超聲清創(chuàng)術聯(lián)合封閉負壓引流術在糖尿病足潰瘍中的應用

劉 宇 徐 剛 劉 宣

(唐山工人醫(yī)院燒傷整形二科，河北 唐山 063000)

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超聲清創(chuàng)術聯(lián)合封閉負壓引流術在糖尿病足潰瘍中的應用

劉 宇 徐 剛 劉 宣

(唐山工人醫(yī)院燒傷整形二科，河北 唐山 063000)

目的 探討超聲清創(chuàng)術聯(lián)合封閉負壓引流術(VSA)在糖尿病足潰瘍中的臨床療效。方法 按患者意愿將450例糖尿病足潰瘍患者分為110例的常規(guī)組(Ⅰ組)、112例的常規(guī)+超聲清創(chuàng)術組(Ⅱ組)，112例的常規(guī)+VSD組(Ⅲ組)以及116例常規(guī)+超聲清創(chuàng)術+VSD組(Ⅳ組)。觀察并對比4組患者的創(chuàng)面治療有效率、創(chuàng)面愈合時間、潰瘍面積、換藥次數(shù)、經(jīng)皮氧分壓和平均住院天數(shù)。 結果 Ⅳ組的總有效率為94.8%，高于其余3組；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ組治療后的經(jīng)皮氧分壓分別為(33.48±9.21)、(65.67±8.78)、(35.74±6.27)、(80.98±8.78)mmHg；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ組換藥次數(shù)(次)分別為(20.09±1.35)、(12.67±2.48)、(12.41±1.36)、(8.90±6.78)，潰瘍治愈時間(d)分別為(30.00±1.55)、(21.09±2.36)、(19.14±3.01)、(15.00±9.08)，住院平均天數(shù)(d)分別為(35.00±6.34)、(20.04±5.38)、(19.59±4.68)、(15.12±4.12)，治療4 w后潰瘍面積(cm2)分別為(5.01±1.98)、(4.30±2.38)、(4.01±2.48)、(1.21±2.09)；統(tǒng)計學分析差異均有意義(均P<0.05)。結論 超聲清創(chuàng)術聯(lián)合VSD治療糖尿病足潰瘍的療效顯著，大大改善了患肢的血液循環(huán)，減少了住院時間及換藥次數(shù)，縮短了潰瘍愈合的時間，提高潰瘍愈合速度，值得推廣。

糖尿病足；超聲清創(chuàng)術；封閉負壓引流技術

糖尿病足是一種常見的、復雜的并且治療費用較高的糖尿病并發(fā)癥，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。目前常見的糖尿病足潰瘍的治療方法包括管理血糖、控制感染、傳統(tǒng)清創(chuàng)術、高壓沖洗以及使用敷料等，然而治療效果并不令人滿意〔1，2〕。超聲清創(chuàng)術及創(chuàng)面封閉負壓引流術(VSD)都是近年發(fā)展起來的新技術，前者利用超聲波產(chǎn)生的空化效應清洗傷口并促進傷口愈合；后者利用負壓吸引裝置和特殊創(chuàng)面的敷料連接，持續(xù)產(chǎn)生負壓從而促進創(chuàng)面血液循環(huán)。本研究將超聲清創(chuàng)術與VSD結合治療糖尿病足潰瘍，評價臨床療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組 選擇就診于我院燒傷整形科及介入科的糖尿病足患者450例。納入標準:①糖尿病發(fā)病年齡≥40歲，病程≥5年；②潰瘍Wangner分級Ⅱ～Ⅲ級；③創(chuàng)面壞死組織細菌培養(yǎng)陽性；④未使用免疫抑制劑及抗凝治療；⑤潰瘍面積1～20 cm2。排除標準：①有嚴重心肺腎并發(fā)癥；②不能積極配合治療者。

分組設計：Ⅰ：常規(guī)組；Ⅱ：常規(guī)+超聲清創(chuàng)術組；Ⅲ：常規(guī)+VSD組；Ⅳ：常規(guī)+超聲清創(chuàng)術+VSD組。按病人自愿選擇入組。每組120例，除去因病人經(jīng)濟原因脫落的病例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ組實際完成試驗的例數(shù)分別為110例、112例、112例以及116例，共450例。

