鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽及心理輔導(dǎo)治療耳鳴療效分析

王建洪 胡珍 高思敏 龍盈 羅小鄒 李雪梅

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（宜賓644000）

·眩暈專輯·

鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽及心理輔導(dǎo)治療耳鳴療效分析

王建洪 胡珍 高思敏 龍盈 羅小鄒 李雪梅

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（宜賓644000）

目的 探討鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽及心理輔導(dǎo)綜合治療特發(fā)性耳鳴的臨床療效。方法 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者177例，隨機分為鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽組（利多卡因組）59例、心理輔導(dǎo)聯(lián)合掩蔽組(心理輔導(dǎo)組)59例、鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合心理輔導(dǎo)及掩蔽組（三聯(lián)組）59例，分別在治療前、治療后1月、治療后3月，通過耳鳴嚴(yán)重程度評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)，及SCL-90評分，評估三種治療方式的療效及穩(wěn)定性。結(jié)果 ①治療后1月三組間療效比較，Hc=7.94,P=0.019,治療后3月三組間療效比較Hc=7.01,P=0.03，差異均顯著，兩兩比較結(jié)果顯示，三聯(lián)組與其他兩組間差異顯著。②三組患者治療后SCL-90評分在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子方面差異顯著（P＜0.05），心理輔導(dǎo)組治療前后SCL-90評分在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)因子方面差異顯著（P＜0.05），三聯(lián)組治療前后SCL-90評分在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子方面差異顯著（P＜0.05），利多卡因組在治療前后各因子間無顯著差異。結(jié)論 三聯(lián)組治療耳鳴療效優(yōu)于其他兩組，三種治療方法均有一定的穩(wěn)定性，采用心理干預(yù)措施能對耳鳴患者具有較好的療效。

耳鳴；利多卡因；掩蔽治療；心理輔導(dǎo)

Project support：Science and technology plan projects of Yibin,Sichuan.(Number:2013YZY004)

Conflict of interest:There is no conflict of interest.

耳鳴是耳鼻喉科常見臨床癥狀，同耳聾與眩暈并稱為耳科三大難癥。耳鳴常引起患者煩躁、焦慮、失眠或者抑郁，患者因長期、嚴(yán)重耳鳴而不能進行正常的生活、工作和學(xué)習(xí)[1-2]。因其病因復(fù)雜，機制尚不清楚，也是耳鼻喉科醫(yī)生面臨的難題之一。與幻聽、體聲、聲敏感癥等不同，耳鳴表現(xiàn)為患者主觀感覺到耳內(nèi)、顱內(nèi)、顱外或空中有聲響，但外界并不存在相應(yīng)聲源[3]。耳鳴的發(fā)生與不良的生活方式、情感問題、睡眠障礙、抑郁和焦慮都有明顯的相關(guān)性[4]。目前國內(nèi)外有許多關(guān)于耳鳴治療方法的報道[5]，包括：對因治療；藥物治療，（血管擴張藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗焦慮及抑郁藥、鼓室內(nèi)給藥）；耳鳴習(xí)服治療，（聲治療、心理治療）；行為認(rèn)知療法；手術(shù)治療。據(jù)國內(nèi)外文獻關(guān)于耳鳴治療的相關(guān)報道，迄今仍沒有一種公認(rèn)的對耳鳴有確切療效的治療方法，但多種治療方式的綜合治療的效果明顯優(yōu)于單一的治療方法。目前對耳鳴治療的研究，多采用單一的治療方法或兩種方法聯(lián)合的治療方式，本研究通過對耳鳴患者采取鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽及心理輔導(dǎo)治療的三聯(lián)方法，以期取得較為滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇自覺耳鳴影響到其工作、學(xué)習(xí)、生活等方面，甚至引起焦慮、抑郁、易怒等情緒，并要求進行干預(yù)的患者作為研究對象。要求：①年齡18-70歲；②患者的主要癥狀是單或者雙耳耳鳴；③?？茩z查未見確切的病因；④可配合聲導(dǎo)抗測試、電測聽、耳鳴匹配及問卷調(diào)查；⑤病程大于3個月患者；⑥所有接受鼓室內(nèi)注射的患者在治療前均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有確切的病因者，如有確切全身性疾病及中樞性疾病的患者；②妊娠及哺乳期婦女；③有藥物過敏史者；④聽力下降者；⑤有嚴(yán)重心理障礙者或有抑郁癥病史者；⑥血管搏動性耳鳴等客觀耳鳴；⑦治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或因藥物過敏而停止治療者;⑧依從性差,不配合檢查、測試以及中斷治療者；⑨其他原因中斷治療者。

