耳甲軟骨結(jié)合耳后淺筋膜移植增加鼻背高度的臨床應(yīng)用

劉育鳳，劉寧，陳爽，陳剛，聞可，張俊，王金明，黃金龍

(江蘇省中醫(yī)院 整形外科，江蘇 南京 210009)

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·論 著·

耳甲軟骨結(jié)合耳后淺筋膜移植增加鼻背高度的臨床應(yīng)用

劉育鳳，劉寧，陳爽，陳剛，聞可，張俊，王金明，黃金龍

(江蘇省中醫(yī)院 整形外科，江蘇 南京 210009)

目的:探討耳甲軟骨結(jié)合耳后筋膜移植增加鼻背高度的臨床應(yīng)用。方法:本組21例求美者就診于2010年6月至2016年1月，均診斷為鼻背部、鼻根部低平。獲取一或兩側(cè)的耳甲軟骨和一側(cè)的耳后筋膜，塑形后的耳甲軟骨植入鼻背或鼻根部以增加其高度，筋膜移植減少移植后軟骨臺階感的發(fā)生率。結(jié)果:本組21例求美者術(shù)后隨訪時間6個月～5年，其中4例鼻部側(cè)面出現(xiàn)軟骨移植體的臺階和不規(guī)則感，1例鼻根部移植的假體出現(xiàn)整體的輪廓感。經(jīng)過簡單的抽吸處理后鼻外形達(dá)到可以接受的程度。3例求美者主訴鼻背高度增加不足，未予處理。1例耳甲腔的皮膚因?yàn)樾g(shù)后繼發(fā)血腫而出現(xiàn)皮膚的攣縮，未予處理。通過最長達(dá)5年時間的隨訪，鼻部形態(tài)效果穩(wěn)定，供區(qū)的耳廓形態(tài)無畸形。結(jié)論:該方法在一定適應(yīng)證的情況下可以取得較好的臨床效果。

耳甲軟骨； 筋膜； 隆鼻

近年來，耳甲軟骨移植在亞洲人鼻整形中有著廣泛的應(yīng)用[1]。其特有的形態(tài)和物理特性、相對自體肋軟骨和鼻中隔軟骨容易獲取、不會致耳供區(qū)嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)使耳甲軟骨移植成為亞洲人鼻綜合整形中的常規(guī)方法，尤其是在鼻尖成型中的應(yīng)用。既往亦有報道將耳甲軟骨加工成顆粒狀，或?qū)⑵溆米泽w筋膜包裹后移植增加鼻背高度，或矯正一些小的鼻部缺陷畸形，取得較好的臨床效果。作者在本文報道耳甲軟骨(1～3層疊加)結(jié)合耳后筋膜移植增加鼻背、鼻根高度的臨床應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組21例求美者2010年6月至2016年1月就診于于江蘇省中醫(yī)院，其中男3例，女18例，年齡21～28歲，平均23歲；均診斷為低鼻畸形，以鼻骨部、鼻根部低平為主；均為首次鼻整形病例，并心理排斥生物材料的植入。鼻根部眼裂水平上1cm至鼻尖點(diǎn)作直線，該直線至鼻背皮膚的最遠(yuǎn)直線距離作為所需增加鼻背高度的參考點(diǎn)。術(shù)前與求美者溝通，其要求增加的最大高度均在3mm以內(nèi)者方采用該方法。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均在局部浸潤麻醉下完成。

1.2.1 雙側(cè)耳軟骨的獲取 選顱耳溝耳后切口，顯露耳甲部分，取出耳甲艇和耳甲腔部分的軟骨。保留耳輪腳的延續(xù)部分和耳輪結(jié)構(gòu)的突起部位，防止后期外耳形態(tài)的變化。術(shù)中注意勿穿透耳前側(cè)皮膚，徹底止血。于切口的顱側(cè)皮下取出2cm×1cm的筋膜脂肪組織條備用。外耳貫穿縫合固定紗布的方法加壓耳軟骨取出部位。

1.2.2 耳甲軟骨塑形 根據(jù)鼻部原有的高度，耳甲軟骨的應(yīng)用在1～3層。軟骨疊加時以褥式縫合固定3針防止軟骨間的不穩(wěn)定，由于原有的軟骨均存在一定的形態(tài)，通過這種縫合消除軟骨原有的不平整度，使軟骨間貼合。修剪軟骨邊緣的弧度并使用刀片修整邊緣預(yù)防術(shù)后的臺階感。反復(fù)比擬軟骨假體與鼻背的吻合度。在移植體的尾側(cè)通過縫合固定筋膜條，預(yù)防移植物于鼻骨尾側(cè)部位顯現(xiàn)臺階感或不規(guī)則感，因?yàn)榇颂幈潜称つw偏薄。

