糖皮質(zhì)激素與洗滌紅細(xì)胞輸注聯(lián)合治療AIHA的療效觀察

謝一唯 李育 陳秉宇

糖皮質(zhì)激素與洗滌紅細(xì)胞輸注聯(lián)合治療AIHA的療效觀察

謝一唯 李育 陳秉宇

目的 探究自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者的輸血對(duì)策及其療效和安全性。方法 將206例AIHA患者根據(jù)治療方案的不同分為A組和B組，各103例。A組患者予以糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)篩選ABO、Rh血型系統(tǒng)與患者相同的獻(xiàn)血員進(jìn)行交叉配血，采用反應(yīng)強(qiáng)度最弱且凝集強(qiáng)度小于自身對(duì)照的紅細(xì)胞懸液，制成洗滌紅細(xì)胞進(jìn)行輸血治療。B組患者僅予以糖皮質(zhì)激素治療。分析紅細(xì)胞不相合輸注治療AIHA的療效和安全性。結(jié)果 A組患者輸血治療后Hb水平明顯高于輸血治療前（P＜0.05）。A組與B組患者治療前Hb水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而治療后，A組患者Hb水平高于B組患者（P＜0.05）。A組患者均無溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于重度貧血的AIHA患者，采用糖皮質(zhì)激素與最少不相合洗滌紅細(xì)胞輸注聯(lián)合治療能有效緩解貧血，是安全和有效的，值得在臨床推廣應(yīng)用。

自身免疫性溶血性貧血 輸血治療 自身抗體 安全性 有效性

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolyticanemia，AIHA）是由于自身紅細(xì)胞分子構(gòu)象改變，免疫系統(tǒng)功能異?；蚰承┻z傳因素等原因，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體結(jié)合在紅細(xì)胞膜上，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速而引起的一組溶血性貧血疾病。AIHA可引起患者全身虛弱、頭昏、氣短、心悸，嚴(yán)重者可危及生命。自身抗體一般無特異性，可凝集自身紅細(xì)胞以及所有人的紅細(xì)胞，因此往往影響血型鑒定、抗體篩選和交叉配血。自身抗體引起的配血不相合是困擾臨床作出準(zhǔn)確輸血抉擇的疑難問題之一[1-5]。輸血治療對(duì)短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的患者來說無疑是重要的搶救措施。鑒于AIHA患者的免疫血清學(xué)特點(diǎn)，臨床選擇合適的輸血方法對(duì)搶救生命和改善預(yù)后至關(guān)重要。然而目前國內(nèi)輸血相關(guān)法規(guī)、規(guī)范中尚無處理此類疾病的具體指導(dǎo)意見和判斷標(biāo)準(zhǔn)，AIHA患者因紅細(xì)胞自身凝集陽性，交叉配血不合，臨床上往往難以作出輸血決定，貧血狀況得不到改善，嚴(yán)重威脅患者生命。基于此，本研究總結(jié)本院近10年AIHA患者輸血治療的情況，旨在評(píng)估采用最少不相合紅細(xì)胞輸注后患者Hb的增加水平及其溶血風(fēng)險(xiǎn)，探討輸血安全性，以期為該類患者的臨床輸血治療提供參考方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2006年1月至2016年6月采用糖皮質(zhì)激素與最少不相合洗滌紅細(xì)胞輸注聯(lián)合治療和僅采用糖皮質(zhì)激素治療的AIHA患者各103例，即A組和B組。兩組患者性別、年齡及治療前Hb水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性；診斷均符合張之南等[6]《血液病學(xué)》對(duì)AIHA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A組患者采用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療，同時(shí)篩選ABO、Rh血型系統(tǒng)均與患者相同的紅細(xì)胞懸液2U，用鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、微柱凝膠法進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，同時(shí)做患者自身對(duì)照，選取凝集強(qiáng)度小于對(duì)照的獻(xiàn)血員紅細(xì)胞懸液，制成洗滌紅細(xì)胞，進(jìn)行輸血治療以改善貧血狀況；交叉配血試驗(yàn)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]及有關(guān)說明書操作。B組患者僅采用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后Hb水平，A組患者輸血治療后是否發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組內(nèi)治療前后Hb水平比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療前后Hb水平比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Hb水平比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后Hb水平比較（g/L）

