快速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響

蘆霞　賈海明　米泰宇　張文權(quán)　李立新

1.蘭州市第二人民醫(yī)院功能科，甘肅蘭州730046；2.蘭州市第二人民醫(yī)院普外科，甘肅蘭州730046

快速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響

蘆霞1賈海明2▲米泰宇2張文權(quán)2李立新2

1.蘭州市第二人民醫(yī)院功能科，甘肅蘭州730046；2.蘭州市第二人民醫(yī)院普外科，甘肅蘭州730046

目的觀察快速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法將納入研究范圍的患者隨機(jī)分為快康治療組（FTS組，n=200）和傳統(tǒng)治療組（n=200）。FTS組圍手術(shù)期采用快速康復(fù)外科技術(shù)處理，傳統(tǒng)治療組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)治療理念處理。比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的應(yīng)激指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、白細(xì)胞介素6（IL-6）的水平。結(jié)果FTS組和傳統(tǒng)治療組比較：入院時(shí)、術(shù)前1 h，應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6的水平無明顯差異。術(shù)后24 h及術(shù)后48 h，F(xiàn)TS組應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6的水平低于傳統(tǒng)治療組。結(jié)論快速康復(fù)外科技術(shù)有助于降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

快速康復(fù)外科；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；應(yīng)激指標(biāo)；影響

快速康復(fù)外科（fast tract surgery，F(xiàn)TS）[1]這一概念是2001年由Henrik Kehlet等初次提出的，發(fā)展至今，F(xiàn)TS已成功應(yīng)用于胃腸外科、胸外科、關(guān)節(jié)外科、泌尿外科等領(lǐng)域。研究表明，F(xiàn)TS理念能夠有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間[2]，主要包括快速康復(fù)麻醉技術(shù)、快速康復(fù)微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)（如術(shù)后早期進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)）等。將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，測(cè)量其應(yīng)激指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、白細(xì)胞介素6（IL-6）的水平，比較對(duì)恢復(fù)能力的影響，探討圍手術(shù)期運(yùn)用快速康復(fù)外科技術(shù)與傳統(tǒng)治療方案對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的優(yōu)越性，為快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為2015年3月～2016年7月在蘭州市第二人民醫(yī)院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者400例。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超檢查膽囊結(jié)石診斷明確；（2）統(tǒng)一納入單純的膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎的患者，剔除急性發(fā)作者、既往有情志障礙者、伴有其他合并癥者。查隨機(jī)數(shù)字表，按完全隨機(jī)原則將入選患者分為快康治療組（FTS組，n=200）、傳統(tǒng)治療組（n=200）。FTS組與傳統(tǒng)治療組患者臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　FTS組與傳統(tǒng)治療組臨床特征比較

1.2方法

FTS組圍手術(shù)期采用快速康復(fù)外科技術(shù)處理，具體處理措施包括：術(shù)前①入院后即開始心理準(zhǔn)備，消除顧慮；②術(shù)前6 h禁食禁水；③術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜藥地西泮10 mg，口服抗焦慮藥加巴噴丁0.1 g。術(shù)中①靜脈補(bǔ)液＜1500 mL；②不用肌松劑；③體溫管理，檢測(cè)維持正常體溫。術(shù)后①清醒即可少量進(jìn)水，6 h后進(jìn)流食；②6 h后下地活動(dòng)；③靜脈補(bǔ)液＜700 mL；④切口局部麻醉；⑤口服緩釋止痛劑。

傳統(tǒng)治療組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)治療理念處理，具體處理措施包括：術(shù)前①術(shù)前1 d直接談話簽署手術(shù)同意書；②術(shù)前12 h禁食禁水；③術(shù)前不給鎮(zhèn)靜藥地西泮、抗焦慮藥加巴噴丁。術(shù)中①靜脈補(bǔ)液＞2000 mL；②使用肌松劑；③體溫管理無特殊要求。術(shù)后①排氣排便后進(jìn)食；②術(shù)后過夜后下地活動(dòng)；③靜脈補(bǔ)液＞2500 mL；④切口不用局部麻醉；⑤不予口服緩釋止痛劑。

