前交叉韌帶部分?jǐn)嗔押蠹訌?qiáng)性單束重建術(shù)與保守治療的療效比較

李彬，王延芳，沈鵬，白倫浩

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)外科，遼寧 沈陽 110022)

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·論 著·

前交叉韌帶部分?jǐn)嗔押蠹訌?qiáng)性單束重建術(shù)與保守治療的療效比較

李彬，王延芳，沈鵬，白倫浩

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)外科，遼寧 沈陽 110022)

目的：研究前交叉韌帶(ACL)部分?jǐn)嗔押蠹訌?qiáng)性單束重建手術(shù)與保守治療的療效差異，以指導(dǎo)臨床治療。方法：回顧性收集48名ACL部分?jǐn)嗔鸦颊?，根?jù)治療方法分成保守治療組(21例)與加強(qiáng)性單束重建術(shù)組(27例)兩組，所有患者隨訪兩年，評價(jià)指標(biāo)包括IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)和kneelax關(guān)節(jié)動度測量儀測量結(jié)果。結(jié)果：保守治療組兩年隨訪結(jié)束時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于受傷時(shí)(P<0.05)，kneelax測量結(jié)果與受傷時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；加強(qiáng)性單束重建術(shù)組膝關(guān)節(jié)功能評分及kneelax測量結(jié)果術(shù)后較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，隨訪兩年結(jié)束時(shí)kneelax測量結(jié)果顯著高于保守治療組(P<0.05)，而膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果及ROM較保守治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：ACL部分?jǐn)嗔押蟛捎眉訌?qiáng)性單束重建手術(shù)治療比保守治療更有利于患膝穩(wěn)定性的恢復(fù)。

前交叉韌帶； 部分?jǐn)嗔眩?保守治療； 重建； 關(guān)節(jié)鏡

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂是運(yùn)動醫(yī)學(xué)中常見的損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%～28%的患者是ACL部分?jǐn)嗔裑1]。對ACL部分?jǐn)嗔鸦颊?，傳統(tǒng)的治療是制動、康復(fù)鍛煉等保守方法，并對部分患者取得了令人滿意的療效[2- 3]。解剖學(xué)研究表明，根據(jù)ACL韌帶纖維的位置可分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，生物力學(xué)測試證實(shí)兩束韌帶纖維在膝關(guān)節(jié)不同角度時(shí)發(fā)揮的作用是不同的，協(xié)同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。據(jù)此一些運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生提出應(yīng)該在保留ACL完整的前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束的前提下，選擇性重建損傷的后外側(cè)束或前內(nèi)側(cè)束，稱為加強(qiáng)重建術(shù)，認(rèn)為有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺的恢復(fù)[5- 7]。本研究回顧性收集ACL部分損傷患者48例，對分別采用保守治療(conservative treatment)和加強(qiáng)性單束重建術(shù)(augmentation reconstruction)治療的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

2003年3月至2009年12月我院收治了48例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊?，診斷依據(jù)：(1) 患膝外傷史及受傷機(jī)制；(2) 患膝的體格檢查，包括Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，并與健側(cè)膝關(guān)節(jié)對比；(3) kneelax關(guān)節(jié)動度測量儀檢測關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，一般與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比患膝前向移位介于3～5 mm之間，ACL部分損傷可能性較大[8- 10]；(4) 膝關(guān)節(jié)MRI檢查可見ACL信號模糊、韌帶纖維呈波紋狀、連續(xù)性中斷，提示ACL損傷，但至少有一個(gè)層面可見韌帶纖維連續(xù)性存在，處于張力狀態(tài)而徑直連接脛骨和股骨，提示ACL部分?jǐn)嗔选：喜朐掳搴推渌g帶損傷或者對側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者不包括在本研究內(nèi)。根據(jù)治療方法的不同將患者分成保守治療組(CT組，21例)和加強(qiáng)性單束重建術(shù)組(AR組，27例)兩組，兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者基本資料

Tab 1 General data of patients in the two groups

基本資料CT組(n=21)AR組(n=27)(男∶女)/例15∶618∶9年齡/歲25．9±5．127．1±6．2體重指數(shù)/kg·m-227．1±5．226．9±5．3受傷原因/例 交通事故67 運(yùn)動傷912 摔倒68kneelax測量結(jié)果/mm4．5±1．14．3±0．9ROM/(°)98．5±20．4109．7±27．9Lysholm評分67(56～89)65(51～87)Tegner評分3(1～5)3(1～5)

注：ROM為膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion)；括號中數(shù)值表示分值范圍

