腎下盞腎盂夾角小，腎下盞中的結(jié)石形成物質(zhì)難以排出，容易沉積形成結(jié)石[10]。腎下盞結(jié)石因其位置的特殊性，在處理方式上常根據(jù)結(jié)石的大小、成分、腎下盞盞頸長(zhǎng)度、腎盂和腎下盞夾角等具體的情況來(lái)決定，而且與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。腎下盞結(jié)石目前常用的處理手段有藥物溶石、體位排石、ESWL、PCNL、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等。在處理腎下盞結(jié)石時(shí)ESWL的結(jié)石清除率較低，可考慮行腔鏡手術(shù)，然而在對(duì)于結(jié)石直徑為10～20mm的腎下盞結(jié)石，應(yīng)優(yōu)先選用PCNL還是FURL臨床上存在爭(zhēng)議，本文對(duì)研究納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)：PCNL在手術(shù)操作時(shí)間以及結(jié)石清除率方面明顯優(yōu)于FURL；然而PCNL術(shù)后患者住院時(shí)間比FURL長(zhǎng)，術(shù)后兩者發(fā)熱、出血、輸尿管結(jié)石形成等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。

既往研究表明，腎下盞和腎盂夾角≤90°、腎下盞漏斗部長(zhǎng)度≥30mm、盞頸寬度＜4mm的腎下盞結(jié)石碎石后不易于排空，使FURL的結(jié)石清除率下降[11]；同時(shí)也會(huì)影響術(shù)中操作。采用PCNL，受解剖因素影響較小，結(jié)石清除率高；然而創(chuàng)傷性大，出血多。因此臨床上應(yīng)根據(jù)情況綜合考慮，實(shí)施個(gè)體化治療。

納入的研究文獻(xiàn)為NRCT，均為回顧性分析，且文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，故存在較大偏倚。因此，筆者期待有更多高質(zhì)量的RCT的產(chǎn)生，為臨床提供更加可靠的證據(jù)，以進(jìn)一步探討其確切治療效果及安全性。

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Flexible ureteroscopic lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy in treatment of lower pole renal calculi of 10～20mm:a meta-analysis

DUGuangjian,ALIMTelet,EKPERAbula,et al.Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830028,China

Objective To systematically review the efficacy and safety of flexible ureteroscope lithotripsy(FURL)and percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in treatment of lower pole renal calculi of 10～20mm. Methods The databases of Cochrane Library,PubMed,CNKI,VIP and WanFang Data were searched for clinical trials on comparison of FURL and PCNL in treatment of lower pole renal calculi of 10～20mm.Two reviewers independently screened studies according to exclusion and inclusion criteria, extracted data,and assessed the methodological quality.Then,meta-analysis was performed with RevMan 5.1 software. Results Five non-randomized controlled trials involving 379 patients were included.The results of meta-analysis showed that,PCNL was better than FURL in stone clearance(OR=3.62,95%CI:1.75～7.49,P＜0.05)and operative time (MD=-20.25,95%CI:-31. 10～-9.41,P＜0.05),but FURL was better than PCNL in mean length of hospital stay(MD=1,95%CI:0.63～1.37,P＜0.05). Conclusion Current evidence shows that PCNL increase the stone clearance rate and shorten operative time,FURL can shorten length of hospital stay.There were no statistically significant differences in incidence of postoperative complications including fever,hemorrhage,transfusion and distal ureteral calculi.

Flexible ureteroscope lithtripsy(FURL) Percutaneous nephrolithotomy(PCNL) Lower pole renal calculi 10～20mm Meta-analysis

2015-08-06）

（本文編輯：田云鵬）

830028 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（杜廣建、阿里木·太來(lái)提、艾克帕爾·阿布拉江、吳冠偉、阿不都賽買提·艾力、木拉提·馬合木提）；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科（袁留亞）

木拉提·馬合木提，E-mail：dgj2007@yeah.net