有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚、肌松藥治療急性心梗并泵衰竭的效果觀察

羅建立

[摘要]目的 探討有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚、肌松藥治療急性心梗并泵衰竭的臨床效果。方法 選取2014年6月～2016年8月于我院ICU接受治療的48例急性心梗并泵衰竭患者作為研究對(duì)象，將采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)用丙泊酚、阿曲庫銨進(jìn)行治療的24例患者設(shè)置為觀察組，因某種原因僅使用常規(guī)藥物進(jìn)行治療的24例患者設(shè)置為對(duì)照組，比較兩組間心率、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、血?dú)夥治龅绕渌笜?biāo)、肺部啰音等體征變化以及7 d心臟超聲動(dòng)態(tài)圖左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、平均住院時(shí)間變化。結(jié)果 觀察組患者經(jīng)治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率減慢，心率明顯下降，肺部啰音明顯減少至消失，低氧血癥迅速糾正。對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)也有所改善，但效果明顯低于觀察組（P<0.05），觀察組平均住院時(shí)間為（20.5±4.9）d，對(duì)照組為（36.6±10.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚、肌松藥治療急性心梗并泵衰竭效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療，有助于提高患者生存率，減少平均住院時(shí)間，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床治療上具有推廣意義。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；泵衰竭；有創(chuàng)機(jī)械通氣；丙泊酚

[中圖分類號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0047-03

Observation of clinical effect of invasive mechanical ventilation combined with Propofol，muscle relaxant in treatment of acute myocardial infarction and pump failure

LUO Jian-li

Intensive Care Unit，the Fifth People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528211，China

[Abstract]Objective To explore clinical effect of invasive mechanical ventilation combined with Propofol and muscle relaxant in treatment of acute myocardial infarction and pump failure.Methods 48 patients with acute myocardial infarction and pump failure accepted treatments in ICU of our hospital from June 2014 to August 2016 were taken as research objects，24 patients treated with invasive mechanical ventilation combined with Propofol and Atracurium were as observation group，while 24 patients only treated with conventional drugs because some reason as control group.Heart rate，noninvasive mean arterial pressure （MAP），blood gas analysis and other indicators，pulmonary rales and other signs change，left ventricular ejection fraction （LVEF） on 7 days of cardiac ultrasound dynamic graph and average hospitalization time between two groups were compared.Results The illness of patients after treatment in the observation group was significantly improved，and respiratory frequency was slower，heart rate was significantly decreased，pulmonary rales was significantly decreased or disappeared，hypoxemia was quickly corrected，patients in the control group were also improved，but the effect was significantly lower than that in the observation group （P<0.05）.Average hospitalization time in the observation group was （20.5±4.9） d，in the control group of （36.6±10.3） d，with a significant difference （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Effect of invasive mechanical ventilation combined with Propofol，muscle relaxant in treatment of acute myocardial infarction and pump failure is better than that conventional drug treatment，which it is helpful to improve the survival rate of patients，reduce the average hospitalization time，reduce the economic burden of the patients and the society，thus it has the promotion significance in clinical treatment.

[Key words]Acute myocardial infarction；Pump failure；Invasive mechanical ventilation；Propofol

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)急性泵衰竭是AMI的重危急癥，說明心肌壞死面積超過左心室的20%，雖經(jīng)積極藥物治療，死亡率仍極高[1]。有研究表明，有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AMI并泵衰竭快速且有效的方法，但采用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)難以避免地給患者帶來痛苦，極易產(chǎn)生機(jī)體對(duì)抗，嚴(yán)重時(shí)甚至加重病情，所以聯(lián)用合適的藥物治療可減少有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來的不良影響，并增加治療效果，對(duì)更好地?fù)尵仍擃愋臀Ｖ夭±哂兄匾饬x[2]。本文采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚、肌松藥治療AMI并泵衰竭患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年8月于我院ICU接受治療的48例AMI并泵衰竭患者作為研究對(duì)象，將采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)用丙泊酚、阿曲庫銨治療的24例患者設(shè)置為觀察組，因某種原因僅使用常規(guī)藥物治療的24例患者設(shè)置為對(duì)照組。48例患者中，男26例，女22例；年齡39～65歲，平均（52.7±7.5）歲；病程4個(gè)月～2年，平均（1.0±0.5）年；按泵功能KILLP分級(jí)，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)25例。所有病例均并發(fā)低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）<85%。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ACC/AHA AMI治療指南（2007）確診為AMI；②合并泵衰竭，KILLP分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后6 h內(nèi)發(fā)生心源性休克，心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80 mmHg或者原有高血壓者，其收縮壓下降幅度>30 mmHg；②血壓<90/60 mmHg，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)差；③合并有中度或重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層、腦出血急性期、嚴(yán)重活動(dòng)性出血、凝血功能障礙。

