陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值

王磊

（沭陽縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇宿遷223600）

陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值

王磊

（沭陽縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇宿遷223600）

目的探討常規(guī)陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值。方法選取2013年8月至2015年12月該院新生兒科住院的早產(chǎn)兒及臨床醫(yī)生疑有陽性體征的新生兒300例，用常規(guī)陰道超聲探頭觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及其異常聲像圖改變。結(jié)果所有患兒中，共發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病102例，其中重度3例；新生兒顱內(nèi)出血51例；腦室增寬29例；腦周圍白質(zhì)損傷9例；室管膜下囊腫5例；脈絡(luò)叢囊腫6例，其中1例為雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫；腦發(fā)育畸形1例。結(jié)論常規(guī)陰道超聲探頭可以清晰顯示新生兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，對新生兒常見顱腦疾病的診斷能滿足臨床需要，且硬件及軟件設(shè)備不需要特別去置備，值得基層醫(yī)院推廣。

超聲檢查，多普勒，經(jīng)顱；腦疾?。粙雰?，新生，疾病

近年來，超聲診斷新生兒顱腦疾疾的方法已經(jīng)比較普及，在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下部分基層醫(yī)院也在積極地開展，并取得較好的效果。也有廠家生產(chǎn)專門的顱腦超聲探頭，探頭體積小巧、頻率高（5.0～7.5 MHz）。但是相對于基層醫(yī)院來說，條件受限，大多數(shù)都沒有配備專門的顱腦超聲探頭。也有用心臟超聲探頭檢查新生兒顱腦的，但問題是心臟超聲探頭一般頻率都較低，圖像成像質(zhì)量不太理想。而經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，呈扇形掃描，視野大，探頭面積也小，符合做新生兒顱腦超聲的條件，只是經(jīng)陰道超聲探頭整體比較長，操作起來不太方便，但只要擺好新生兒體位，從新生兒頭頂側(cè)檢查，操作具有可行性。本研究結(jié)合300例新生兒顱腦超聲顯像結(jié)果，探討常規(guī)陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2013年8月至2015年12月本院住院的早產(chǎn)兒及出生后有窒息或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的高危新生兒300例進行顱腦超聲檢查，其中男212例，女88例；早產(chǎn)兒233例，足月兒67例。于生后30 min至7 d內(nèi)首次檢查，若需復(fù)查，酌情選擇復(fù)查時間。

1.1.2 儀器儀器采用百勝MyLab30便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為5.0～7.0 MHz。

1.2 方法患兒取仰臥位，檢查者站在患兒頭頂側(cè)，暴露顱頂前囟部位，頭發(fā)濃密者可適量多涂耦合劑，操作者操作前應(yīng)先清潔雙手及探頭，避免患兒皮膚交叉感染。一般用醫(yī)用一次性薄膜手套包裹探頭，在患兒靜息或者睡眠狀態(tài)下將探頭置于前囟皮膚，經(jīng)前囟分別做矢狀切面和冠狀切面連續(xù)掃描，觀察患兒雙側(cè)大腦半球和整個腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)回聲，并測量雙側(cè)側(cè)腦室中央部深度及第三腦室的寬度，觀察側(cè)腦室前角形態(tài)。腦室周圍白質(zhì)損傷的超聲診斷標準[1]：Ⅰ度，腦室周圍白質(zhì)回聲增強，但是比脈絡(luò)叢回聲稍弱；Ⅱ度，腦室周圍白質(zhì)回聲強度與脈絡(luò)叢相同，且僅限于側(cè)腦室三角部；Ⅲ度，腦室周圍白質(zhì)回聲強度比脈絡(luò)叢回聲強度增強，范圍超過側(cè)腦室角部；Ⅳ度，可見尖端指向腦室方向的楔形囊狀無回聲區(qū)。

2 結(jié)果

在300例患兒中，共發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）102例（重度3例）；新生兒顱內(nèi)出血51例（均為室管膜下出血，其中有2例出血進行性加重，最終均放棄治療）；腦室增寬29例（其中1例檢查完3 d后發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血，并進行性加重，最終放棄治療）；腦室周圍白質(zhì)損傷9例；室管膜下囊腫5例；脈絡(luò)叢囊腫6例（其中1例為雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫）；腦發(fā)育畸形1例。

2.1 新生兒HIE新生兒HIE共102例，輕度HIE超聲表現(xiàn)為腦實質(zhì)回聲局限性或彌漫性輕度增強，其強度低于脈絡(luò)叢回聲，腦結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，部分患兒側(cè)腦室可狹小，前角顯示不清。重度HIE 3例，超聲表現(xiàn)為腦實質(zhì)彌漫性回聲增強、增粗，波及丘腦基底核區(qū)域，強度超過脈絡(luò)叢回聲，腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊、不清，腦室系統(tǒng)模糊難辨，脈絡(luò)叢周圍無回聲的側(cè)腦室?guī)В▓D1）。