1.2 治療方法

CT組患者予支具制動，理療和康復(fù)鍛煉。

AR組患者予關(guān)節(jié)鏡下加強(qiáng)性單束重建術(shù)治療，過程如下：麻醉成功后，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，常規(guī)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)ACL部分?jǐn)嗔鸭皻埓骓g帶纖維比例和張力狀態(tài)。清除斷裂的ACL韌帶纖維，但保留脛骨和股骨韌帶止點(diǎn)處的殘端。取自體半腱肌肌腱，對折后1號可吸收線編織縫合肌腱游離端備用。在保護(hù)損傷ACL殘存韌帶纖維前提下，分別于斷裂的前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束脛骨及股骨止點(diǎn)解剖印跡中心鉆入克氏針(股骨側(cè)克氏針的鉆入需要經(jīng)過另開的前內(nèi)側(cè)輔助切口)，并擴(kuò)至與雙股自體半腱肌肌腱相同的直徑。將自體半腱肌肌腱穿過脛骨及股骨骨隧道后，股骨端采用帶袢紐扣鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)(Smith & Nephew， Inc. Endoscopy Division， USA)固定，用力牽拉移植物遠(yuǎn)端，同時(shí)反復(fù)屈伸活動膝關(guān)節(jié)幾次，使紐扣鋼板緊壓股骨隧道外皮質(zhì)，然后用力拉緊移植物，界面螺釘(Smith & Nephew， Inc. Endoscopy Division， USA)固定移植物脛骨側(cè)。

1.3 康復(fù)方法

CT組患者：傷后佩戴支具12周。傷后即開始踝泵訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)增強(qiáng)股四頭肌肌力；傷后第1周開始扶拐患肢部分負(fù)重下床活動，逐漸增加活動量；傷后3周開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，6周恢復(fù)正?；顒臃秶?，6～8周棄拐患肢完全負(fù)重行走?；颊邆?個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?，3個(gè)月可進(jìn)行輕度體育活動，6個(gè)月可完全恢復(fù)受傷前同水平的體育運(yùn)動。

AR組患者：術(shù)后佩戴支具12周。術(shù)后即開始踝泵訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)增強(qiáng)股四頭肌肌力；術(shù)后第1周開始扶拐患肢部分負(fù)重下床活動，并開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)；術(shù)后6周恢復(fù)正?；顒臃秶壒栈贾耆?fù)重行走。患者術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)日?；顒樱?個(gè)月可進(jìn)行輕度體育活動，12個(gè)月可進(jìn)行劇烈的體育運(yùn)動。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

于ACL損傷后或重建術(shù)后6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪。收集隨訪兩年時(shí)的數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計(jì)分析。評價(jià)指標(biāo)包括Lysholm評分、Tegner評分、IKDC評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)和kneelax關(guān)節(jié)動度測量儀測量結(jié)果，其中后者的最終結(jié)果是患側(cè)膝與健側(cè)膝測量結(jié)果的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

通過kneelax測量儀的測量評價(jià)患膝的穩(wěn)定性，與健側(cè)膝對比后得出結(jié)果。CT組治療前后患膝穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AR組手術(shù)后患膝穩(wěn)定性有顯著提高(P<0.05)，且顯著強(qiáng)于CT組治療后(P<0.05)?；枷リP(guān)節(jié)功能評價(jià)指標(biāo)(包括ROM、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC評分)，兩組患者治療后都顯著強(qiáng)于治療前(P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)ACL單發(fā)損傷很常見，幾乎占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的一半，是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見的原因[11- 12]?？傮w上，ACL損傷又可以被分成完全斷裂和部分?jǐn)嗔褍煞N情況。ACL部分?jǐn)嗔训呐R床表現(xiàn)由于與多種膝關(guān)節(jié)疾患的表現(xiàn)類似[13]，診斷困難而一度被忽視。隨著對膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的深入，ACL部分?jǐn)嗔褜οリP(guān)節(jié)穩(wěn)定性的危害日益受到重視，出現(xiàn)了很多對ACL部分?jǐn)嗔押蟛±砀淖?、生物力學(xué)變化和診斷要點(diǎn)等的臨床和基礎(chǔ)研究，但對ACL部分?jǐn)嗔训闹委熑匀淮嬖跔幾h。本研究比較了保守治療與加強(qiáng)性單束重建術(shù)兩種方法治療ACL部分?jǐn)嗔训寞熜?，發(fā)現(xiàn)兩者都可以改善患膝的功能，但在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，后者優(yōu)于前者。

表2 兩組患者隨訪2年時(shí)結(jié)果

Tab 2 Outcomes at 2- year follow- up

隨訪指標(biāo)CT組(n=21)AR組(n=27)kneelax測量結(jié)果/mm4．7±1．81．6±1．0ROM/(°)122．3±10．4126．3±11．9Lysholm評分88(63～100)85(59～100)Tegner評分6(1～9)6(1～9)IKDC評分 正常1317 近似正常79 異常11 極度異常00