Ⅰ組男60例，女50例；年齡47～75歲，平均(55.28±5.24)歲。Ⅱ組男58例，女54例；年齡46～80歲，平均(56.34±6.19)歲。Ⅲ組男57例，女55例；年齡47～76歲，平均(57.12±6.56)歲。Ⅳ組男56例，女60例；年齡50～82歲，平均(59.12±7.58)歲。4組患者入組情況比較 四組患者的年齡、糖尿病病程、男女比例、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、潰瘍面積以及Wagner分級無統(tǒng)計學差異。見表1。

基本情況Ⅰ組(n=110)Ⅱ組(n=112)Ⅲ組(n=112)Ⅳ組(n=116)病程(年)6.8±2.36.7±1.96.5±1.56.6±1.2HbA1c(%)12.1±2.712.3±2.112.5±2.212.2±2.3潰瘍面積(cm2)12.13±3.5512.00±2.9911.04±3.5812.19±3.02Wanger分級(n) Ⅱ/Ⅲ54/5655/5757/5557/59

1.2 治療方法

1.2.1 基礎處置和檢查 納入研究的患者給予內(nèi)科治療(控制血糖、抗感染、支持治療及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；擴張血管藥物與改善微循環(huán)的藥物；營養(yǎng)周圍神經(jīng)的藥物)。所有患者均進行體格檢查〔一般皮膚檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、血管評價(觸摸足動脈搏動、經(jīng)皮氧分壓測定、下肢血管超聲檢查、皮膚溫度的檢測、彩色多普勒超聲等)、肌肉骨骼系統(tǒng)檢查(X線片、CT、MRI、足部壓力測定)〕；實驗室檢查(空腹血糖、隨機血糖、HbA1c、全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降系數(shù)、血生化檢查、C反應蛋白、堿性磷酸酶、傷口取樣培養(yǎng)和血液培養(yǎng)、尿常規(guī)檢查)。依據(jù)創(chuàng)面情況交代可用的診療方法，患者自愿選擇并進入不同的組別。

1.2.2 各組治療方法 Ⅰ組：進行普通沖洗(采用注射器將生理鹽水注入傷口反復沖洗3～5 min)和標準治療(控制血糖、抗感染、支持治療及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；擴張血管藥物與改善微循環(huán)的藥物；營養(yǎng)周圍神經(jīng)的藥物；清理傷口內(nèi)的血腫，切除失活筋膜及肌肉；減壓；保持傷口濕潤環(huán)境)后傷口蓋上常規(guī)無菌生理鹽水類敷料。

Ⅱ組：進行標準治療+超聲清創(chuàng)(采用第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所研制的UWI2 Ⅱ型海威超聲清創(chuàng)機)，每日對創(chuàng)面沖洗1次，傷口面積<2 cm×2 cm，用大功率沖洗30～60 s，≥2 cm×2 cm或者感染程度較深的傷口沖洗時間依次遞增。對出現(xiàn)肉芽生長的潰瘍采用隔日1次的低功率超聲清洗持續(xù)30～60 s后傷口蓋上常規(guī)無菌生理鹽水類敷料。

Ⅲ組：進行標準治療+VSD(進行VSD之前首先行徹底清創(chuàng)，主要是對失活的組織和膿液實施清除。之后依照創(chuàng)面?zhèn)诖笮∵m當裁剪敷料。連接負壓源，對創(chuàng)面實施封閉，以半透黏膜對整個創(chuàng)面實施封閉。 覆蓋范圍應距創(chuàng)緣處健康皮膚2 cm以上。 術后將引流管從旁側正常組織下接引出來，連接負壓引流瓶后，打開中心負壓閥。創(chuàng)口開始收縮，若泡沫材料和薄膜均塌陷，則提示負壓效果較滿意)后7 d，若傷口分泌物少且肉芽新鮮時，傷口蓋上常規(guī)無菌生理鹽水類敷料；反之，則繼續(xù)引流。