由表1可見，組間比較，兩組患者治療前Hb水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，A組患者Hb水平高于B組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，A組與B組患者治療后Hb水平均高于治療前（均P＜0.05）。

2.2 A組患者輸血治療后溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生情況 A組患者輸血治療后1~7d檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、乳酸脫氫酶、血清膽紅素等指標(biāo)，均未顯示溶血加重的跡象，亦無明顯遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生，且貧血癥狀及體征明顯改善。

3 討論

AIHA是由于各種原因刺激導(dǎo)致患者免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，紅細(xì)胞膜表面存在自身抗體或者活化的補(bǔ)體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速、壽命縮短，從而引起溶血性貧血，Hb一般呈緩慢進(jìn)行性下降，最終出現(xiàn)嚴(yán)重貧血而威脅生命[9-10]。近年來AIHA的輸血治療越來越受到重視，由于AIHA涉及的免疫學(xué)問題非常復(fù)雜，其輸血治療不同于一般溶血性貧血的輸血治療，需要注意AIHA主要的免疫血清學(xué)特點(diǎn)[11]。AIHA的自身抗體分為冷抗體型和溫抗體型，少數(shù)為混合型。冷抗體型AIHA多為IgM型，4°C活性最強(qiáng)，可以干擾鹽水介質(zhì)中的血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；溫抗體型AIHA多為IgG型，37°C活性最強(qiáng)，可以干擾低離子介質(zhì)中的血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

AIHA患者常需多次輸血，但由于紅細(xì)胞表面存在自身抗體，且自身抗體能夠與患者自身紅細(xì)胞和所有供者紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，反應(yīng)強(qiáng)度基本一致，無特異性表現(xiàn)，干擾了血型鑒定并造成交叉配血困難，即抗體篩選陽性（+～++++）；抗體鑒定10譜細(xì)胞反應(yīng)均為陽性（+～++++），且無明顯特異性；直接Coombs試驗(yàn)陽性（+～++++）；主次側(cè)凝集陽性（+～++++）。這導(dǎo)致患者難以找到交叉配血真正相合的血液，因此輸血科技術(shù)人員和臨床醫(yī)生很難作出輸血決策。筆者在多家省級(jí)及地方醫(yī)院輸血科（血庫）了解發(fā)現(xiàn)，對(duì)于AIHA患者交叉配血中遇到的主側(cè)陽性問題，基本上以交叉不合為由，而不予輸血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。且國內(nèi)少有關(guān)于AIHA患者輸血對(duì)策的報(bào)道，使這一特殊類型患者的輸血問題顯得尤為棘手。

對(duì)此類患者的配血關(guān)鍵是要考慮在自身抗體存在的同時(shí)，可能也存在同種抗體。因?yàn)樽陨砜贵w未必會(huì)引起急性溶血性輸血反應(yīng)，雖然紅細(xì)胞的存活可能不太正常，但是同種抗體的存在會(huì)給輸血帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。去除自身抗體的經(jīng)典方法是做自身吸收試驗(yàn)，通常使用自身紅細(xì)胞經(jīng)放散抗體后吸收自身血清中的抗體以暴露被掩蓋的同種抗體。但是在實(shí)際操作中，嚴(yán)重貧血的患者血樣中紅細(xì)胞的數(shù)量通常很少，從采集的標(biāo)本中獲取足夠量的紅細(xì)胞進(jìn)行自身吸收試驗(yàn)很難實(shí)施。這時(shí)就需要針對(duì)患者輸血?dú)v史及血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果綜合考慮，選擇合適的輸血對(duì)策，從而避免輸血反應(yīng)。