圖1 新生兒HIE超聲影像

2.2 新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血51例，主要為室管膜下出血，超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室前角外下方尾狀核頭部區(qū)域見團狀高回聲（圖2A），可壓迫側(cè)腦室，當(dāng)出血量較大時，可由原發(fā)出血部位突入側(cè)腦室，致側(cè)腦室擴張（圖2B）；其他部位腦實質(zhì)出血較少見，表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)強回聲團，形態(tài)大小因出血量多少而異。

圖2 新生兒顱內(nèi)出血超聲影像

2.3 腦室增寬腦室增寬共29例，均為早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為冠狀切面上側(cè)腦室前角輕度變鈍，旁矢狀面?zhèn)饶X室中央部深度在3～4 mm，隨訪觀察多無臨床意義。其中1例35孕周出生的早產(chǎn)兒，生后48 h內(nèi)首次檢查僅見側(cè)腦室增寬，表現(xiàn)為前角稍變鈍，旁矢狀面?zhèn)饶X室中央部深度約4mm，余腦實質(zhì)回聲較好、結(jié)構(gòu)清晰，此時患兒臨床表現(xiàn)較好。3 d后該患兒因抽搐復(fù)查超聲，見側(cè)腦室明顯擴張，腦室內(nèi)及周圍腦實質(zhì)見出血高回聲團。

2.4 腦室周圍蛋白質(zhì)損傷腦室周圍白質(zhì)損傷共9例，超聲表現(xiàn)為腦室周圍腦白質(zhì)回聲增強、粗糙不均，部分回聲可強于脈絡(luò)叢，常見于側(cè)腦室前角、后角周圍腦白質(zhì)，隨訪可見部分白質(zhì)內(nèi)伴有囊性變（多在3～4周出現(xiàn)）。

2.5 室管膜下囊腫室管膜下囊腫共5例，超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室前角外下方見小囊性區(qū)，一般小于10 mm，周圍繞以高回聲厚壁，病理上是因室管膜下出血，血腫逐漸吸收、液化而形成室管膜下囊腫[2]。但需與宮內(nèi)病毒感染后形成的室管膜下囊腫鑒別，后者超聲多表現(xiàn)為單個或串狀，壁薄囊腫[3]。

2.6 脈絡(luò)叢囊腫脈絡(luò)叢囊腫共6例，直徑均小于10mm，其中1例為雙側(cè)脈絡(luò)叢內(nèi)均見一囊腫，超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)的圓形無回聲區(qū)。多在胎兒時期即可做出診斷，并且隨著孕周的增長，多數(shù)囊腫會變小或消失，單純的脈絡(luò)叢囊腫臨床意義不大[4]。

2.7 腦發(fā)育畸形腦發(fā)育畸形共1例，超聲表現(xiàn)為雙側(cè)腦室擴大，前腳及體部融合，后腳呈八字形分開，雙側(cè)脈絡(luò)叢可見，透明隔缺失，側(cè)腦室中央部-后角層面于右側(cè)側(cè)腦室中央部-后角旁見一團粗大、回聲增強的異常腦回聲（圖3）。一般較明顯的腦結(jié)構(gòu)畸形在胎兒期即可做出診斷，該例患兒在胎兒期僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作常規(guī)檢查，臨產(chǎn)時又因胎頭位置過低，母體骨盆遮擋，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示受限，在本院臨產(chǎn)時的常規(guī)檢查中漏診。

圖3 腦發(fā)育畸形超聲影像

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)損傷及HIE是新生兒顱腦疾病中的常見病。顱內(nèi)出血：在足月兒多與圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷、凝血障礙等因素有關(guān)。而早產(chǎn)兒，則是由于具有不成熟的腦解剖結(jié)構(gòu)，容易引起出血，且多為腦室周圍-腦室內(nèi)的出血，發(fā)病率大于55%，這種類型的出血也是新生兒最典型的顱內(nèi)出血類型。出血部位主要發(fā)生在雙側(cè)室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，特別是尾狀核頭部區(qū)域，又稱室管膜下出血或生發(fā)基質(zhì)出血。這類出血患兒受到前、后囟緩沖作用影響，一般無明顯臨床癥狀和體征表現(xiàn)[5]。室管膜下出血量大時可破入側(cè)腦室，發(fā)展為腦室內(nèi)出血，隨著出血量的增多，腦室擴大，也可以向腦實質(zhì)內(nèi)擴展而形成血腫，稱腦實質(zhì)出血。根據(jù)Papile分級法對腦室內(nèi)出血進行分級：Ⅰ級，單或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)基質(zhì)出血；Ⅱ級，室管膜下出現(xiàn)穿破室管膜進入腦室引起腦室出血，但未見腦室擴大；Ⅲ級，腦室內(nèi)出血伴腦室擴張；Ⅳ級，腦室內(nèi)出血伴周圍白質(zhì)出血性梗死[6-7]。部分出血嚴重者可危害神經(jīng)系統(tǒng)且預(yù)后較差，進而導(dǎo)致腦實質(zhì)損害；而部分出血嚴重者因室間孔阻塞或蛛網(wǎng)膜顆粒粘連導(dǎo)致腦積水，進而造成嚴重的小兒殘疾[8-9]。腦室周圍白質(zhì)多位于腦的供血最末端，所以腦室周圍白質(zhì)損傷多是因為腦內(nèi)供血障礙而出現(xiàn)的缺血性損傷，幾乎都發(fā)生在早產(chǎn)兒，特別是在有呼吸循環(huán)障礙病史的早產(chǎn)兒中更易發(fā)生；腦室周圍白質(zhì)損傷最易發(fā)生的部位是側(cè)腦室前角及后角周圍的腦白質(zhì)。HIE由于各種原因?qū)е氯毖?，繼而發(fā)生缺血，或由于血供障礙或不足繼而缺氧所導(dǎo)致的腦部嚴重的神經(jīng)損害。常由于分娩前嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫或出生后窒息所致。早期的病理改變主要是腦水腫，繼續(xù)發(fā)展則形成廣泛的神經(jīng)元壞死，最終結(jié)局是發(fā)展為腦萎縮。以上各病理改變均可導(dǎo)致新生兒早期死亡及小兒智力發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇的腦損傷綜合征，給家庭及社會造成巨大負擔(dān)，也使兒科醫(yī)生面臨很大的壓力。這些疾病沒有特效的治療方法，重在預(yù)防及早期診斷、早期干預(yù)，而部分患兒無明顯臨床癥狀，后果卻很嚴重，給臨床醫(yī)生的診治帶來巨大難題。