Ⅳ組：標準治療+超聲清創(chuàng)+VSD，具體操作步驟參考以上描述。

1.2.3 創(chuàng)面微循環(huán)情況測定 采用瑞典PERIMED生產(chǎn)的PF5040經(jīng)皮氧分壓測量儀。患者取仰臥位，充分暴露下肢。要求患者處于安靜狀態(tài)，避免劇烈運動。測量步驟：(1)開機；(2)定標；(3)用75%的酒精清潔測量區(qū)域的皮膚并使其保持干燥，取出電極并在相應位置固定貼片，去除保護膜后在貼片孔滴數(shù)滴接觸液，將電極箭頭對準固定貼片孔上的標志，順時針90°的方向旋轉并固定；(4)等待30 min后登記測量結果。

1.3 評定標準

1.3.1 創(chuàng)面愈合分級 (1)治愈：創(chuàng)面在3 w內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好，無需更換敷料；(2)顯效：傷口分泌物少，有新生的肉芽，周圍皮膚正常生長，傷口面積縮小潰瘍面的1/2以上，需更換敷料，傷口在3～6 w愈合；(3)有效：新生的肉芽健康，創(chuàng)面的面積縮小，需更換敷料，傷口在6～13 w愈合；(4)無效：創(chuàng)面不新鮮，分泌物較多，無健康肉芽，面積無縮小甚至是擴大，經(jīng)治療13 w以上仍然不能愈合。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時間 愈合指征：傷口閉合，采用 3% 過氧化氫涂抹閉合區(qū)無泡沫產(chǎn)生，為氧化反應陰性。記錄患者的治愈天數(shù)(從第1次開始清創(chuàng)計算)。采用毫米方格紙的方法來計算潰瘍處理前和處理后第1、2、3、4周潰瘍面積數(shù)據(jù)及其變化。創(chuàng)面治療有效率：(治愈+顯效+好轉)/該組總例數(shù)。

1.3.3 創(chuàng)面潰瘍面積測定 采用毫米方格紙法計算創(chuàng)面處理前及處理后第1、2、3、4周創(chuàng)面面積。

觀察并對比4組患者的創(chuàng)面治療有效率、創(chuàng)面愈合時間、潰瘍面積、換藥次數(shù)、經(jīng)皮氧分壓情況和平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS18.0軟件。計量資料分別進行兩因素析因分析及兩因素重復測量分析。組間兩兩比較為LSD-t檢驗，時點間兩兩比較為差值t檢驗。計數(shù)資料則行整體+分割的秩和或χ2檢驗。

2 結 果

2.1 4組患者臨床療效比較 4組的療效及總有效率整體比較均有顯著差異(P<0.05)。兩兩比較只有Ⅱ組(87.5%)與Ⅲ組(85.7%)的總有效率無統(tǒng)計差異，其余任意兩組間均存在統(tǒng)計學差異，Ⅰ、Ⅳ組總有效率分別為45.5%、94.8%(P<0.05)。見表2。

2.2 4組患肢治療前、后經(jīng)皮氧分壓的比較 4組患肢治療前的經(jīng)皮氧分壓比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，故不考慮對療后資料進行統(tǒng)計校正，即對療后的經(jīng)皮氧分壓數(shù)據(jù)徑行析因分析。結果：B因素(是否采用超聲清創(chuàng)術)及A因素(是否采用VSD)均有顯著性意義(P<0.05)，提示該兩種方法均有很好的效果，使用較之于不使用，其經(jīng)皮氧分壓有較大差別(明顯升高)。此外，兩因素的交互作用(A×B)亦顯著(P<0.05)，提示兩種方法聯(lián)合應用，會有更佳的效果。見表3。

2.3 4組患肢換藥次數(shù)、愈合時間以及平均住院天數(shù)的比較 3個指標的兩個因素(是否使用VSD，是否超聲清創(chuàng))的影響作用，以及這兩因素交互作用(兩個方法的聯(lián)合應用)均顯著(P<0.05)。提示：使用超聲清創(chuàng)及VSD法，其換藥次數(shù)顯著減少，潰瘍治愈時間顯著縮短；平均住院天數(shù)顯著變少。若兩種方式聯(lián)合應用，效果更加顯著。見表4。

