腹腔鏡與開放式修補術(shù)治療老年胃潰瘍穿孔的臨床療效的比較

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(湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部胃腸外科，湖北 恩施 445000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡與開放式修補術(shù)治療老年胃潰瘍穿孔的臨床療效的比較

王璋，吳泉峰

(湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部胃腸外科，湖北 恩施 445000)

目的觀察并探討通過腹腔鏡修補術(shù)(LR)與開放式修補術(shù)(OR)治療老年胃潰瘍穿孔(SPGU)患者的臨床療效。方法選擇自2013年7月至2014年10月在本院住院治療的SPGU患者病例130例，LR組和OR組各65例，記錄兩組患者各項臨床指標，包括手術(shù)時間，總出血量，腸道功能恢復(fù)時間，切口長度，住院時間以及住院費用，同時對比其術(shù)后其療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果LR組住院時間，腸道功能恢復(fù)時間以及切口長度明顯比OR組短，總出血量明顯比OR組少，且住院費用明顯少于OR組，但其手術(shù)時間長于OR組(P<0.05)；LR組和OR組的總有效率分別為95.38%和78.46%(P<0.05)；LR組和OR組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.61%和16.92%(P<0.05)。結(jié)論LR和OR在SPGU患者治療中均有較好的臨床效果，但相比較，LR具有切口小、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，且療效明顯更好，并發(fā)癥少，能促進患者早日康復(fù)，值得臨床大力推廣。

開放式修補術(shù)； 腹腔鏡修補術(shù)； 老年胃潰瘍穿孔

胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見病，而胃潰瘍穿孔是其常見的急性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計胃潰瘍穿孔(PGU)的致死率高達26.8%，且隨著年齡的增長，胃潰瘍穿孔(Senile perforation of gastric ulcer，SPGU))患者逐年增多，給老年群體的身心健康造成極大影響[1]。SPGU主要表現(xiàn)為胃黏膜被侵蝕，漿膜穿孔，致使腹腔與胃腔通聯(lián)，極易引發(fā)彌漫性腹膜炎，如治療不當(dāng)勢必危及患者生命[2]。目前，有關(guān)SPGU的治療主要是手術(shù)治療，包括開腹修補術(shù)(Open repair，OR)和腹腔鏡修補術(shù)(Laparoscopic repair，LR)，但傳統(tǒng)的OR術(shù)對老年患者造成創(chuàng)較大傷，術(shù)后并發(fā)癥多，甚至加重病情，而LR術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、胃腸功能干擾輕，切口感染及瘺等并發(fā)癥發(fā)生率底等優(yōu)點，且其合并有同時進行診斷和治療的功效[3]。但LR術(shù)在技術(shù)要求以及治療費用等方面較高，且其具體療效還有待進一步論證，因此在臨床上尚未在低層醫(yī)院得到廣泛的開展。本院在2013年7月～2014年10月期間，對65例SPGU患者給予LR治療，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下：

1 一般資料

1.1研究對象選擇自2013～7月到2014年10月在本醫(yī)院住院治療的SPGU患者130例，所有患者均符合納入標準：(1)患者年齡在61～75歲之間，且符合有關(guān)PGU的診斷標準[4]，腹腔內(nèi)見感染或者水腫，出現(xiàn)膿性滲出液；(2)無嚴重出血或者梗阻并發(fā)癥發(fā)生，且患者1年內(nèi)無胃腸手術(shù)史；(3)患者病歷資料完全，且知情受試。排除標準：(1)排除有嚴重出血或者梗阻病征患者；(2)排出合并有腸，肺等器官病變而無法耐受潰瘍手術(shù)治療的患者；(3)排除患有嚴重心臟、肝腎類疾病以及影響其生存的其他疾??；(4)排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；(5)排除病歷資料不全或者術(shù)后隨訪不配合的患者。LR組和OR組各取65例。統(tǒng)計治療前患者的一般資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、慢性呼吸疾病、心腦血管疾病等)以及胃潰瘍穿孔類型等，見表1。另外，在手術(shù)中確定觀察組胃體部小彎側(cè)穿孔17例，胃竇部前壁穿孔48例；對照組胃體部小彎側(cè)穿孔16例，胃竇部前壁穿孔49例。兩組患者一般資料相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因而具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并得到患者同意。

