燒山火針法對脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的影響

王 彧,陳莎莎,柯曉華,王文春,江 玥,李 蓓,凌澤莎,張安仁△

(1.四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所，四川 成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

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燒山火針法對脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的影響

王 彧1,陳莎莎2,柯曉華3,王文春3,江 玥3,李 蓓3,凌澤莎3,張安仁3△

(1.四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所，四川 成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

目的：觀察燒山火針法對脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的改善情況。方法：將56例患者隨機分為試驗組(28例)與對照組(28例)。試驗組采用燒山火針法，對照組采用捻轉(zhuǎn)補法。分別在治療前、治療2個療程后對患者進行膀胱容量及殘余尿量檢查，觀察兩組各指標前后變化。結(jié)果：試驗組與對照組治療后殘余尿量較本組治療前均明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后試驗組與對照組殘余尿量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組與對照組治療后膀胱容量較本組治療前均明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后試驗組膀胱容量大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：燒山火針法能夠減少膀胱殘余尿量，與捻轉(zhuǎn)補法的療效無顯著性差異；燒山火針法能夠增大膀胱容量，療效優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補法。

燒山火；脊髓損傷；尿失禁；殘余尿量；膀胱容量

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是因脊髓遭受外力創(chuàng)傷或人體疾病所致的病理改變，導致脊髓組織發(fā)生的缺血、壞死[1]。多種原因均可導致脊髓損傷，常見的有車禍、地震、墜落傷、刀槍等暴力傷，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。SCI最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染是后期SCI患者最主要的死亡原因[2]。在SCI患者中72.5%都伴有膀胱逼尿肌反射亢進，同時在骶髓以上SCI患者中，約有90%尿動力學伴有逼尿肌反射亢進的表現(xiàn)[3-4]。當逼尿肌壓力超過40 cmH2O時，膀胱輸尿管發(fā)生返流的風險達到68%，發(fā)生輸尿管擴張的風險達到81%[5]。研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后逼尿肌的過度活動會通過增加膀胱內(nèi)壓而嚴重影響腎功能[6]。因為逼尿肌亢進出現(xiàn)尿失禁不僅給患者生理帶來影響，也給患者心理帶來巨大的陰影，使患者生活質(zhì)量大大下降，同時給家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[7]。脊髓損傷后尿失禁患者會出現(xiàn)膀胱殘余尿量增多，這也是一個潛在的危險因素。因為逼尿肌亢進，導致膀胱在未充盈狀態(tài)就出現(xiàn)尿液不自主排泄，逐漸又會出現(xiàn)患者膀胱容量減小，又會給恢復膀胱功能造成進一步的困難。目前常用的治療手段包括：藥物、手術(shù)、中醫(yī)針灸、物理療法等，療效不明顯。如何有效改善脊髓損傷后膀胱功能障礙，減少殘余尿量，擴大膀胱容積仍是尚未解決的難題。針灸治療該病歷史悠久，方法也多種多樣。如何選取一種適當?shù)尼槾谭椒ǎ瑢τ谔岣吲R床療效有著重要意義?；诖耍P者對56例脊髓損傷后尿失禁患者使用燒山火針法進行治療，觀察其對殘余尿量和膀胱容積的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗研究對象均為2014年3月至2015年12月期間于成都軍區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的SCI患者，共納入56例符合納入標準的SCI尿失禁患者。

1.2 樣本量計算

參考科室本病患者治療情況以及查閱相關(guān)文獻，捻轉(zhuǎn)補法治療該病的有效率P2約為70%，本研究前期試驗中試驗組最大有效率P1為94%，統(tǒng)計檢驗顯著性水平設為α=0.05，把握度(1-β)設為90%，計算出n=36，兩組共計72例，在充分考慮研究過程中有可能遇到的剔除、脫落情況，本試驗脫失率以20%的最大脫失率計算，則兩組共需觀察86例患者；按1：1比例分為兩組，故每組觀察43例。由于時間和病源限制，最終課題組每組僅觀察28例患者。根據(jù)2005年《藥物注冊管理辦法》中對臨床研究中最低樣本量為20～30例的規(guī)定，且本試驗為小樣本研究，試驗結(jié)束時每組樣本量為28例，滿足臨床樣本量規(guī)定。

1.3 隨機方法

采用SPSS17.0軟件對編號為1到86的數(shù)字進行隨機分組，將每個數(shù)字及其分組情況寫在小紙片上依次裝入信封密封，待試驗者入組時抽取打開一密閉信封，按照紙片中內(nèi)容進行分組，并做記錄。