2.4 4組患肢創(chuàng)面愈合情況 經(jīng)兩因素重復測量方差分析：組間，時點間以及分組和時間的交互作用均有顯著性差異(P<0.05)，提示組間及各時點間存在較大差別。遂進行兩兩比較分析，最初潰瘍面積四組患肢間無顯著差異，隨著治療時間的推移，4組間差別漸漸增大，多組間兩兩比較開始出現(xiàn)顯著性意義(P<0.05)。在4組患者中，隨著治療時間的延長，都出現(xiàn)了一定的療效，但是相比常規(guī)治療組來說，在相同的時間內(nèi)，Ⅳ組的患者潰瘍愈合更快。見表5。

表2 4組患者臨床療效的比較〔n(%)〕

組別n愈合顯效有效無效Ⅰ組11030(27.3)13(11.8)6(5.5)61(55.5)Ⅱ組11250(44.6)28(25.0)20(17.9)14(12.5)Ⅲ組11248(45.3)27(25.5)21(19.8)10(9.4)Ⅳ組11667(57.8)30(25.9)13(11.2)6(5.2)整體分析Hc或χ2/P值57.511/0.000

表3 4組患肢治療前、后經(jīng)皮氧分壓的比較(，mmHg)

組別n治療前治療后差值檢驗t值,P值Ⅰ組11030.14±7.6533.48±9.211.092,0.111Ⅱ組11233.12±8.2265.67±8.7813.262,0.000Ⅲ組11232.64±7.3235.74±6.271.556,0.202Ⅳ組11633.09±7.0280.98±8.7819.014,0.000AF/P值124.147/0.000BF/P值2413.482/0.000A×BF/P值68.232/0.000

A：是否使用VSD；B：是否超聲清創(chuàng)；A×B：兩種方式交互作用，下表同

組別n換藥次數(shù)(次)潰瘍治愈時間(d)平均住院天數(shù)(d)Ⅰ組11020.09±1.3530.00±1.5535.00±6.34Ⅱ組11212.67±2.4821.09±2.3620.04±5.38Ⅲ組11212.41±1.3619.14±3.0119.59±4.68Ⅳ組1168.90±6.7815.00±9.0815.12±4.12AF/P值263.067/0.000324.397/0.000426.352/0.000BF/P值239.365/0.000192.599/0.000389.397/0.000A×BF/P值31.032/0.00025.377/0.000112.882/0.000

指標Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組T1:療前12.13±3.5512.00±2.9911.04±3.5812.19±3.02T2:療后1w11.68±3.4011.80±2.8810.67±3.3411.00±2.514)T3:療后2w9.01±3.024)8.01±2.444)8.01±3.494)6.98±2.351)2)3)4)T4:療后3w7.43±2.414)6.28±2.464)6.13±3.014)3.79±2.111)2)3)4)T5:療后4w5.01±1.984)4.30±2.384)4.01±2.484)1.21±2.091)2)3)4)整體分析F/P值(球檢驗校正HF系數(shù):0.8236)4組間整體比較12.788/0.0005時點間整體比較2867.875/0.000分組×時間交互作用40.033/0.000

1)2)3)分別為和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組比較：P<0.05；4)為各組內(nèi)和T1時間點比較：P<0.05