1.2方法首先，所有患者在圍手術(shù)期均根據(jù)各自具體病情給予吸氧及呼吸支持、心臟監(jiān)測、血常規(guī)檢測、體溫控制、血壓血糖控制、營養(yǎng)支持以及抗感染處理等常規(guī)治療方式。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)男女年齡(歲)體重(kg)潰瘍穿孔直徑(cm)合并基礎(chǔ)疾病(例)OR組531266.6±6.862.5±15.67.5±2.23LR組511467.2±7.963.7±14.57.3±2.12t值--1.2731.8212.0562.219P值--1.5290.9761.1640.816

OR組在常規(guī)麻醉后，于上腹部正中部或旁正中部做上腹部切口，逐層切開進腹，清理腹中殘渣，并吸凈腹腔內(nèi)液體，注意該過程中用紗布隔開穿孔和周圍組織，以避免腹腔再次污染?？p合潰瘍部分，通過大網(wǎng)膜適當(dāng)覆蓋固定。后用溫?zé)岬纳睇}水徹底沖洗腹腔，并檢查、確定患者膈下、腸間隙等處無積液，在修補處和患者盆腔各置引流管一根，最后逐層縫合關(guān)腹。

LR組在全身麻醉和氣管插管后，于臍上部位作弧行小切口，插入氣腹針建立氣腹，充入CO2，并保持壓力為12～14 mm Hg。拔出氣腹針，后插入腹腔鏡。在腹腔鏡明視下，在右側(cè)肋弓下方、劍突下以及右側(cè)臍旁腋前線分別戳卡穿刺，置入操作器械，并在胃潰瘍穿孔部位進行修補，游離大網(wǎng)膜，并以大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處后縫合固定2～3針。后用溫?zé)岬纳睇}水徹底沖洗腹腔，并檢查、確定患者膈下、腸間隙等處無積液，在修補處和患者盆腔各置引流管一根，最后逐層縫合關(guān)腹[5]。

1.3觀察指標及評價標準觀察兩組患者各項臨床指標，包括手術(shù)時間，總出血量，腸道功能恢復(fù)間，切口長度，住院時間以及住院費用，并比較其術(shù)后其療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效判定標準：根據(jù)患者胃鏡結(jié)果以及胃潰瘍穿孔相關(guān)療效標準[6]：(1)痊愈：患者胃潰瘍穿孔愈合完好，且病征相關(guān)臨床癥狀消失，胃腸功能正常；(2)有效：患者病征相關(guān)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，潰瘍穿孔愈合較好，胃腸功能得到一定恢復(fù)，且身體各項常規(guī)指標趨于正常；(3)無效：患者術(shù)后潰瘍穿孔未見明顯愈合，癥狀體征無明顯改善，甚至有所加重。其中，總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者所觀察的臨床指標的比較通過觀測兩組患者各項臨床指標比較(包括手術(shù)時間，腸道功能恢復(fù)時間，切口長度，住院時間以及住院費用等)，進行比較，結(jié)果，LR組住院時間，腸道功能恢復(fù)時間以及切口長度明顯比OR組短，總出血量明顯比對照組少。但其手術(shù)時間長于OR組，住院費用明顯多于OR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2兩組患者臨床指標

組別手術(shù)時間(min)總出血量(mL)切口長度(cm)腸道功能恢復(fù)時間(h)住院時間(天)住院費用(元)OR組79.8±16.951.7±6.817.89±2.27175.6±16.811.4±1.83597.8±356.1LR組91.3±20.636.9±4.54.18±1.12139.3±11.86.8±1.24682.3±429.2t值4.3263.9234.2463.9783.6713.519P值0.0260.0150.0060.0030.0070.018