本研究應(yīng)用常見的陰道超聲探頭通過未閉前囟觀察新生兒顱腦疾病，主要是顱內(nèi)出血與缺血缺氧性腦病。顱內(nèi)出血超聲表現(xiàn)為出血部位的異常團狀高回聲，形態(tài)隨出血量多少而不同，可壓迫周圍組織。當(dāng)出血量小時，臨床上多無癥狀和體征，多在顱腦超聲檢查后發(fā)現(xiàn)；當(dāng)出血位置靠近側(cè)腦室及出血量較大時，可由原發(fā)出血部位突入側(cè)腦室，致腦室出血，側(cè)腦室擴張，此時臨床癥狀明顯，聲像圖典型，容易診斷。輕度HIE超聲表現(xiàn)為腦實質(zhì)回聲局限性或彌漫性輕度增強，其強度低于脈絡(luò)叢，腦結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，部分患兒側(cè)腦室狹小，前角顯示不清；重度HIE超聲表現(xiàn)為腦實質(zhì)彌漫性回聲增強、增粗，強度超過脈絡(luò)叢回聲，腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清，腦室系統(tǒng)模糊難辨，脈絡(luò)叢周圍無回聲的側(cè)腦室?guī)?，診斷較為直觀；有研究表明，超聲的HIE表現(xiàn)與HIE的臨床分度基本呈平行關(guān)系[10-11]。這為臨床醫(yī)生早診斷及判斷預(yù)后提供了可靠的途徑。本研究中還有1例產(chǎn)前漏診的腦發(fā)育畸形，這提醒廣大孕婦，有條件的最好做一次胎兒系統(tǒng)超聲檢查，同時也提醒廣大超聲工作者平時工作中一定要仔細觀察胎兒每一個細節(jié)，雖然本院不做胎兒系統(tǒng)篩查，但是對于大多數(shù)結(jié)構(gòu)上的畸形也應(yīng)盡可能地識別，并提示做進一步檢查，以減輕社會和家庭的負擔(dān)。本研究中還可以看到臨床意義有限的室管膜下囊腫，但是可以提示之前有室管膜下出血或?qū)m內(nèi)病毒感染的可能，相當(dāng)于為臨床醫(yī)生提供了更詳細的病史。本研究中還發(fā)現(xiàn)1例早產(chǎn)兒，48 h內(nèi)檢查僅有輕度側(cè)腦室增寬，但3 d后卻發(fā)生了嚴重出血。新生兒腦室內(nèi)出血事件多發(fā)生在生后7 d內(nèi)，對高?；純海m然出生后3 d內(nèi)超聲檢查為陰性，但臨床醫(yī)生仍然要時刻關(guān)注患兒是否有新發(fā)的顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)立即復(fù)查頭顱超聲。陰道超聲探頭具有聲窗小、視野大和分辨力較高的優(yōu)點，使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰顯示，對新生兒顱腦疾病的診斷也很有價值。但陰道超聲探頭由于其特殊的使用途徑，探頭制作的比較長，操作者不易操作，需兩手把持，且時常會受到保溫箱體的干擾，這就要求操作者嫻熟的技術(shù)及臨床護士積極配合擺好患兒體位以方便檢查。

在基層醫(yī)院超聲科一般都配備有陰道超聲探頭，不需要特置設(shè)備和軟件，且隨著“二孩”政策的放開，新生兒將陸續(xù)增加，有新生兒病房的基層醫(yī)院應(yīng)積極開展此項檢查，為臨床醫(yī)生早期診斷及判斷預(yù)后提供幫助；使患兒能夠及時得到治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.044

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1009-5519（2016）23-3691-03

2016-06-23）