兩組患者于入院時(shí)、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h分別抽取靜脈血，檢測(cè)兩組患者入院時(shí)、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、白細(xì)胞介素6（IL-6）的水平。

1.3儀器與試劑

邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀及原廠配套試劑檢測(cè)WBC；貝克曼庫爾特UniCel DxC 800 Synchron全自動(dòng)生化儀檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白，試劑為寧波美康生物科技股份有限公司的C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒；科華生物酶標(biāo)儀ST-360型（KHB ST-360）檢測(cè)IL-6，試劑為上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供的白介素6（IL-6）ELISA試劑盒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。取α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1FTS組與傳統(tǒng)治療組CRP、WBC、IL-6水平比較

不同時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)TS組與傳統(tǒng)治療組患者CRP、WBC、IL-6檢測(cè)結(jié)果水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。兩組入院時(shí)、術(shù)前1 h，應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6的水平無明顯差異。術(shù)后24 h及術(shù)后48 h，F(xiàn)TS組應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6的水平低于傳統(tǒng)治療組。

2.2兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

術(shù)后第2天，F(xiàn)TS組患者飲食、二便基本恢復(fù)正常，即可出院；傳統(tǒng)治療組則需3～4 d飲食、二便才可基本恢復(fù)正常出院，F(xiàn)TS組平均住院時(shí)間（4±1）d，傳統(tǒng)治療組平均住院時(shí)間（7±2）d。FTS組平均住院費(fèi)用（7800±500）元，傳統(tǒng)治療組平均住院費(fèi)用（9200±600）元，兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.15、10.61，P＜0.05）。

3　討論

快速康復(fù)外科技術(shù)在外科領(lǐng)域有很多成功的應(yīng)用，應(yīng)用范圍已逐步由簡(jiǎn)單疾病、良性疾病發(fā)展到復(fù)雜疾病、惡性疾病，均表現(xiàn)出良好的臨床療效。在英國和加拿大，快速康復(fù)外科技術(shù)已成為政府負(fù)責(zé)推廣的臨床技術(shù)。2010年歐洲成立了FTS學(xué)會(huì)，召開了多次國際性學(xué)術(shù)會(huì)議，并制定了FTS的專家共識(shí)與指南[1-4]。近年來，國內(nèi)快速康復(fù)外科技術(shù)的應(yīng)用與推廣已逐步邁入快速上升期，2015年我國成立了FTS協(xié)作組，發(fā)布《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用快速康復(fù)外科中國專家共識(shí)（2015版）》[5]，在南京召開了第一屆ERAS全國大會(huì)。

表2　FTS組與傳統(tǒng)治療組CRP、WBC、IL-6水平比較（±s）

表2　FTS組與傳統(tǒng)治療組CRP、WBC、IL-6水平比較（±s）

注：aFTS組與傳統(tǒng)治療組CRP比較，不同時(shí)間點(diǎn)F值為25.67，P＜0.0001；bFTS組與傳統(tǒng)治療組WBC比較，不同時(shí)間點(diǎn)F值為14.43，P＜0.0001；cFTS組與傳統(tǒng)治療組IL-6比較，不同時(shí)間點(diǎn)F值為18.32，P＜0.0001

項(xiàng)目入院時(shí)術(shù)前1 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h FTS組組別n 200傳統(tǒng)治療組200 CRP（mg/L）WBC（×109/L）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）WBC（×109/L）IL-6（ng/L）1.76±0.58 5.7±1.6 93.76±42.24 1.69±0.54 5.5±1.5 93.35±46.47 1.77±0.59 5.7±1.8 94.85±42.35 1.80±0.57 5.5±1.6 93.44±46.65 8.47±0.78 8.3±3.4 127.43±47.46 17.56±1.31 10.2±3.8 146.25±42.56 6.57±1.27a9.3±2.4b103.27±38.54c10.76±1.25 10.2±2.6 127.76±38.65