1.3 研究對象

2013年1月至2015年1月，就診于我科符合研究標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者177例，平均年齡（52.5±5.3）歲，病程為（17.7±5.0）月，采用數(shù)字表法隨機等分為三組，每組59例，即鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽組（簡稱利多卡因組）、心理輔導(dǎo)聯(lián)合掩蔽組(心理輔導(dǎo)組)，及鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合心理輔導(dǎo)及掩蔽組（三聯(lián)組）。三組患者在年齡分布、耳鳴的嚴(yán)重程度以及病程方面無明顯差異。

1.4 方法

1.4.1 鼓室內(nèi)注射利多卡因：患者取平臥位，患耳朝上，碘伏棉球消毒外耳道，于鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，緩慢注入2%利多卡因0.5ml，灌注結(jié)束后，囑患者保持患耳朝上30min，每日灌注一次，5日后隔日灌注，10次為一療程，灌注1h內(nèi)避免做擤鼻及吞咽動作。

1.4.2 心理輔導(dǎo)：患者治療前填寫SCL-90[6]自評量表進行測評，由專人負責(zé)指導(dǎo)，患者根據(jù)自己的實際情況進行自我評價，并通過得分情況對每個患者進行心理輔導(dǎo)，包括以下幾個方面的內(nèi)容:①建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任和合作，是治療成功的關(guān)鍵；②告知患者耳鳴是與聽覺系統(tǒng)不相關(guān)的其它損傷或者是聽覺傳導(dǎo)通路的功能紊亂引起的，可以通過大腦的學(xué)習(xí)達到對耳鳴的適應(yīng)；③解釋檢查結(jié)果的原因及意義,告知可能造成耳鳴的原因,告知突發(fā)性耳鳴不會引起嚴(yán)重后果,并指導(dǎo)其盡量避免過于安靜的環(huán)境，一旦感覺耳鳴就做自己感興趣的事情;讓患者知道耳鳴有可能無法消除,教會患者在生活中正確對待耳鳴并學(xué)會與耳鳴共處；④建議并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息、飲食習(xí)慣，保持心情愉悅，以提高生活質(zhì)量。

1.4.3 耳鳴掩蔽

對所有患者進行純音測聽及耳鳴匹配，了解耳鳴的音調(diào)頻率及響度，音調(diào)測試進行混淆試驗，在兩個相似頻率的半頻程間反復(fù)比較，直到三次測試中有兩次是同一頻率[7]，使用DZE-1型耳鳴康復(fù)治療儀（威海東舟醫(yī)療器械股份有限公司，魯械注準(zhǔn)20152260156）進行掩蔽治療，根據(jù)耳鳴匹配結(jié)果在掩蔽聲閾值上10dB給予掩蔽，15次為一個療程，每次10-30分鐘，每日2次。

1.5 療效評估

1.5.1 根據(jù)耳鳴嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)（表1）[5]，隨訪時間為治療結(jié)束后一個月、三個月。根據(jù)耳鳴程度分級，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，治療結(jié)束3月后無復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上（包括2級）；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴分級程度無改變，總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 比較三組患者治療前后SCL-90得分情況，由于該表可以反應(yīng)患者一定時期的心理狀態(tài)，故采用該表評估心理治療對耳鳴患者心理狀態(tài)的影響。該表由90個項目組成，9個因子，分別為軀體化、強迫癥狀、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后療效的比較：三組患者在治療后1月的療效比較，Hc=7.94,P=0.019,差異顯著，且兩兩比較結(jié)果顯示，三聯(lián)組與其他兩組間差異顯著，P＜0.05，且從強度等級構(gòu)成來看，三聯(lián)組治療效果優(yōu)于其他兩組（見表2）。治療后3月的三組間差異比較，Hc=7.01,P=0.03,差異顯著，且兩兩比較結(jié)果顯示，三聯(lián)組與其他兩組間均有統(tǒng)計學(xué)差異，P均＜0.05，且從強度等級構(gòu)成來看，三聯(lián)組治療效果優(yōu)于其他兩組（見表3）。

2.2 治療組與對照組病人治療前后SCL-90評分比較三組患者治療前SCL-90評分均無顯著差異（P均＞0.05），見表4。心理輔導(dǎo)組治療前后SCL-90評分在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)因子方面差異顯著（P均＜0.05），見表5。利多卡因組在治療前后各因子間無顯著差異（P均＞0.05）,見表6。三聯(lián)組治療前后SCL-90評分在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子方面差異顯著（P均＜0.05），見表7。三組患者治療后SCL-90評分在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子方面差異顯著（P均＜0.05），見表8，且采用多重比較對三組患者兩兩比較，三聯(lián)組與心理輔導(dǎo)組在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子方面差異不顯著（P＞0.05)，而利多卡因組同三聯(lián)組及心理輔導(dǎo)組間差異顯著（P均＜0.05）。

表1 [5]耳鳴嚴(yán)重程度評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 [5]Evaluation indicators of tinnitus severity