3 討 論

數(shù)據(jù)顯示，約有20%的糖尿病病人住院原因是足部潰瘍的發(fā)生〔3～5〕，如果在住院期間未得到合適的治療，會導致感染、壞疽、截肢甚至死亡。

與傳統(tǒng)的清創(chuàng)術相比，超聲清創(chuàng)術的原理是利用超聲波射流的空化效應，使用壓力高達1 000個大氣壓的微射流來沖洗潰瘍面深層壞死的組織和細菌，以便能夠更徹底清除滲出物以及壞死組織〔6〕。有研究表明，與傳統(tǒng)的傷口護理相比，超聲清創(chuàng)術在治療糖尿病足潰瘍方面有著較好的療效〔1〕。雖然超聲清創(chuàng)效果不錯，但是清創(chuàng)術后的創(chuàng)面處理也是潰瘍愈合的關鍵。VSD是近年提出來的新技術，持續(xù)的負壓使創(chuàng)面滲出物立即被吸走，可消除水腫，減少細菌定植，促進新血管的形成和細胞的增殖。它是一種無創(chuàng)的傷口閉合系統(tǒng)，依靠局部、可控制的負壓來幫助愈合急性和慢性傷口的愈合。該系統(tǒng)通常使用80～125 mmHg的負壓，應用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負壓引流器和創(chuàng)面的中介，三者形成一個封閉的通道〔4〕。一項研究表明，與非負壓傷口治療糖尿病足潰瘍相比，負壓引流技術組有著較高的潰瘍愈合率、較小的潰瘍面積以及較快速的傷口愈合時間〔7〕。另有多個研究提到，在糖尿病足治療方面，與非負壓引流技術相比，封閉負壓引流技術有著更好的療效〔7,8〕。一個納入了32個臨床數(shù)據(jù)的研究提到，超聲清創(chuàng)術組和封閉負壓吸引術組無論在療效上還是安全性上都無顯著差異，但是其療效和安全性都高于常規(guī)組〔1〕。

一些研究表示，在經(jīng)過VSD或者超聲清創(chuàng)術后局部血管中的血流量會有所增加。本研究采用經(jīng)皮氧分壓系統(tǒng)對4組患肢治療前后的效果進行了比較，結果提示將兩者相結合能夠更快改善潰瘍處的微循環(huán)從而促進潰瘍的愈合。其機制可能為超聲波的振動加快了血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，提高了組織的再生修復能力；其次，它產(chǎn)生的溫熱作用也能夠使血液循環(huán)加快、毛細血管擴張等，這些都有助于傷口的愈合。國內(nèi)有研究提到〔10〕，超聲清創(chuàng)術治療后的創(chuàng)面血流量和經(jīng)皮氧分壓都顯著高于治療前，而標準治療組前后并無統(tǒng)計學差異，這就提示超聲清創(chuàng)術后創(chuàng)面組織微循環(huán)得到了改善〔9〕。一項納入53例糖尿病足潰瘍患者的研究結果顯示〔10〕，超聲清創(chuàng)術聯(lián)合封閉負壓引流技術能夠促進傷口愈合并改善了血液循環(huán)。 但是VSD治療后潰瘍處的微循環(huán)是否能夠得到改善，目前的說法并不統(tǒng)一。有文章提到在動物傷口處給予VSD治療后，經(jīng)過微循環(huán)顯微鏡及圖像模式分析后發(fā)現(xiàn)傷口處的血流量增加〔10〕。但有另有研究認為，在使用VSD治療后，足部經(jīng)皮氧分壓較治療前有所下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該作者認為用激光多普勒測量血流，計算的是紅細胞的濃度和移動的速度，并不能全面的反應組織灌注情況〔11，12〕。本研究發(fā)現(xiàn)，VSD組治療前后的經(jīng)皮氧分壓之間并無統(tǒng)計學差異。

組織灌注差、細菌過多、壞死組織無法及時徹底清除是糖尿病足潰瘍難愈合的重要因素，同時神經(jīng)病變也會造成糖尿病足的難愈合。從本文數(shù)據(jù)中可以看出，將超聲清創(chuàng)術與VSD結合使用時，能夠有效改善潰瘍處的微循環(huán)，大大縮短了潰瘍愈合的時間，提高了潰瘍的愈合速度，減少了住院時間和換藥次數(shù)。但是兩者聯(lián)合也存在些許問題，比如住院費用的增加、超聲清創(chuàng)時的無菌操作以及負壓引流時壓力的控制等。

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〔2016-04-11修回〕

(編輯 曲 莉)

2016年河北省省級科技計劃(第一批)項目(16277727D)

徐 剛(1965-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士，主要從事慢性潰瘍的臨床治療研究。

劉 宇(1986-)，男，醫(yī)師，碩士，主要從事慢性潰瘍的臨床治療研究。

R58

A

1005-9202(2016)23-5942-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.072