1.2治療方法

兩組患者入院后均常規(guī)使用吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抗凝，符合溶栓指征者予溶栓治療。

對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療。

觀察組采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)用丙泊酚、阿曲庫銨治療。方法：經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，采用容量控制通氣加呼吸末正壓通氣。在機(jī)械通氣時(shí)先靜注丙泊酚1～2 mg/kg，60 s后改用微量泵持續(xù)靜注丙泊酚1～4 mg/（kg·h），鎮(zhèn)靜采用Ramsay分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱浞宙?zhèn)靜后加用阿曲庫銨3 mg靜推，以后每60分鐘靜推1次，以不產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗為原則。維持鎮(zhèn)靜Ramsay分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)至24～48 h逐漸停藥。待患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)后將通氣模式改為同步間歇指令通氣加壓力支持，后逐步撤機(jī)。

1.3觀察指標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

利用本院阿珞卡F75心臟彩超儀、BLT-507中央多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、雷度ABC77血?dú)夥治鰞x、鳥牌AVEA德昌PB760呼吸機(jī)、上海光電ECG-9620P2心電圖機(jī)等設(shè)備進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)。觀察機(jī)械通氣前后心率、血壓、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)以及肺部啰音等體征變化。對(duì)比兩組治療前后（24 h為時(shí)間段）的心率、血壓、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化以及7 d心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、平均住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各參數(shù)的改變情況

觀察組患者經(jīng)治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率減慢，心率明顯下降，肺部啰音明顯減少至消失，低氧血癥已迅速糾正。對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)也有所改善，但效果明顯低于觀察組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者平均住院時(shí)間的比較

觀察組平均住院時(shí)間為（20.5±4.9）d，對(duì)照組為（36.6±10.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3討論

泵衰竭是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生泵衰竭時(shí)心肌壞死的總面積至少為左心室的1/4[3]。泵衰竭的發(fā)病率高達(dá)20%～48%，其死亡率為52%，嚴(yán)重威脅著患者的生命[4]。當(dāng)左心室壞死面積>40%時(shí)，已達(dá)到泵衰竭最嚴(yán)重時(shí)期，患者可出現(xiàn)心源性休克等現(xiàn)象，此時(shí)死亡率達(dá)50%～80%[5]。AMI患者心肌大面積壞死，導(dǎo)致收縮能力降低，心排血量也隨之降低，進(jìn)而導(dǎo)致人體血壓整體下降，器官嚴(yán)重血流量不足，大面積組織缺氧，最終可能產(chǎn)生心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。

有報(bào)道稱，機(jī)械通氣能迅速糾正低氧血癥，減少呼吸作功，減輕左室負(fù)荷，降低心肌氧耗，改善心肌氧供，產(chǎn)生有利的血流動(dòng)力學(xué)改變[8-9]。機(jī)械通氣過程中，不僅能夠提高肺部氣體交換能力，還能提升動(dòng)脈中血液的含氧量，提高胸腔壓力，從而減少靜脈回流，改善心臟供血情況。上述過程均為機(jī)械通氣對(duì)改善AMI并泵衰竭的影響[10]。同時(shí)，機(jī)械通氣氣管插管時(shí)，給患者帶來痛苦，疼痛、躁動(dòng)、焦慮均使機(jī)體對(duì)抗明顯，呼吸及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，通氣效果下降，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧缺血，因此對(duì)于機(jī)械通氣的AMI合泵衰竭患者必須充分鎮(zhèn)靜[11]。丙泊酚屬于烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，靜注后迅速分布于全身，起效快，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，藥物半衰期短，患者蘇醒快[12-13]。此外，由于丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用，可以減少心肌耗氧量，對(duì)發(fā)生心肌缺血患者有利[14]。另有研究提示，使用肌松藥可減輕患者不適感，減少人機(jī)對(duì)抗，增強(qiáng)患者有創(chuàng)通氣的效果，且阿曲庫銨組胺釋放和心血管反應(yīng)小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)亦無明顯影響[15]?？傊呗?lián)合治療AMI并急性泵衰竭理論可行。

