Bakri子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

何荔瓊

福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建莆田351100

Bakri子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

何荔瓊

福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建莆田351100

目的探討B(tài)akri子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析18例使用Bakri子宮填塞球囊治療產(chǎn)后出血的病例，比較其與同期應(yīng)用子宮背帶式縫扎術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果應(yīng)用Bakri球囊組與子宮背帶式縫扎組相比，有效率相近（P＞0.05）；但兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后出血量差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且Bakri球囊組手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中術(shù)后出血更少。結(jié)論Bakri子宮填塞球囊應(yīng)用于產(chǎn)后出血的臨床療效可靠，操作簡便，止血快速，是一種既適用于剖宮產(chǎn)，又適用于陰道分娩的保守治療方法，能有效減少產(chǎn)科子宮切除及產(chǎn)婦死亡率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

產(chǎn)后出血；Bakri球囊宮腔填塞術(shù)；子宮背帶式縫扎術(shù)；剖宮產(chǎn)；陰道分娩

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)失血量超過1000 mL[1]，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。積極防治產(chǎn)后出血是保障孕產(chǎn)婦健康、影響孕產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵所在。子宮背帶式縫扎是上世紀(jì)90年代興起的一種外科縫合術(shù)，可以有效控制產(chǎn)后出血[2]。它的出現(xiàn)提高了產(chǎn)后出血治療的成功率，在減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生和降低子宮切除率方面發(fā)揮了重要作用。但該術(shù)式技術(shù)要求相對較高，只限用于開腹手術(shù)，適合剖宮產(chǎn)術(shù)中止血，對于陰道分娩的產(chǎn)后出血應(yīng)用受到了限制?！?014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》中提出，宮腔水囊壓迫可應(yīng)用于陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)中。我院自2014年9月以來，采用庫克公司生產(chǎn)的Bakri宮腔填塞球囊用于剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)后出血的治療，取得滿意的療效，與同期采取子宮背帶式縫扎術(shù)比較，具有操作簡便、止血快速有效、使陰道分娩者免于開腹的優(yōu)勢。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月～2016年1月在我院剖宮產(chǎn)或陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的病例，所有病例在產(chǎn)后出血初起均采取按摩宮底、應(yīng)用促宮縮藥物如縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等處理，觀察出血未能有效控制者，即采取Bakri球囊填塞術(shù)或子宮背帶式縫扎術(shù)。我院自2014年9月～2016年1月期間分別使用Bakri球囊宮腔填塞術(shù)及子宮背帶式縫扎術(shù)，治療經(jīng)宮縮劑及子宮按摩等常規(guī)治療無效的產(chǎn)后出血39例。使用Bakri球囊18例，其中剖宮產(chǎn)9例，陰道分娩9例；病因?yàn)樽訉m收縮乏力8例，前置胎盤10例；子宮背帶式縫扎21例，均為剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，其中子宮收縮乏力12例，前置胎盤9例?；颊吣挲g23～38歲，孕周35～41周，產(chǎn)次1～3次，新生兒體重2300～4150 g。39例產(chǎn)后出血中剖宮產(chǎn)30例（使用Bakri球囊9例，子宮背帶式縫扎21例），陰道分娩9例全部使用Bakri球囊。采用容積法與稱重法計(jì)算術(shù)中術(shù)后出血量。兩組患者在年齡、孕周、孕產(chǎn)次上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)前出血量600～1500 mL。

1.2方法

Bakri球囊填塞術(shù)：陰道分娩者，常規(guī)外陰陰道消毒鋪巾，暴露鉗夾宮頸，在超聲引導(dǎo)下，快速清除宮腔殘留胎物或積血，以卵圓鉗夾持球囊遠(yuǎn)端，送入宮腔底部，固定導(dǎo)管，向球囊內(nèi)注入生理鹽水300～450 mL（不超過500 mL），超聲觀察球囊與宮腔緊密貼合，宮腔出血明顯減少，即停止注液，以無菌紗布包繞填塞陰道穹窿部，將導(dǎo)管末端固定于患者大腿內(nèi)側(cè)，接引流袋。剖宮產(chǎn)術(shù)中，縫合子宮切口雙側(cè)角后，將Bakri球囊的陰道端導(dǎo)管經(jīng)子宮切口，送入宮頸達(dá)陰道，球囊部位置于宮腔內(nèi)，常規(guī)縫合關(guān)閉子宮切口，注意勿使縫針刺破球囊，助手自陰道取出導(dǎo)管，向球囊內(nèi)充液，根據(jù)宮腔大小及張力，向球囊內(nèi)注入生理鹽水250～450 mL，觀察宮體變硬、出血明顯減少，即停止注液。輕拉球囊導(dǎo)管并固定于患者腿部，球囊留置體內(nèi)不超過24 h[3]，通過外接引流袋監(jiān)測出血情況。球囊放置后，產(chǎn)婦留產(chǎn)房或手術(shù)室繼續(xù)觀察1～2 h，密切監(jiān)測生命征及陰道引流情況。避免按摩子宮及宮底加壓，以防球囊脫落。術(shù)后常規(guī)給予縮宮素靜滴或泵入，以維持有效宮縮；并使用抗生素預(yù)防感染，記錄每小時(shí)引流量及宮底高度。根據(jù)止血效果于球囊放置后16～24 h，在備血、輸液下緩慢放液取出。