注：括號中數(shù)值表示分值范圍

目前認(rèn)為ACL部分?jǐn)嗔押蟮谋Ｊ刂委煷胧┌ㄖ苿?、支具保護(hù)、理療和系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。雖然沒有明確的證據(jù)證明穿戴支具對ACL部分?jǐn)嗔训牟∏榛謴?fù)有幫助，但因?yàn)榇_實(shí)有韌帶纖維的斷裂，從安全的角度上，現(xiàn)有研究都認(rèn)為在傷后急性期內(nèi)患膝應(yīng)該予支具保護(hù)。通過采取合理的保守治療措施后，一些運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生認(rèn)為可以使ACL部分?jǐn)嗔鸦颊攉@得滿意的療效，甚至能恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動水平。Sommerlath等[2]對19例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊哌M(jìn)行保守治療并隨訪15年發(fā)現(xiàn)，所有患者患膝功能狀況良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與受傷時(shí)類似，雖然有超過一半的患者有輕度關(guān)節(jié)退變的表現(xiàn)，但作者認(rèn)為與受傷時(shí)患膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷有關(guān)。Kocher等[3]對45例ACL部分?jǐn)嗔训那嗌倌昊颊哌M(jìn)行兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)對兒童和骨骺未閉合的青少年ACL部分損傷患者，給予保守治療可以獲得滿意療效。本研究對ACL部分?jǐn)嗔鸦颊卟扇”Ｊ刂委煷胧┖?，療效與上述報(bào)道類似。

但也有許多研究結(jié)果表明保守治療對ACL部分?jǐn)嗔颜忒熜芳?。Noyes等[14]臨床隨訪32例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊邇赡?，發(fā)現(xiàn)38%的患者ACL逐漸由部分?jǐn)嗔堰M(jìn)展為完全斷裂，并認(rèn)為對ACL部分?jǐn)嗔鸦颊呓o予保守治療會降低其運(yùn)動水平。Fruensgaard等[15]觀察了41名保守治療的ACL部分?jǐn)嗔鸦颊撸?7個(gè)月后51%的患者發(fā)展為ACL完全斷裂，雖然這些患者并沒有明顯的癥狀，但運(yùn)動水平明顯降低。Fritschy等[16]對43名ACL部分?jǐn)嗔鸦颊呓?jīng)過4.5年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)42%的患者發(fā)展為ACL完全斷裂。Danylchuk等[17]認(rèn)為ACL由部分?jǐn)嗔寻l(fā)展為完全斷裂的內(nèi)在機(jī)制是營養(yǎng)血管的痙攣、閉塞導(dǎo)致韌帶纖維壞死。由此可見，ACL部分?jǐn)嗔押?，損傷的ACL強(qiáng)度不會恢復(fù)，甚至可能會加重，而通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱和韌帶的代償能力，是患膝功能恢復(fù)的原因。本研究納入的患者中沒有從事劇烈對抗運(yùn)動的專業(yè)運(yùn)動員和業(yè)余愛好者，所以也未能觀察ACL部分?jǐn)嗔驯Ｊ刂委熀笫欠駮档突颊叩倪\(yùn)動水平。