1.2.3 移植物的植入 于鼻部所需增加高度的部位進(jìn)行皮膚標(biāo)記。選經(jīng)鼻小柱倒“v”字形、軟骨下開放切口，于側(cè)壁軟骨、鼻骨表面淺面分離形成腔隙，腔隙較移植體大2mm。以直鉗固定軟骨移植體并將其植入腔隙，采用4號1/2的針頭經(jīng)皮固定假體，隨之退出直鉗。仔細(xì)觀察假體的位置是否準(zhǔn)確就位。以左手食指與拇指固定好假體，右手采用6- 0 的proline線經(jīng)皮褥式固定軟骨假體。常規(guī)沖洗、止血縫合鼻部切口。以熱塑型板外固定，減輕水腫和滲血。外固定5 d后移除。術(shù)前30 min靜脈預(yù)防性使用抗生素1次。

2 結(jié) 果

本組21例求美者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染，耳、鼻部傷口愈合良好。隨訪時間在6個月～5年，其中4例鼻部側(cè)面出現(xiàn)軟骨移植體的臺階和不規(guī)則感，1例鼻根部移植的假體出現(xiàn)整體的輪廓感。上述問題均在術(shù)后3個月出現(xiàn)。處理方法：鼻背皮下局部麻醉后采用10ml 的注射器，7號針頭，保持一定的負(fù)壓，穿透皮膚后于臺階感部位的皮下進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x，抽吸突起的軟骨部位，致使突起的軟骨碎裂后再次分布或以細(xì)小顆粒吸出一部分，使之反復(fù)觸摸后未及不規(guī)則感為度?；謴?fù)3個月后如果仍然存在不規(guī)則感，可以再次重復(fù)上述的操作。5例經(jīng)過上述處理后鼻外形達(dá)到可以接受的程度。3例求美者主訴鼻背高度增加不足，未予處理。通過最長達(dá)5年時間的隨訪發(fā)現(xiàn)鼻部高度維持穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)軟骨的偏移或變形(圖1、2)。供區(qū)的耳廓形態(tài)穩(wěn)定，1例耳甲腔的皮膚因?yàn)樾g(shù)后繼發(fā)血腫而出現(xiàn)一定程度的攣縮，未予處理。

3 討 論

增加鼻背高度的材料可選擇生物材料或自體材料。自體耳軟骨移植增加鼻背、鼻根高度的適應(yīng)證是：求美者心理排斥生物材料的植入；鼻背、鼻根增加的高度小于3mm。而如果要求鼻部增加的高度大于3mm和綜合鼻頭成型的病例我們選擇自體肋軟骨。耳軟骨的取出具有在局部浸潤麻醉下即能完成、操作簡單、術(shù)后供區(qū)畸形小等優(yōu)點(diǎn)，因此在符合適應(yīng)證的個體優(yōu)先于肋軟骨的應(yīng)用。另外，由于亞洲人種耳甲軟骨偏薄，因此耳甲軟骨的厚度和量受到限制。雕刻成適合鼻長度和寬度的完整的柳葉形軟骨假體存在困難。在整個鼻長度范圍偏低的個體難以達(dá)到效果。耳軟骨移植尤其適合鼻根部凹陷低平的個體。鼻背皮膚偏薄的個體發(fā)生術(shù)后臺階感的幾率高。

A.術(shù)前正位；B.術(shù)前側(cè)位；C.術(shù)后16個月正位；D.術(shù)后16個月側(cè)位

圖1 耳甲軟骨結(jié)合耳后淺筋膜移植隆鼻案例1

A.術(shù)前正位；B.術(shù)前側(cè)位；C.術(shù)后16個月正位；D.術(shù)后16個月側(cè)位

圖2 耳甲軟骨結(jié)合耳后淺筋膜移植隆鼻案例2

耳軟骨鼻部移植的應(yīng)用目的之一是充填作用。據(jù)以往的報道耳甲軟骨移植增加鼻背高度有以下幾種方式：將軟骨壓碎后注射移植，該方法由于破壞了軟骨的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致后期出現(xiàn)不可預(yù)測的軟骨吸收[2]；將軟骨切碎成細(xì)小顆粒，再采用自體的筋膜包裹軟骨顆粒進(jìn)行移，顯然該方法增加新的供區(qū)，而且塑形存在一定的困難[3]；采用刨子將耳甲軟骨做成顆粒狀，使用14～18 g的針頭或者內(nèi)徑1.3～1.7 mm脂肪注射針將軟骨顆粒進(jìn)行注射移植，矯正鼻微小畸形，取得長期的良好的效果[4- 5]；保留耳軟骨的骨膜，同時將軟骨切成0.5～1mm的小方塊，但通過軟骨骨膜保持其整體性，這種移植方法減少了軟骨后期的吸收，利于軟骨的固定，增加移植物的抗感染能力，也有更好的服帖性。