不同于以往單純采用藥物或單一使用機(jī)械通氣治療的AMI并泵衰竭，本研究采用機(jī)械通氣聯(lián)用丙泊酚及阿曲庫銨治療AMI并泵衰竭，結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)治療后MBP、P、R、SaO2、PaO2、LVEF等各項(xiàng)參數(shù)均有明顯改善，且觀察組治療后效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，能迅速糾正低氧血癥；觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組有顯著性差異，且觀察組患者出現(xiàn)胃脹氣、肺部感染、低血壓、偶發(fā)房性期前收縮及偶發(fā)室性期前收縮不良發(fā)應(yīng)的例數(shù)明顯低于對(duì)照組?；颊咧委熯^程中若出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，可以使用多巴胺升壓；若出現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮或偶發(fā)室性期前收縮，可以靜脈注射阿托品或腎上腺素治療。說明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，且安全性更高，采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚、肌松藥治療AMI并泵衰竭使機(jī)體處于平穩(wěn)安靜的生理狀態(tài)，可減少身體不適，避免人機(jī)對(duì)抗的同時(shí)減少了機(jī)體的氧耗量，有助于心肌缺血的改善，在減少身體不適、改善患者病情方面具有積極意義，同時(shí)能夠縮短平均住院時(shí)間，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究認(rèn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚、肌松藥（聯(lián)合法）治療AMI并泵衰竭，在臨床治療上具有推廣意義，實(shí)用性較強(qiáng)。臨床使用時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)各方面的監(jiān)護(hù)，盡量減少或避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李斌，王圣，王衛(wèi)，等.急性心肌梗死泵衰竭患者在IABP支持下急診PCI治療的臨床觀察[A]//第14屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議?？痆C].廣州：嶺南心血病雜志（增刊），2012.

[2]范聞君，孔秀紅.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床護(hù)理觀察[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2014，11（9）：100-101.

[3]劉斯哲.急性心肌梗死后泵衰竭的臨床治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（6）：150-151.

[4]朱春懷，許濤，劉和俊.早發(fā)急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的臨床特點(diǎn)分析[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（12）：2339-2342.

[5]馮巧愛，郭文玲，曹靜，等.急性心肌梗死患者住院死亡的臨床特點(diǎn)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（9）：1065-1066.

[6]王勝敏.急性心梗后低血壓原因分析[J].醫(yī)藥，2015，7（12）：88.

[7]趙進(jìn)，梅克治.111例急性心肌梗死合并泵衰竭的診斷和治療[J].廣州醫(yī)藥，2001，32（1）：29-30.

[8]郭軼男.觀察機(jī)械通氣聯(lián)合丙泊酚治療左心衰的療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（1）：91-92.

[9]陳濤，劉映，錢明江，等.咪達(dá)唑侖與丙泊酚用于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的療效比較[J].中國(guó)藥房，2010，21（44）：4176-4177.

[10]趙宇，李元廣，陳巍.機(jī)械通氣在急性心肌梗死合并急性左心衰竭中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（22）：35-36.

[11]黃曉渝，張奕威，魯桓.急性心肌梗死泵衰竭的機(jī)械通氣治療觀察[J].中華臨床新醫(yī)學(xué)，2007，7（4）：319-320.

[12]Fish DN.Treatment of delirium in the critically ill patient[J].Clin Pharm，1991，10（6）：456-466.

[13]Gray A，Goodacre S Newby DE，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].N Engl J Med，2008，359（2）：142-151.

[14]廖品瑰，王建荔.ICU鎮(zhèn)靜研究和應(yīng)用的近況[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)），2003，24（6）：125-128.

[15]杭燕南，聞大翔.順阿曲庫銨的藥理和臨床應(yīng)用[A]//2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].上海：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，2008：598-601.

（收稿日期：2016-09-08 本文編輯：方菊花）