子宮背帶式縫扎術(shù)：亦稱B-Lynch縫合法，剖宮產(chǎn)術(shù)中將子宮挽出體外，以帶針的1/0薇喬線，自子宮切口右側(cè)內(nèi)3 cm的下緣2～3 cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至切口上緣2～3 cm處出針；縫線自宮底繞道子宮后壁，與前壁切口上緣相當(dāng)部位進(jìn)針至宮腔出針，再向左側(cè)同水平后壁穿出，縫線緊貼子宮表面繞過宮底至子宮前壁下段，如子宮右側(cè)對應(yīng)部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口的上下緣[4]。助手加壓子宮體，協(xié)助拉緊縫線并結(jié)扎。嚴(yán)重的前置胎盤出血，需先在胎盤剝離面做“8字”縫扎及子宮動脈上行支結(jié)扎。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]

有效：術(shù)后陰道出血量≤50 mL/h，子宮收縮良好，出血明顯減少，生命征平穩(wěn)，尿量正常；無效：術(shù)后陰道出血量＞50 mL/h，子宮收縮不良，出血不能控制，生命征不穩(wěn)定。

1.4觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床資料，記錄Bakri球囊填塞術(shù)及子宮背帶式縫扎術(shù)操作所用的時(shí)間、操作過程中的再出血量、術(shù)后24 h出血量及有效率等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（兩種手術(shù)用時(shí)、術(shù)中及術(shù)后24 h出血量）采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

18例放置Bakri球囊，其中1例陰道分娩者于放置后2 h球囊脫落，1 h內(nèi)陰道出血量達(dá)200 mL，予經(jīng)陰道子宮動脈下行支結(jié)扎并再次放置Bakri球囊后好轉(zhuǎn)，余17例取得滿意療效。子宮背帶式縫扎的21例產(chǎn)婦，1例三胎妊娠并瘢痕子宮、前置胎盤，經(jīng)縫扎后陰道出血仍難以控制且生命征不穩(wěn)定，改行子宮次全切除術(shù)，余20例取得良好療效。比較兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)情況，如表1所示：球囊組手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后24 h出血量均顯著低于背帶式縫扎組（P＜0.05），兩組有效率比較差異無顯著性（P＞0.05）。Bakri球囊組無一例子宮切除，所有患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪3～6個月，無因放置球囊導(dǎo)致產(chǎn)褥感染、宮內(nèi)膜壞死及宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

表1　兩組患者治療相關(guān)情況比較

3　討論

產(chǎn)后出血是目前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除的主要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[6]。產(chǎn)后出血病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，若救治不當(dāng)，可能使產(chǎn)婦喪失生育能力，甚至失去生命。及時(shí)有效地控制產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率、避免年輕婦女子宮切除的關(guān)鍵。臨床上，如何選擇一種快速有效、簡單易行的止血方法，在搶救產(chǎn)婦生命的同時(shí)，盡量保全其生育功能、最大程度減輕機(jī)體創(chuàng)傷，是產(chǎn)科醫(yī)生高度重視并努力探索的問題。

子宮背帶式縫扎術(shù)對傳統(tǒng)產(chǎn)科來說是一個里程碑式的進(jìn)展，大大提高了產(chǎn)后出血治療成功率[7]。自從上世紀(jì)末在臨床上應(yīng)用以來，以其操作相對簡單，止血效果顯著而被廣大產(chǎn)科醫(yī)生所接受。筆者在臨床實(shí)踐中也反復(fù)應(yīng)用屢屢受益，但覺得美中不足的是此法必須開腹方可實(shí)施，限制了其在剖宮產(chǎn)術(shù)后及陰道分娩者中的應(yīng)用。

宮腔填塞術(shù)是治療產(chǎn)后出血傳統(tǒng)而有效的方法[8]，可用于宮縮乏力、胎盤粘連、前置胎盤等因素所致的產(chǎn)后出血。但傳統(tǒng)的宮腔填塞止血法，使用紗布填塞，有隱性出血及宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，Bakri宮腔水囊填塞則很好地規(guī)避了該風(fēng)險(xiǎn)。Bakri球囊是按照產(chǎn)后宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)的一種硅膠球囊，通過向球囊內(nèi)注水壓迫填塞宮腔，以達(dá)到止血的目的，其外接引流袋能準(zhǔn)確了解宮內(nèi)出血情況[9]，實(shí)時(shí)監(jiān)測出血量。其止血原理是通過球囊膨脹，對宮腔產(chǎn)生一定的壓力和機(jī)械性刺激，壓迫宮腔創(chuàng)面，促使子宮收縮而止血[10]。因水囊的可塑性，充盈后能隨宮腔大小變形，與宮壁充分貼合，壓迫胎盤剝離面并促進(jìn)子宮收縮而止血，適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血。且由于水囊的重力作用，其對子宮下段的壓迫作用尤為明顯，對前置胎盤的創(chuàng)面止血可起到很好的壓迫作用。水囊的彈性可使子宮的正常收縮不受影響，避免因留有空隙或填塞過緊而導(dǎo)致各種并發(fā)癥[11]。2001年Bakri[12]報(bào)道了應(yīng)用子宮填塞球囊治療前置胎盤引起的產(chǎn)后出血病例，并證實(shí)了其有效性。此后，Bakri球囊填塞術(shù)在國內(nèi)外被逐漸推廣應(yīng)用于產(chǎn)后出血。