2.2兩組患者療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較通過統(tǒng)計兩組患者術(shù)后療效以及并發(fā)癥情況，進行比較，結(jié)果，LR組和OR組的總有效率分別為95.38%(62/65)和78.46%(51/65)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；另外，OR組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，肺部感染1例，修補處瘺1例，腎衰竭1例，粘連性腸梗阻4例，腦梗塞1例；LR組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，肺部感染0例，修補處瘺1例，腎衰竭0例，粘連性腸梗阻1例，腦梗塞0例，LR組和OR組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.61%(3/65)和16.92%(11/65)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

3 討 論

研究表明，隨著年齡的增長，機體胃黏膜萎縮加快，分泌功能逐漸衰退，極易出現(xiàn)胃潰瘍，甚至合并穿孔[7-8]。另外老年人機體功能減弱，器官組織再生能力以及對疼痛敏感度均出現(xiàn)不同程度下降，其出現(xiàn)胃潰瘍后較難被發(fā)現(xiàn)，如不采取治療，則會逐步積累形成穿孔。而PGU引發(fā)胃腸液大量流進腹腔，致使各種急性腹膜炎，患者出現(xiàn)休克甚至是對其生命造成威脅[9-10]。當(dāng)前有關(guān)PGU的治療多以手術(shù)方式為主，但鑒于手術(shù)方式多樣，其療效也不盡相同，本研究通過對SPGU患者行傳統(tǒng)的OR術(shù)和LR術(shù)，進行評價，為這兩種手術(shù)方式在臨床上的應(yīng)用提供選擇依據(jù)。

表3兩組患者療效以及并發(fā)癥

組別例數(shù)痊愈有效無效總有效率n(%)并發(fā)癥發(fā)生率n(%)OR組6510411451(78.46)11(16.92)LR組651349362(95.38)3(4.61)χ2值----4.3673.875P值----0.0120.009

當(dāng)前，傳統(tǒng)的OR術(shù)普遍存在切口較大(11～15 cm)，對患者造成較大創(chuàng)傷，引發(fā)術(shù)中出血過多，傷口愈合困難以及患者術(shù)后恢復(fù)時間長甚至出現(xiàn)嚴重腹膜炎等不良后果，直接給患者的身心健康造成極大影響[11-12]。另外，臨床資料顯示，OR術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)致使機體大量分泌兒茶酚胺，從而抑制胃泌素分泌，進一步加重患者胃腸功能紊亂[13]。近年來，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用得到大力推廣，在臨床實踐中通過LR術(shù)治療PGU也受到重視。腹腔鏡視野清晰，可對PGU患者具體病情進行廣泛探查，更有利于清除腹腔積液，防止腸粘連發(fā)生。另外，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、胃腸功能干擾輕等優(yōu)點，直接減輕了患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，尤其是對老年患者，大大緩解了其內(nèi)心壓力[14]。本研究中，LR組住院時間，腸道功能恢復(fù)時間以及切口長度明顯比OR組短(P<0.05)，總出血量明顯比OR組少(P<0.05)，但住院費用明顯多于OR組(P<0.05)，LR術(shù)的手術(shù)時間長于OR組(P<0.05)，說明LR術(shù)在技術(shù)上要求較高，后續(xù)仍有較大改進空間。臨床研究證實，通過LR術(shù)治療的PGU患者，其應(yīng)激反應(yīng)較小，有利于患者胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究中，通過對比療效發(fā)現(xiàn)，LR組和OR組的總有效率分別為78.46%(51/65)和95.38%(62/65)(P<0.05)，且LR組并發(fā)癥發(fā)生率4.61%(3/65)大大低于OR組的16.92%(11/65)(P<0.05)。進一步說明了LR術(shù)在SPGU治療中的優(yōu)越性。

綜上所述，與傳統(tǒng)的OR術(shù)相比較，LR具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，且具有更好的臨床治療效果，安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，在臨床實踐中可根據(jù)病人的經(jīng)濟情況推廣應(yīng)用。

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R656.62

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.025

2015-11-12；

2016-12-15

秦旭平)