本組采用Han等[6]介紹的方法獲取耳軟骨，即于耳后切口，保留耳輪腳的延續(xù)部分，寬約5mm，防止外耳輪的塌陷，獲取耳甲艇和耳甲腔部位的軟骨。對耳軟骨取出后的部位仔細(xì)止血尤為重要，因?yàn)橐坏┬纬裳[可能導(dǎo)致耳前皮膚的攣縮和繼發(fā)感染。由于亞洲人種耳甲軟骨普遍偏薄、量偏少，我們在本組病例中根據(jù)需要將耳甲軟骨進(jìn)行1～3層的疊加，采用褥式加壓縫合使不規(guī)則的軟骨變得服帖平整。之后采用鋒利的手術(shù)刀修整軟骨假體的邊緣。為了預(yù)防鼻骨遠(yuǎn)端部位假體的輪廓感，我們將耳后筋膜與軟骨假體銜接縫合并平整地固定縫合于側(cè)鼻軟骨上，相當(dāng)于加厚該處的皮下組織。塑形疊加后的軟骨的整體移植最關(guān)鍵的問題是如何使假體準(zhǔn)確就位，預(yù)防后期軟骨在鼻部的輪廓感與臺階。本組病例中4例在術(shù)后3個月鼻部出現(xiàn)軟骨假體兩側(cè)可見的臺階感。考慮可能的原因：4例患者軟骨均疊加3層，假體越厚術(shù)后出現(xiàn)輪廓感的幾率越高；鼻背皮膚偏薄，也不排除皮下隧道剝離時隧道的外側(cè)偏淺，隧道剝離不到位，導(dǎo)致軟骨植入后邊緣卷曲。1例鼻根部軟骨的植入出現(xiàn)軟骨的整體輪廓感，究其原因是該例患者術(shù)前鼻根部呈切跡樣凹陷，軟骨的塑形存在困難，隨著軟骨假體周圍組織的收縮而使其呈現(xiàn)輪廓感。因此降低術(shù)后臺階突起發(fā)生率的方法是軟骨疊加數(shù)不超過3層，軟骨假體周圍過渡順暢，隧道剝離宜大勿小，避免偏圓的假體植入。總之，通過最長達(dá)5年時間的隨訪，該手術(shù)方法鼻部形態(tài)效果穩(wěn)定，供區(qū)的耳廓形態(tài)無畸形。該方法在滿足一定適應(yīng)證的情況下可以取得較好的臨床效果。

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Augmentation rhinoplasty with ear concha cartilage combined postauricular fasia

LIU Yu- feng，LIU Ning，CHEN Shuang，CHEN Gang，WEN Ke，ZHANG Jun，WANG Jin- ming，HUANG Jin- long

(DepartmentofPlasticSurgery，JiangsuProvincialHospitalofTCM，Nanjing210009，China)

Objective： To explore the application of ear concha cartilage combined with retroauricualr fascia for augmentation rhinoplasty. Methods: A retrospective case review of 21 consecutive patients (from June，2010 to January，2016) who were diagnosed as a lower dorsa deformity was conducted.Unileral or bilateral concha cartilage and unilateral retroauricualr fascia were harvested.The sculpted carilages were implanted in the dorsum or nasion.For augmentation rhinoplasty and the grafted fasia reduced the occurance of step deformity from implanted cartilage. Results: All cases were followed up postoperatively in a period between 6 months to 5 years.A side dorsual formities of step deformity and irregulatities were exhibited in 4 cases.Visible cartilage contour was showed in 1 case.The above 5 cases were satisfied with the results after treated with a simple thenique.3 cases were undercorrected and didn’t need to further surgery.Some cases in 5 years’ followed period showed a stable augmentation and the surgical auricule showed no contour deformties. Conclusion: This method can get a better clinical effect in the case of indications.

concha cartilage; facia; augmentaiotn rhinoplasty

2016- 08- 24

2016- 09- 05

劉育鳳(1970-)，男，湖南邵陽人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。E- mail：plastic_liu@163.com

劉育鳳，劉寧，陳爽，等.耳甲軟骨結(jié)合耳后淺筋膜移植增加鼻背高度的臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：899- 902.

R625.1

A

1671- 6264(2016)06- 0899- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.014