崔金暉等[13]的研究顯示，Bakri球囊在前置胎盤患者中的止血成功率達(dá)94.12%，其治療產(chǎn)后出血的有效性與子宮背帶式縫扎無差異。本研究表明，Bakri球囊填塞術(shù)與子宮背帶式縫扎術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用療效相近，都不失為安全有效的止血方法；但在手術(shù)用時(shí)及術(shù)中、術(shù)后的出血量統(tǒng)計(jì)上Bakri球囊具有明顯優(yōu)勢，與高潔等[14]的研究結(jié)果相似。Bakri球囊填塞術(shù)在操作上比子宮背帶式縫扎術(shù)更簡單易行，經(jīng)腹或經(jīng)陰道均可完成，避免了剖宮產(chǎn)術(shù)后及陰道分娩者再次或轉(zhuǎn)開腹引起的恐慌及并發(fā)癥。本文1例剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力再出血，當(dāng)即行Bakri球囊填塞止血成功，避免了二次開腹以及可能隨之而來的醫(yī)療糾紛。

我院目前使用Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的指征，主要為子宮收縮乏力、前置胎盤等經(jīng)常規(guī)促宮縮手段無法控制的難治性子宮出血。球囊放置的時(shí)機(jī)為產(chǎn)后出血經(jīng)過藥物處理及按摩子宮后仍有活動性出血，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]。由于產(chǎn)后宮口松弛及重力作用，球囊若操作不當(dāng)易于脫落。我們的經(jīng)驗(yàn)是：放置時(shí)球囊部分需完全置入宮腔，注水后以無菌紗布包繞填塞陰道穹窿部；放置后患者取平臥位，同時(shí)避免子宮按摩及宮底按壓，可防止脫落。由于我們在使用初期未曾注意這些細(xì)節(jié)，致使1例球囊脫落而失效。球囊取出時(shí)限在24 h之內(nèi)，建議最好在正常上班時(shí)間、人員及技術(shù)配備相對齊全，以防出現(xiàn)進(jìn)一步出血的情況。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊應(yīng)用于宮縮乏力及前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，是一種安全有效的保守止血方法，與子宮背帶式縫扎術(shù)比較療效相當(dāng)，更具有操作簡便快速、無創(chuàng)傷性、無需麻醉等優(yōu)勢，能夠進(jìn)一步提高搶救成功率、降低產(chǎn)科子宮切除率，既適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中又適用于陰道分娩者，具有更廣的臨床應(yīng)用價(jià)值。Bakri球囊的應(yīng)用能夠在一定程度上避免醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛。該方法對操作者技術(shù)要求不高，且無創(chuàng)傷性。在醫(yī)療條件有限的情況下，可作為處理產(chǎn)后出血一種簡單有效的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用[15]。建議在藥物和手法加強(qiáng)宮縮不能有效控制產(chǎn)后出血時(shí)，盡早應(yīng)用Bakri球囊止血，以免出血時(shí)間長，并發(fā)DIC休克影響搶救成功率。

由于我們的臨床研究時(shí)間較短、例數(shù)有限，對于Bakri子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血中更詳盡的應(yīng)用指征、影響其成功率的相關(guān)因素以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等尚需大樣本進(jìn)一步研究。

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Application of bakri's uterine packing balloon in postpartum hemorrhage

HE Liqiong
Department of Gynecology and Obstetrics,Putian First Hospital,Putian 351100,China

Objective To evaluate the application value of Bakri's uterine packing balloon in postpartum hemorrhage. Methods 18 cases ofpostpartum hemorrhage treated with Bakri's uterine packing balloon were retrospectively analyzed. The clinical curative effect and application value of Bakri's uterine packing balloon and uterine ligament suture in the treatment of postpartum hemorrhage during the same period were compared.Results The efficiency of Bakri's balloon group was similar to that of the uterine ligament group(P＞0.05)；but there were significant differences of the time of operation and the amount of intraoperative and postoperative bleeding between the two groups(P＜0.01).The time of operation in Bakri's ballon group was shorter,and the amount of intraoperative and postoperative bleeding was less.Conclusion The clinical effects of Bakri's uterine packing balloon applied in postpartum hemorrhage is reliable,with simple operation and fast hemostasis,which is a kind of conservative treatment method both suitable for Caesarean section and vaginaldelivery.Itcan effectively reduce obstetric hysterectomy and maternalmortality,which has a high clinicalvalue.

Postpartum hemorrhage；Bakri's uterine packing balloon；Uterine ligament suture；Caesarean section；Vaginal delivery

R714.46

B

1673-9701（2016）29-0056-03

（2016-08-03）