圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的臨床研究

劉小雄+熊漢鵬++李卉

[摘要]目的 評(píng)價(jià)胺碘酮預(yù)防肺切除術(shù)后心房顫動(dòng)的有效性和安全性。方法 選取2014年4月～2015年6月本院130例接受肺葉或全肺切除術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)原則分為胺碘酮組（接受預(yù)防性使用胺碘酮，n=65）和對(duì)照組（n=65），比較兩組患者在住院期間需要治療的房顫及房顫持續(xù)>30 s的發(fā)病率、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間和總住院時(shí)間。結(jié)果 胺碘酮組房顫發(fā)病率為13.8%，明顯低于對(duì)照組的32.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），胺碘酮組術(shù)后持續(xù)>30 s的房顫發(fā)病率為13.8%，低于對(duì)照組的33.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；胺碘酮組總住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 預(yù)防性使用胺碘酮可明顯降低肺切除術(shù)后房顫的發(fā)病率，并且顯著減少重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]胺碘酮；預(yù)防；肺切除術(shù)術(shù)后；房顫

[中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0038-03

[Abstract]Objective To evaluate efficacy and safety of Amiodarone for preventing atrial fibrillation after pulmonary resection.Methods 130 cases of accepting lobectomy or pneumonectomy in the hospital from April 2014 to June 2015 were randomly divided into Amiodarone group （prophylactic use of Amiodarone，n=65） and control group （n=65），incidence of atrial fibrillation during hospitalization in need of treatment and atrial fibrillation more than 30 s，stay in intensive care unit and total length of hospital stay between two groups were compared.Results The incidence of atrial fibrillation in the Amiodarone group was 13.8%，significantly lower than 32.3% in the control group （P<0.05），incidence of atrial fibrillation more than 30 s in the Amiodarone group was 13.8%，lower than 33.8% in the control group （P<0.01）；in the Amiodarone group，stay in intensive care unit and the total length of hospital stay was significantly shorter than that in the control group respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）；incidence of postoperative adverse events was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Prophylactic use of Amiodarone can significantly reduce incidence of atrial fibrillation after pulmonary resectio，and significantly reduce residence time in intensive care unit.

[Key words]Amiodarone；Prevention；After pulmonary resectio；Atrial fibrillation

心房顫動(dòng)（房顫）是肺切除術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在全肺切除術(shù)中為24%～67%，而在肺葉切除術(shù)后為12%～30%[1]。肺切除術(shù)后房顫可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、中風(fēng)等并發(fā)癥，從而延長總住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用[2]。大量的前瞻性試驗(yàn)已證明胺碘酮是一種治療術(shù)后房顫的有效藥物[3]，尤其對(duì)于預(yù)防心臟外科手術(shù)后房顫有良好的效果[4]。美國心臟協(xié)會(huì)、美國心臟病學(xué)院、歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國大學(xué)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦將胺碘酮作為預(yù)防冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的藥物[5]。但目前尚未報(bào)道針對(duì)預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，本研究旨在評(píng)價(jià)胺碘酮用于預(yù)防肺切除后房顫的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2015年6月江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科住院接受肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)的130例患者，按照隨機(jī)原則分為胺碘酮組（接受預(yù)防性使用胺碘酮，n=65）和對(duì)照組（n=65）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有房顫或心房撲動(dòng)病史，發(fā)生在外科手術(shù)期間需要治療的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，對(duì)胺碘酮有嚴(yán)重不良反應(yīng)或禁忌證（即肺纖維化、甲狀腺功能障礙、肝毒性等）者，肝功能異常者；對(duì)入選患者的術(shù)前資料進(jìn)行詳細(xì)采集，內(nèi)容主要包括年齡、性別、既往病史（糖尿病、高血壓、高血脂等）及手術(shù)方式，兩組患者術(shù)前在年齡、性別、既往病史及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

1.2治療方法

胺碘酮組術(shù)前口服胺碘酮（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003843），總劑量為600 mg/d（200 mg，tid），連續(xù)7 d，之后改為200 mg/d至術(shù)前，術(shù)后當(dāng)天開始靜脈滴注胺碘酮，負(fù)荷量為5 mg/kg，之后給予維持量0.5 mg/（kg·h），能進(jìn)食后改為200 mg/d口服；對(duì)照組不給予胺碘酮治療而僅用常規(guī)藥物。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，全部患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中術(shù)后采用心電監(jiān)護(hù)和心電圖觀察房顫發(fā)生情況（起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、最快心室率、QT間期變化、轉(zhuǎn)復(fù)率）及其他心律失常發(fā)生情況（竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常），同時(shí)術(shù)前、術(shù)后第2天測(cè)定血胺碘酮濃度，試驗(yàn)組患者于手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)后第2天分別抽取靜脈血測(cè)定其濃度，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況（心功能不全、甲狀腺功能障礙、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、感染等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組需要治療的房顫發(fā)病率和房顫>30 s發(fā)病率的比較