表3 三組耳鳴患者治療后3月治療療效比較Table 3 Three groups of tinnitus patients after 3 month treatment curative effect comparison

表4 三組患者治療前SCL-90評分比較Table 4 The SCL-90 score of three groups before treatment

表5 心理輔導(dǎo)組治療前后SCL-90評分比較（n=59，±s）Table 5 The compare of SCL-90 score of psychological counseling group before and after treatment（n=59，±s）

表5 心理輔導(dǎo)組治療前后SCL-90評分比較（n=59，±s）Table 5 The compare of SCL-90 score of psychological counseling group before and after treatment（n=59，±s）

option Somatization Forced symptoms Interpersonal sensitivity depression anxiety hostile terrorist paranoid psychotic Before the treatment 1.78±0.49 1.91±0.52 1.81±0.46 1.98±0.32 1.95±0.48 1.85±0.49 1.16±0.45 1.79±0.48 1.58±0.41 After the treatment 1.23±0.36 1.88±0.49 1.51±0.44 1.45±0.21 1.39±0.32 1.78±0.49 1.01±0.47 1.54±0.49 1.56±0.43 t P 6.972 0.291 3.498 1.45±0.21 7.143 0.712 1.853 2.920 0.243 0.000 0.772 0.001 0.000 7.143 0.712 0.069 0.005 0.243

表6 利多卡因組治療前后SCL-90評分比較（n=59，±s）Table 6 The compare of SCL-90 score of Lidocaine group before and after treatment（n=59，±s）

表6 利多卡因組治療前后SCL-90評分比較（n=59，±s）Table 6 The compare of SCL-90 score of Lidocaine group before and after treatment（n=59，±s）

option omatization Forced symptoms Interpersonal sensitivity depression anxiety hostile terrorist paranoid psychotic Before the treatment 1.76±0.52 1.86±0.46 1.79±0.48 1.97±0.34 1.96±0.49 1.86±0.52 1.17±0.42 1.78±0.46 1.52±0.45 After the treatment 1.73±0.49 1.78±0.48 1.75±0.52 1.95±0.37 1.89±0.46 1.82±0.50 1.14±0.43 1.77±0.49 1.49±0.46 t P 0.350 0.934 0.395 0.356 0.853 0.484 0.407 0.114 0.369 0.728 0.354 0.694 0.723 0.397 0.631 0.685 0.909 0.714

表7 三聯(lián)組治療前后SCL-90評分比較（n=59，±s）Table 7 The compare of SCL-90 score of joint group before and after treatment（n=59，±s）

表7 三聯(lián)組治療前后SCL-90評分比較（n=59，±s）Table 7 The compare of SCL-90 score of joint group before and after treatment（n=59，±s）

option somatization Forced symptoms Interpersonal sensitivity depression anxiety hostile terrorist paranoid psychotic Before the treatment 1.75±0.47 1.72±0.31 1.82±0.45 2.01±0.39 1.98±0.46 1.77±0.46 1.16±0.38 1.81±0.46 1.55±0.41 After the treatment 1.20±0.35 1.68±0.36 1.50±0.47 1.51±0.37 1.39±0.32 1.28±0.46 1.04±0.42 1.56±0.49 1.54±0.36 t P 8.042 0.720 4.085 6.966 8.385 5.824 1.593 2.980 0.129 0.000 0.474 0.000 0.000 0.000 0.000 0.117 0.004 0.897

表8 三組患者治療后SCL-90評分比較Table 8 The SCL-90 score of three groups after treatment

3 討論

耳鳴是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病，人群中有過耳鳴體驗者約占10%-15%，其中4%-5%的人群以耳鳴為主訴進行醫(yī)學(xué)干預(yù)[8-12]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活壓力逐漸的增大，耳鳴的患病年齡有年輕化趨勢。耳鳴對部分患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響。近年來，雖然國內(nèi)外專家在耳鳴的認(rèn)識和治療方面作了大量研究，但進展相對緩慢[13]。

掩蔽治療是通過外界給聲來消除或者減輕耳鳴，是一種生理性療法，較為簡便、安全，是較為常用的治療耳鳴的方法之一。掩蔽聲刺激主要通過興奮皮層和皮層下的意識部和潛意識部，直接或間接的抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)活動，從而取得抑制耳鳴的效果[14]，近年來，不少研究采用掩蔽治療耳鳴，均取得一定療效[15-17]。但單純的掩蔽治療有效率并不高，且因其有效性主要依賴于給聲較為短暫的后抑制效應(yīng)，需要患者長期使用掩蔽器，給生活帶來不便，患者常因不能堅持而放棄治療，長期治療效果也較差。