1.4 診斷標準

脂類是生物的能量儲存庫，是構(gòu)成生物膜的重要物質(zhì)，對機體具有重要的生物學作用和生理學調(diào)控功能[12,13]。蟹類的體脂含量受溫度和氣候的影響較大[14]。不同規(guī)格的中華絨螯蟹在囤養(yǎng)期間受時間階段的影響波動較大，可能是由于囤養(yǎng)階段溫度太低，不同規(guī)格的蟹應對環(huán)境的耐力不同，導致囤養(yǎng)階段脂含量的不同。

參照《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》[9]和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[10]中有關(guān)脊髓損傷和脊髓損傷逼尿肌反射亢進的診斷。

1.5 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡范圍在18～60歲；③脊髓休克期已過，病情穩(wěn)定；④骶1節(jié)段(不含骶1)以上脊髓損傷；⑤意識清醒，自愿參與并簽署知情同意書。

1.6 排除標準

①馬尾神經(jīng)和(或)圓錐損傷患者；②已行膀胱造瘺或括約肌切開術(shù)；③行留置導尿、逼尿肌或骶神經(jīng)電極置入等治療；④伴有尿路結(jié)石、泌尿系腫瘤或泌尿系統(tǒng)感染等疾??；⑤伴有心、肺等其它重要臟器疾病，或其它影響治療及檢查的精神疾??；⑥尿動力學檢查提示尿道出口梗阻明顯患者；⑦患有易出血疾病，如血小板減少癥等血液疾病。

1.7 治療方法

1.7.1 飲水計劃 每日于三餐時攝入約250ml液體,兩餐之間液體攝入量約200～250ml,應盡可能保證液體均勻攝入，保持日間每小時液體攝入量約100～150ml；入睡前3h到次日凌晨6時盡量避免任何液體攝入。治療期間每日飲水總量限制在1500～2000ml(每日進食的食物水分應折合成飲水量)。治療期間避免服用有利尿成分的飲料,如薏米水、冬瓜汁等，避免飲用酒精類飲品[11-12]。嚴格的飲水計劃可以讓異常膀胱模擬正常功能下的膀胱進行規(guī)律充盈。

1.7.2 試驗組治療方案 取穴分為A、B兩組，兩組每周交替進行。A組：選穴關(guān)元、氣海、中極、太溪；B組：選穴膀胱俞、命門、委中、腰陽關(guān)。針具為華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，選用規(guī)格為φ0.25×25mm、φ0.25×40mm、φ0.25×50mm、φ0.25×60mm。

試驗組中太溪、腰陽關(guān)穴位留針于患者吸氣時快速拔出，迅速用消毒棉球按住針孔，余穴位出針時用一手拇指和食指兩指以消毒干棉球輕壓針刺穴位，另一手持針做小幅捻轉(zhuǎn)，隨勢將針緩慢提至皮下，留置片刻后出針。

1.7.3 對照組治療方案 針刺太溪，針尖與皮膚成90°直角刺入10mm。進針得氣后，結(jié)合拇指向前、食指向后的方式小角度，輕用力，慢頻率向左捻轉(zhuǎn)針柄，以獲得針感為度，留針15min后重復上述操作1次；針刺腰陽關(guān)，針尖與皮膚成90°直角刺入10mm。進針得氣后，結(jié)合拇指向前、食指向后的方式小角度，輕用力，慢頻率向左捻轉(zhuǎn)針柄，以獲得針感為度，留針15min后重復上述操作1次；氣海、關(guān)元、中極、命門、膀胱俞、委中操作同試驗組。各穴位針刺時不強求針感。

1.7.4 療程 每天治療1次，5天為1周期， 4周期為1個療程，共2個療程。

1.8 統(tǒng)計學方法

1.9 療效評價指標

分別在治療前、治療2個療程后對殘余尿量(RUV)，膀胱容量進行檢查并評估，方法如下：檢查前2h內(nèi)囑患者飲水1L，當患者達到最大尿意后可開始進行檢查(脊髓完全損傷患者見尿道有尿液不自主流出立即收集尿液)，按照平時排尿習慣，盡量排空膀胱，收集排出尿液，讀出容量(V1)。排空膀胱后立即進行殘余尿量檢查，檢查時患者仰臥于檢查床，屈膝，使雙下肢稍外展，充分暴露外陰；將治療巾平鋪于患者臀下，用消毒棉球消毒患者會陰部；導尿管表面在插入尿道前涂抹石蠟油，以減小插入阻力，根據(jù)男女患者尿道解剖不同特點插入尿管，并慢慢沿尿道推入，直到導尿管中有尿液流出，對男性患者進行導尿時應注意陰莖與腹壁成60°角以避免損傷尿道峽部，完成插入后導尿管外接尿袋。在B超下觀察膀胱是否排空，確定膀胱排空后，立即拔除尿管。測量尿袋中的尿液量(V2)。V2即為RUV、V1和V2之和即為膀胱容量。