快速康復(fù)外科技術(shù)主要通過圍手術(shù)期病人情志和身體兩方面的準(zhǔn)備減少應(yīng)激刺激，降低或阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳遞，加速病人術(shù)后的康復(fù)[6]。通過改變治療理念，圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，積極的術(shù)前術(shù)中術(shù)后處理，能夠明顯降低患者心理應(yīng)激和身體應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)，降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間?？s短住院日是快速康復(fù)外科技術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)，但臨床意義不僅僅局限于縮短住院日[7]。心理應(yīng)激能夠加重身體應(yīng)激，影響患者術(shù)后康復(fù)[8]，因此降低心理、身體的應(yīng)激狀態(tài)，具有積極的臨床意義。

Lehofer等[9]研究發(fā)現(xiàn)疼痛和焦慮之間顯著相關(guān)，焦慮可以導(dǎo)致疼痛的增加，減少焦慮則能減輕疼痛[10]，降低心身疾病的發(fā)生和促進(jìn)疾病的康復(fù)[11]。

當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，血漿CRP、WBC高峰出現(xiàn)時(shí)間和峰值持續(xù)時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)傷程度相關(guān)，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的指標(biāo)之一。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，進(jìn)而造成機(jī)體中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞迅速增生，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通過檢測(cè)分析CRP濃度升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，是證明創(chuàng)傷程度大小較為理想的方法。IL-6水平的升高與手術(shù)對(duì)機(jī)體組織損傷程度、刺激程度及術(shù)后機(jī)體并發(fā)癥的發(fā)生有著密切相關(guān)性。血清IL-6水平變化較機(jī)體并發(fā)癥發(fā)生提前12～48 h，所以監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血清IL-6水平有助于評(píng)估機(jī)體的應(yīng)激程度以及預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，故檢測(cè)血清IL-6水平變化有一定的臨床意義。多數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷的程度與血清CRP、IL-6水平呈正比，因此CRP、IL-6、WBC可以作為應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。目前關(guān)于CRP、IL-6、WBC在腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)后的水平變化的研究尚無統(tǒng)一結(jié)論，故有待進(jìn)一步深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)患者的焦慮指數(shù)及應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6基本處于同一水平線上，無明顯差異。FTS組患者給予積極的心理疏導(dǎo)，手術(shù)前1晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮肌注及抗焦慮藥加巴噴丁口服，傳統(tǒng)治療組不做特殊準(zhǔn)備，所有患者均手術(shù)前1 d簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)前1 h復(fù)測(cè)應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6發(fā)現(xiàn)兩組間無明顯差異。入院時(shí)，患者的好奇心遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于焦慮情緒，所以兩組患者焦慮指數(shù)相似，應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6檢測(cè)結(jié)果也相近。術(shù)后24 h、48 h，F(xiàn)TS組應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6明顯低于傳統(tǒng)治療組，表明術(shù)中術(shù)后快速康復(fù)外科技術(shù)的應(yīng)用，能夠明顯降低患者的焦慮情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)。焦慮情緒與疼痛會(huì)相互影響，患者出現(xiàn)焦慮情緒時(shí)，有可能會(huì)影響到疾病本身的治療，當(dāng)疼痛不緩解或持續(xù)時(shí)，焦慮常加重[12]。Croog等的研究結(jié)果也表明焦慮與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，心理狀態(tài)的穩(wěn)定性與術(shù)后疼痛呈負(fù)相關(guān)。Means-Christensen等研究表明，疼痛癥狀與多種焦慮癥狀顯著相關(guān)，優(yōu)勢(shì)比為3～9[13，14]。積極控制焦慮情緒，降低焦慮指數(shù)，有利于圍手術(shù)期疼痛的控制，降低痛感，而痛感的降低，可以減輕對(duì)身體的應(yīng)激反應(yīng)，從而使應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6明顯低于傳統(tǒng)治療組，心理應(yīng)激會(huì)以心理-軀體反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來。圍手術(shù)期影響焦慮指數(shù)的因素包括患者對(duì)自己健康狀態(tài)的過度關(guān)注、對(duì)外科手術(shù)及麻醉的擔(dān)心、術(shù)后軀體疼痛、對(duì)住院費(fèi)用的擔(dān)憂、住院時(shí)間的延長以及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的恐懼。外科手術(shù)，作為一項(xiàng)重大的應(yīng)激事件，會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，因而需要良好的醫(yī)療環(huán)境和心理疏導(dǎo)作為支撐，否則會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)等負(fù)面情緒，進(jìn)而有可能影響到患者對(duì)各項(xiàng)治療措施的配合，并最終影響到患者的康復(fù)效果。良好的醫(yī)療環(huán)境和積極的心理疏導(dǎo)可增強(qiáng)患者的信心，調(diào)動(dòng)患者積極性，正性干預(yù)措施可改善患者的心理健康水平和生活質(zhì)量[15]。Queenan等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，患者的自我感覺與生活質(zhì)量顯著正相關(guān)，它比客觀提供的幫助可能更重要，醫(yī)護(hù)人員作為患者治療的核心組成部分，患者從醫(yī)護(hù)人員處得到的幫助與生活質(zhì)量存在更多的相關(guān)性[17]。本研究也證明快速康復(fù)外科技術(shù)的實(shí)施就是從心理、生理兩個(gè)方面對(duì)患者提供正性支持，提高患者的心理應(yīng)激水平及生理應(yīng)激能力，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