為了徹底恢復(fù)ACL部分?jǐn)嗔押蠡枷シ€(wěn)定性，恢復(fù)受傷前的運(yùn)動強(qiáng)度，也避免由于患膝微動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退變，目前許多運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該對ACL部分?jǐn)嗔延枰允中g(shù)治療。現(xiàn)有的ACL部分?jǐn)嗔咽中g(shù)治療方法包括ACL完全重建術(shù)和選擇性單束加強(qiáng)重建術(shù)兩種。由于后一種手術(shù)方法保留了ACL未損傷組織內(nèi)的本體感受器和血運(yùn)，不但可以促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)，而且由于生物愈合潛力的保留能使移植物迅速再生，達(dá)到更早地恢復(fù)患膝穩(wěn)定性的目的[18]，所以近年來選擇性單束加強(qiáng)重建術(shù)治療ACL部分?jǐn)嗔阎饾u流行。Ochi等[5]對45例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊哌M(jìn)行加強(qiáng)性單束重建術(shù)，隨訪兩年發(fā)現(xiàn)，KT- 2000測試患膝穩(wěn)定性結(jié)果由術(shù)前的3.3 mm降低為術(shù)后的0.5 mm，角度復(fù)制試驗(yàn)測試本體感覺結(jié)果由1.6°降低為0.3°，Lysholm評分由74(44～100)提高為100(81～100)，都有顯著改善。Abat等[6]對28例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊吒鶕?jù)韌帶斷裂位置進(jìn)行選擇性重建前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束治療，術(shù)后平均隨訪2.5年，Lysholm評分從術(shù)前的66.1/65.5(前內(nèi)側(cè)束組/后外側(cè)束組)提高到96.6/95.2，力學(xué)測試患膝穩(wěn)定性與健側(cè)膝無顯著差異，所有患者都恢復(fù)與受傷前一樣的運(yùn)動水平。Sonnery- Cottet等[7]回顧性分析了54例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊撸謩e采用加強(qiáng)性單束重建術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)單束重建術(shù)治療，術(shù)后隨訪1.5年，主觀IKDC評分分別由術(shù)前的55.8和56.8提高到86.2和85.7，Lysholm評分由69.9和71.1提高到90.9和91.8，力學(xué)測試患膝穩(wěn)定性由5.0 mm和5.1 mm降低為1.2 mm和1.9 mm，都較術(shù)前明顯改善，但兩組間術(shù)后結(jié)果無顯著差異。Berruto等[19]也比較了加強(qiáng)性單束重建術(shù)和傳統(tǒng)單束重建術(shù)治療ACL部分?jǐn)嗔训寞熜Р町?，術(shù)后隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)無論是膝關(guān)節(jié)功能評分還是患膝穩(wěn)定性測試，兩種方法都沒有顯著差異。但作者認(rèn)為前一種方法由于保留了周圍的神經(jīng)血管組織而有利于移植物的“再韌帶化”過程，能促進(jìn)患膝功能的恢復(fù)。本研究采用加強(qiáng)性單束重建術(shù)選擇性重建ACL斷裂的韌帶部分，保留完整的韌帶纖維，術(shù)后不僅患膝功能明顯改善，力學(xué)穩(wěn)定性也明顯提高，與上述報(bào)道結(jié)果類似。

本研究最大缺點(diǎn)是隨訪時(shí)間短。畢竟兩種治療方法對患膝穩(wěn)定性的改善是有顯著差別的，而這種差別對患膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板的影響應(yīng)該隨著觀察時(shí)間的延長會有所變化。其次就是本研究納入的患者中沒有從事劇烈運(yùn)動的職業(yè)運(yùn)動員或業(yè)余愛好者，未能比較兩種治療方法對這種極限情況下恢復(fù)運(yùn)動水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，采用保守治療方法和加強(qiáng)性單束重建術(shù)治療ACL部分?jǐn)嗔鸦颊?，都可使患膝功能得到顯著改善，但在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性方面，后者優(yōu)于前者。

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A comparison of clinical outcome of augmentation reconstruction technique and conservative treatment for partial anterior cruciate ligament tears

LI Bin，WANG Yan- fang，SHEN Peng，BAI Lun- hao

(Institute of Joint and Sport Medicine，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110022，China)

Objective: To compare the outcomes between augmentation reconstruction technique and conservative treatment for partial anterior cruciate ligament(ACL) tears. Methods: Forty- eight patients with partial ACL tears were divided into conservative treatment group (n=21) and augmentation reconstruction group(n=27)with a minimum follow- up of 2 years. Clinical outcomes were evaluated just after the injury and at the latest follow- up with several parameters， including the International Knee Documentation Committee(IKDC) score， Lysholm knee score， Tegner activity rating， range of motion(ROM) and the kneelax arthrometer. Results: In the conservative treatment group， the functional outcomes were improved significantly at 2- year follow- up(P<0.05)， and no difference was found in the knee laxity outcomes (P>0.05). In the augmentation reconstruction group， the functional and the knee laxity outcomes were improved significantly between the pre- operative and post- operative assessment(P<0.05). Meanwhile， the knee stability was significantly improved in the augmentation reconstruction group compared with that in the conservative treatment group at 2- year follow- up(P<0.05)， and in terms of functional and ROM outcomes there were no statistically differences between the two groups(P>0.05).Conclusion: Our study indicates that augmentation reconstruction technique is more beneficial to the knee stability than conservative treatment for the partial ACL tears．

anterior cruciate ligament; partial tear; conservative treatment; reconstruction; arthroscopy

2016- 03- 28

2016- 04- 10

遼寧省自然科學(xué)基金優(yōu)秀人才培育項(xiàng)目(2014021011)

李彬(1975-)，男，遼寧朝陽人，副教授，醫(yī)學(xué)博士。E- mail:lib@sj- hospital.org

李彬，王延芳，沈鵬，等.前交叉韌帶部分?jǐn)嗔押蠹訌?qiáng)性單束重建術(shù)與保守治療的療效比較[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：491- 495．

R686.5

A

1671- 6264(2016)04- 0491- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.004