本研究回顧了103例AIHA患者的輸血治療過程，因患者抗體篩選（微柱凝膠法檢測(cè)）陽性（+～++++）；抗體鑒定10譜細(xì)胞反應(yīng)陽性（+～++++），且無明顯特異性；直接Coombs試驗(yàn)陽性（+～++++）；主次側(cè)均凝集（+～++++）。于是篩選ABO、Rh血型系統(tǒng)與AIHA患者相同的紅細(xì)胞懸液，用鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、微柱凝膠法進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，鹽水法、凝聚胺法均為（±～++），微柱凝膠法均為（+～++++）；同時(shí)做患者自身對(duì)照，對(duì)照結(jié)果為：鹽水、凝聚胺法為（++～+++）、微柱凝膠法為（+++～++++）。選取同比反應(yīng)強(qiáng)度最弱且凝集強(qiáng)度小于自身對(duì)照的獻(xiàn)血員紅細(xì)胞懸液，制成洗滌紅細(xì)胞，進(jìn)行輸血治療，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，保溫緩慢輸注，密切觀察。

研究表明，自身抗體對(duì)異體紅細(xì)胞的破壞作用并不強(qiáng)于其對(duì)自身紅細(xì)胞的破壞作用，自身抗體并不會(huì)因?yàn)檩斎氘愺w紅細(xì)胞而加重患者的溶血程度，輸血只是緩解AIHA患者心、腦、肝、腎缺氧狀況，達(dá)到可耐受的Hb水平，一旦藥物治療發(fā)生作用，貧血即可減輕[12-13]。因此，輸血還是能為AIHA患者帶來明顯益處的。在患者貧血進(jìn)程較快、休息或輕微行動(dòng)時(shí)缺氧癥狀明顯、病情危急時(shí)，綜合考慮相應(yīng)的輸血指征后，可給予少量維持足夠攜氧所需的不相合血液，對(duì)于成人每次輸血不宜超過2U，應(yīng)盡量放慢輸血速度，密切觀察，緩解缺氧狀況。

本研究結(jié)果顯示，A組AIHA患者經(jīng)輸血治療后Hb水平高于B組患者，這說明輸血治療是有效的。A組患者輸血治療后均未顯示溶血加重的跡象，亦無明顯遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生，說明輸血治療是安全的。筆者總結(jié)AIHA患者輸血前檢查的關(guān)鍵是鑒別自身抗體掩蓋下是否含同種抗體，交叉配血時(shí)，與自身對(duì)照比較若凝集強(qiáng)度相近，需謹(jǐn)慎對(duì)待，設(shè)法確定排除同種抗體的影響，且最好挑選凝集強(qiáng)度小于自身對(duì)照的血液，以確保安全輸血；若同種抗體的反應(yīng)活性高于自身抗體，可以通過倍比稀釋法去除自身抗體干擾，使同種抗體表現(xiàn)出來，再進(jìn)行交叉配血。

綜上所述，筆者總結(jié)近10年的AIHA患者臨床輸血經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)該類患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素與最少不相合洗滌紅細(xì)胞輸注的聯(lián)合治療是有效、安全的，能達(dá)到危重患者輸血后明顯改善貧血狀況的目的，且無遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生，療效顯著。這對(duì)解決AIHA患者輸血難的問題是一種行之有效的方法，值得臨床借鑒。

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Glycocorticoids combined w ith infusion of washed red cells in treatment of autoimmune hemolytic anemia

XIE Yiwei，LI Yu，CHEN Bingyu.Department of Transfusion,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of combined g lycocorticoids w ith infusion ofwashed red cells (WRC)in treatment of autoimmune hemolytic anem ia(AIHA).Methods Two hund red and six AIHA patients were random ly d ivided into group A and g roup B，w ith 103 cases in each g roup．Glucocorticoid treatmentwas given to all patients，in add ition,patients in group A also received infusion of ABO and Rh cross-matched red b lood cells w ith m inimal reaction and less agg regation than the control.The efficacy and safety of treatment were evaluated and compared between two g roups. Results After b lood transfusion the hemog lobin level of patients in g roup A was increased,compared to that before treatment(P＜0.05),and also higher than that in group B(P＜0.05).There were no hemolytic transfusion reaction observed in g roup A.Patients w ith severe anem ia exhibited a better transfusion benefit than those w ith m ild and moderate anem ia. Conclusion Combination of g lycocorticoid therapy w ith infusion ofwashed red cells is safe and effective for patients w ith AIHA.

Autoimmune hemolytic anem ia Transfusion Autoantibody Security Validity

2015-12-08）

（本文編輯：李媚）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院輸血科

陳秉宇，E-mail：253420558@qq.com