利多卡因被廣泛用于耳鳴的治療，并取得一定成效[18-20]。其可能的機理包括：①利多卡因是一種膜穩(wěn)定劑，能阻滯鈉通道，可阻滯因病變導(dǎo)致中樞聽覺通路及神經(jīng)末梢異常過度活動而減輕耳鳴[21]。②利多卡因不僅作為Na+離子通道阻斷劑，使細胞膜不易發(fā)生去極化[22]，還能在一定程度上阻斷突觸前膜上的Ga+通道，從而抑制鈣離子的重吸收，降低囊泡釋放神經(jīng)遞質(zhì)的能力[23]。③利多卡因亦具有消除內(nèi)耳毛細胞異常興奮的作用而起到緩解耳鳴的作用[24]。給藥途徑包括鼓室內(nèi)注射、穴位注射及全身靜脈點滴。其總有效率為73.4-87.7%。

有研究者發(fā)現(xiàn)耳鳴患者的耳鳴程度與心理因素有較大的相關(guān)性，心理狀態(tài)不僅影響耳鳴患者的臨床癥狀，也對耳鳴的治療效果發(fā)揮著重要作用[25]，有研究顯示，對耳鳴患者進行單純的心理治療，其有效率高達82%[26]。研究通過心理輔導(dǎo)，并采用SCL-90量表評分，結(jié)果顯示心理輔導(dǎo)能夠有效改善患者在軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子方面的心理狀態(tài)。說明心理輔導(dǎo)可改善耳鳴患者的心理狀態(tài)，減輕或者消除患者的心理負擔(dān)。對耳鳴的治療起到積極的作用。

目前[8，27-29]，多種方法聯(lián)合干預(yù)治療耳鳴是一種療效明確、適應(yīng)證廣的方法。掩蔽治療聯(lián)合心理治療、鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合習(xí)服療法較單一方法治療效果好，且穩(wěn)定[8，30]。本研究中，通過療效及SCL-90評分的統(tǒng)計分析，用利多卡因聯(lián)合掩蔽治療及心理輔導(dǎo)治療耳鳴，療效顯著優(yōu)于鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合掩蔽組和心理輔導(dǎo)聯(lián)合掩蔽組，且具有一定的穩(wěn)定性。

本研究仍存在一些不足：①本項目是一個緊靠基層臨床實際問題的研究，在科研設(shè)計及科研進行過程中，未考慮雙側(cè)耳鳴患者左右耳耳鳴嚴(yán)重程度及治療后療效不同的情況，這也是本次項目不足之處,在進一步的長期工作中需加以完善。②利多卡因鼓室內(nèi)注射同時存在諸如過敏、藥物無法有效保留于鼓室等風(fēng)險和困難，需要在今后的工作中進一步研究和總結(jié)。③本研究旨在為廣大耳鳴患者提供新的治療方案，但在臨床治療中，還應(yīng)根據(jù)患者不同癥狀及期望值，篩選出治療的適應(yīng)證，從而提高治療的針對性及有效性，為不同耳鳴患者量身定制提供個體化的治療方案。

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Combined intratympanic lidocaine with masking therapy and psychological intervention in treating tinnitus

WANG Jianhong,HU Zhen,GAO Simin,LONG Ying,Luo Xiaozou,LI Xuemei
1Department of Otolaryngology,Head and Neck Surgery,First People’s Hospital of Yibin,Yibin,Sichuan 644000,China;

Objective To report effects of intratympanic lidocaine injection combined with masking and psychological intervention for idiopathic tinnitus.Methods Patients(n=177)meeting inclusion criteria were selected to receive intratympanic lidocaine injection with masking(lidocaine group,n=59),psychological intervention with masking(psychological intervention group,n=59)or all three therapies(combination group,n=59).Treatment efficacy was evaluated by tinnitus severity assessment and scoring,as well as SCL-90 scoring,before and at 1 and 3 months following treatment.Results 1)At 1 month and 3 months following treatment,there were differences among the groups in treatment efficacy(Hc=7.94,P=0.019 and Hc=7.01,P=0.03,respectively),with efficacy in the combination group being superior over the other two groups.2)After treatment,SCL-90 scores indicated changes regarding somatization,interpersonal sensitivity,depression,anxiety,hostility and paranoid factor in the psychological intervention and combination groups(P＜0.05),but not in the lidocaine group. Conclusion Intratympanic lidocaine injection combined with masking and psychological intervention appears to produce therapeutic effects superior over intratympanic lidocaine injection with masking or psychological intervention with masking. While therapeutic effects were maintained in all three treatment combinations,psychological intervention seemed to be helpful in patients with tinnitus.

Tinnitus;Lidocaine;Masking therapy;Psychological intervention

R764.45

A

1672-2922（2016）04-508-7

2016-5-24）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.016

四川省宜賓市科技局科研項目（項目編號：2013YZY004）

作者姓名：王建洪，學(xué)士學(xué)位，主任醫(yī)師，研究方向:耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究

王建洪，Email:erbihouke888@163.com