2 研究結(jié)果

2.1 病例完成情況

本研究試驗組入組28例，脫落3例；對照組入組28例，脫落2例，剔除1例，兩組共完成50例，臨床脫失率為10.7%，在允許的最大脫失率20%范圍內(nèi)。

2.2 兩組治療前各變量基線狀況分析

兩組各變量治療前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前各變量基線統(tǒng)計學分析結(jié)果

2.3 兩組治療前后RUV比較

組內(nèi)比較，結(jié)果顯示治療后兩組RVU均與本組治療前有顯著性差異(P<0.01)；組間比較，結(jié)果顯示治療結(jié)束后對照組與試驗組RUV差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后RUV的統(tǒng)計學分析結(jié)果

2.4 兩組治療前后膀胱容量比較

組內(nèi)比較，結(jié)果顯示治療后兩組膀胱容量與本組治療前有顯著性差異(P<0.01)；組間比較，結(jié)果顯示治療結(jié)束后對照組與試驗組膀胱容量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后膀胱容量統(tǒng)計學分析結(jié)果

3 討論

脊髓損傷尿失禁病機主要是由于督脈受損，陽氣不足，膀胱氣化失常。燒山火是一種復式補益類針刺手法，廣泛應用于各種虛勞不足相關(guān)疾病的臨床治療之中。《金針賦》云:“燒山火治頑麻冷痹，先淺后深，凡九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針”。有研究證明，針刺穴位區(qū)不同組織(皮膚、肌肉、筋膜等)所釋放的遞質(zhì)量和產(chǎn)生神經(jīng)沖動強弱也不相同[13-14]。

本病的病機為督脈受損、腎陽虧虛，治療原則應為通督溫陽、補腎縮尿[15]。腰陽關(guān)歸屬督脈，是腰骶部陽氣匯聚之所，有“通督溫陽”之效。有文獻記載，本病常選用膀胱經(jīng)、督脈、任脈等經(jīng)脈的穴位等，其中督脈的命門、腰陽關(guān)使用率最高[16-17]。《會元針灸學》記載：“命門者，生命之門，出生之門也。兩腎屬水，絡于脊中而化陽氣……行于督脈，腎氣所至”?！吨袊樉膶W》記載：“主治脊髓疾患，泌尿生殖器疾患”。

關(guān)元位于“腎間動氣”之處，有調(diào)膀胱氣化、補氣固澀之效?！豆沤襻t(yī)鑒》記載:“治遺尿失禁,……宜氣海穴”。中極位于小腹部，歸屬任脈，又是膀胱募穴，主治膀胱氣化失常諸癥。

《靈樞》云：“五臟之俞皆本于太陽而應于督脈”。故背俞穴能同調(diào)督脈與膀胱經(jīng)以及相對應的臟腑。膀胱俞與腹部中極穴為俞募配穴。委中為膀胱下合穴。太溪，為足少陰腎經(jīng)原穴，有溫腎壯陽的功效，又因為腎司二便，故可治療二便失常等諸癥；有研究顯示針刺太溪，可明顯改善膀胱排尿功能障礙[18-19]。有文獻記載，在治療脊髓損傷后尿失禁的相關(guān)文獻中，太溪的使用率高達71.8%[17]。

綜上結(jié)果可以初步得出以下結(jié)論，燒山火針法能夠一定程度上改善膀胱功能障礙，減少膀胱殘余尿量，增加膀胱容積。在此基礎上，如何進一步提高臨床療效并深研其治病機理，值得進一步探索。

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王彧(1983-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：古典針法對脊髓損傷的臨床療效評價。

△通訊作者：張安仁(1964-)，男，主任醫(yī)師,教授，博士研究生導師,研究方向：脊髓損傷康復的基礎及臨床研究。

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1005-0779(2016)12-0046-03

2016-08-01