快速康復(fù)外科技術(shù)作為一個(gè)全新的治療理念，還在不斷的豐富與發(fā)展中，凡是滿足FTS治療核心（減輕應(yīng)激狀態(tài)與疼痛指數(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)）的措施都可以應(yīng)用于FTS?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)是外科領(lǐng)域一項(xiàng)行之有效的診療技術(shù)，需要繼續(xù)不斷地加以完善、總結(jié)、修正，盡量保證對(duì)各種疾病圍手術(shù)期的處理做到規(guī)范化、系統(tǒng)化?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)的工作，需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員及心理醫(yī)師等共同協(xié)作，達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)并節(jié)省醫(yī)療開支的目的。

快速康復(fù)外科的核心機(jī)制可能是胃腸功能的快速康復(fù)[18]。本研究著重討論了快速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者焦慮指數(shù)及應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6的影響，并討論了焦慮指數(shù)與應(yīng)激指標(biāo)CRP、WBC、IL-6之間的關(guān)系，影響焦慮指數(shù)及應(yīng)激反應(yīng)的因素眾多，但未將其他因素（如家庭關(guān)系、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥品、胃腸道功能等）納入分析，今后的研究可以在這個(gè)方面進(jìn)行多因素回歸分析，或?qū)颊邔?shí)施快速康復(fù)外科技術(shù)干預(yù)后，探討營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)的改善情況；針對(duì)不同的病種與手術(shù)，制定不同的FTS路徑，今后，需要強(qiáng)調(diào)以病種為主導(dǎo)的FTS路徑[19]。

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Effects of rapid rehabilitation surgical technique on stress indicators in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

LU Xia1JIA Haiming2MI Taiyu2ZHANG Wenquan2LI Lixin2
1.Department of Function,Lanzhou Second People's Hospital,Lanzhou 730046,China；2.Department of General Surgery,Lanzhou Second People's Hospital,Lanzhou 730046,China

Objective To observe the effects of rapid rehabilitation surgical technique on stress indicators in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods Patients included in the study were randomized to the fast-rehabilitation group(FTS group,n=200)and the conventional treatment group(n=200).The FTS group was treated by rapid rehabilitation surgical technique during perioperative period.The conventional treatment group was treated with traditional treatment concept during perioperative period.The levels of stress indicators including CRP,WBC and IL-6 were compared between the two groups upon admission,1 h before operation,24 h after operation and 48 h after operation. Results The conventional treatment group and the FTS group were compared.There were no significant differences in CRP,WBC and IL-6 levels upon admission and 1h before operation.The levels of CRP,WBC and IL-6 in the FTS group were lower than those in the conventional treatment group at 24 h and 48 h after the operation postoperatively. Conclusion Rapid rehabilitation surgical technique is helpful in reducing the stress response,shorten the length of stay and promote the rehabilitation of the patients.

Rapid rehabilitation surgery；Laparoscopic cholecystectomy；Stress indicators；Effects

R657.4

B

1673-9701（2016）29-0101-04

甘肅省自然科學(xué)基金（145RJZA057）；蘭州市創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才項(xiàng)目工程（2015-RC-17）

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（2016-08-14）