共有30例（23.1%）患者出現(xiàn)了需要治療的房顫，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對(duì)照組的32.3%（21/65）（P<0.05）?？偣灿?1例（23.8%）房顫持續(xù)時(shí)間>30 s，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對(duì)照組的33.8%（22/65）（P<0.01）（表2）。

2.2兩組總住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院費(fèi)用的比較

胺碘酮組總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胺碘酮組ICU停留時(shí)間為（120.3±18.1）h，短于對(duì)照組的（150.2±20.3）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。總平均住院費(fèi)用胺碘酮組少于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況的比較

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和胃腸道不良反應(yīng)方面兩組比較無明顯差異，但心動(dòng)過緩在胺碘酮組明顯增高（胺碘酮組4例，而對(duì)照組1例），另外3例由于藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致胺碘酮治療中斷（其中竇性心動(dòng)過緩2例和QT間期延長1例）；死亡3例（其中胺碘酮組2例，對(duì)照組1例），死亡原因?yàn)槎嘞到y(tǒng)器官衰竭，胺碘酮組中1例死于術(shù)后第9天出現(xiàn)的失血性休克，兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

心房顫動(dòng)是肺切除術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，肺切除術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，有相關(guān)證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后房顫可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)或術(shù)后炎癥刺激等因素引起[4，6]。當(dāng)前對(duì)于肺切除術(shù)后炎癥導(dǎo)致的房顫機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，然而不論肺切除術(shù)后患者是否發(fā)生房顫，其炎癥標(biāo)志物（如白細(xì)胞介素-6、hs-CRP）水平在術(shù)前和術(shù)后并無明顯差異。既往研究已證實(shí)增加三尖瓣反流噴射速度已是非心源性胸部手術(shù)后房顫的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明增加右心壓力可能對(duì)房顫的發(fā)展有重要作用[7]。有研究報(bào)道具有抗炎特性的他汀類藥物被證明能夠降低肺切除術(shù)的房顫發(fā)病率[8]。

熊亮等[9]從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)價(jià)他汀類藥物術(shù)前干預(yù)對(duì)心臟外科術(shù)后房顫發(fā)生的影響，研究結(jié)果顯示術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物可明顯降低心臟外科術(shù)后房顫發(fā)病率，縮短患者在重癥監(jiān)護(hù)中心和總住院時(shí)間。何庚戌等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，341例接受肺切除術(shù)的患者隨機(jī)分為地爾硫組和安慰劑組，術(shù)后地爾硫組房顫或房撲的發(fā)病率較安慰劑組顯著降低，且房顫發(fā)生的患者中地爾硫組的平均心率較安慰劑組也顯著降低，但兩組術(shù)后主要并發(fā)癥及住院時(shí)間均無明顯差異，研究結(jié)果表明預(yù)防性口服地爾硫可顯著降低胸外科術(shù)后患者房性心律失常的發(fā)病率。茅騰等[11]將499例肺切除術(shù)患者按有無肺切除術(shù)后房顫的高危因素及是否口服普羅帕酮預(yù)防分為三組并比較房顫的發(fā)病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危研究組房顫發(fā)病率明顯低于高危對(duì)照組，而與低危研究組的房顫發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明預(yù)防性口服普羅帕酮可降低肺切除術(shù)后房顫的發(fā)病率。

胺碘酮是臨床常用抗心律失常藥物之一，具有抑制鈉、鉀、鈣電導(dǎo)和非競(jìng)爭(zhēng)性α、β-受體激動(dòng)的作用[12]。胺碘酮抗心律失常的效果主要?dú)w因于抑制鈉離子和鉀離子通道，延長心房復(fù)極化和動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間，雖然對(duì)胺碘酮在預(yù)防心臟外科術(shù)后房顫進(jìn)行了廣泛研究[13]，但用于預(yù)防非心臟術(shù)后房顫的相關(guān)研究較少。許多研究表明，胺碘酮對(duì)心肌收縮力的影響較小，適用于心功能較差的患者，亦有研究發(fā)現(xiàn)長期使用胺碘酮可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，這些都顯示其具有較廣的適用范圍[14-15]。因此，本研究選用胺碘酮作為預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的藥物。本研究結(jié)果顯示，接受預(yù)防性使用胺碘酮的肺切除術(shù)患者房顫發(fā)病率明顯降低，且患者在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間顯著縮短。另外研究結(jié)果還顯示，胺碘酮組和對(duì)照組之間在低血壓、胃腸道不良反應(yīng)、QT間期延長及住院死亡率等比較無明顯差異，表明肺切除術(shù)患者接受低劑量的靜脈胺碘酮是安全可靠的，并且能夠有效預(yù)防肺切除術(shù)后房顫的發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為預(yù)防性低劑量使用胺碘酮有助于降低肺切除術(shù)后房顫發(fā)病率，并且可顯著縮短重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，有利于患者早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-20 本文編輯：方菊花）