集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

黃雪英 宋夏燕 孫慶寧

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集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

黃雪英 宋夏燕 孫慶寧

目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的臨床預(yù)防效果。方法：選取2013年1～12月行機(jī)械通氣的患兒508例作為對(duì)照組，選取2014年1～12月行機(jī)械通氣的患兒715例作為集束化組，比較兩組機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生情況。結(jié)果：集束化組患兒VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：集束化護(hù)理能夠有效降低機(jī)械通氣小兒VAP的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

集束化護(hù)理；小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；預(yù)防效果

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指在拔管48 h內(nèi)或通過(guò)呼吸機(jī)管道治療48 h之后，原來(lái)無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患兒由于受到病原體肺部感染而形成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎疾病[1]。相關(guān)研究顯示[2]，VAP發(fā)病率在5%～68%，VAP占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%，是ICU中發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，并且占ICU中應(yīng)用抗生素原因一半以上。因此，強(qiáng)化VAP的臨床護(hù)理質(zhì)量顯得尤為重要。我院將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于機(jī)械通氣患兒，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月行機(jī)械通氣的患兒508例作為對(duì)照組，男347例，女161例；年齡1個(gè)月～14歲，平均年齡(1.90±2.70)歲；支氣管肺炎213例，重癥手足口病77例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病44例，外傷38例，捂熱綜合征16例，膿毒血癥14例，急性白血病7例，顱內(nèi)出血9例，多臟器功能衰竭15例，先天性心臟病12例，哮喘6例，腸道病毒感染8例，其他49例。選擇2014年1～12月行機(jī)械通氣的患兒715例作為集束化組，男490例，女225例；年齡1個(gè)月～14歲，平均年齡(1.80±2.40)歲；支氣管肺炎302例，重癥手足口病199例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病69例，外傷20例，捂熱綜合征16例，膿毒血癥11例，急性白血病16例，顱內(nèi)出血13例，多臟器功能衰竭9例，先天性心臟病7例，哮喘5例，腸道病毒感染5例，其他43例。兩組患兒在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理方法，即妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢，做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察患兒臨床病情變化。

1.2.2 集束化組 成立集束化護(hù)理質(zhì)控小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，然后進(jìn)行VAP?？浦R(shí)及技能培訓(xùn)，與院感科共同制定預(yù)防VAP的操作標(biāo)準(zhǔn)，具體措施如下：

1.2.2.1 體位管理 對(duì)于機(jī)械通氣、無(wú)禁忌證患兒常規(guī)床頭抬高15°～30°，床頭做好標(biāo)記，并保持進(jìn)食30 min不變換體位。為防止患兒下滑，制作條型砂袋固定患兒，經(jīng)主管醫(yī)師開(kāi)具“抬高床頭”醫(yī)囑，質(zhì)控小組不定期進(jìn)行檢查落實(shí)情況。

1.2.2.2 口咽部護(hù)理 及時(shí)清除口鼻腔分泌物及導(dǎo)管氣囊上的分泌物，保持口腔清潔衛(wèi)生，觀察口腔有無(wú)潰瘍、出血、霉菌感染等，并予以積極處理。每天至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，避免細(xì)菌向下移行引發(fā)VAP。口腔護(hù)理由2人合作采取沖洗法進(jìn)行，沖洗前予氣囊充氣，以密閉插管與氣管的間隙。根據(jù)口腔的pH值選用口腔護(hù)理液。當(dāng)口腔pH值<6.6時(shí)，采用2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理；當(dāng)pH值 6.7～7.1時(shí)，采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理；當(dāng)患兒口腔pH值>7.1時(shí)，采用硼酸溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2.3 呼吸機(jī)管路的管理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌滋生的多發(fā)部位。呼吸機(jī)管道中的冷凝水隨吸痰、翻身、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)備等可反流至患兒的氣管、支氣管中，引起嗆咳，增加下呼吸道感染機(jī)會(huì)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終將集水杯置于呼吸機(jī)管路最低處，且集水杯的冷凝水不超過(guò)杯子的2/3,要及時(shí)傾倒，以減少反流的危險(xiǎn)。冷凝水要存放在有消毒液容器中，不隨意撒潑[3]。濕化器內(nèi)應(yīng)用無(wú)菌滅菌注射用水，每24 h更換1次，呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換1次，污染時(shí)隨時(shí)更換，管道統(tǒng)一送供應(yīng)室消毒處理。

1.2.2.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高洗手依從性 手部清潔是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、也是最有效的措施，護(hù)理人員在接觸不同患兒及相關(guān)傳染物品后，均需要立即除去手套，使用快速洗手液進(jìn)行手消毒，并嚴(yán)格執(zhí)行“六步洗手法”。

1.2.2.5 人工氣道的護(hù)理 (1)妥善固定導(dǎo)管，必要時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行約束，防止非計(jì)劃性拔管。(2)保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部，引起感染。(3)加強(qiáng)氣道濕化和溫化。依據(jù)患兒痰液黏稠度調(diào)整濕化液量，使用濕化器進(jìn)行濕化，自動(dòng)調(diào)節(jié)近端氣道溫度為37 ℃，氣體濕度保持在60%～70%。(4)保持氣道通暢，及時(shí)按需吸痰，加強(qiáng)翻身拍背，使用震動(dòng)排痰議進(jìn)行排痰。(5)聲門下積聚物的清除。由2名護(hù)理人員合作，患兒取平臥位或頭低足高位，1人連接氣管導(dǎo)管與簡(jiǎn)易呼吸器，另外1人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣，吸盡口鼻腔分泌物，可重復(fù)操作2～3次。(6)及時(shí)吸痰并判斷患兒清醒程度。評(píng)估患兒的痰液量及咳嗽排痰能力，告知醫(yī)師評(píng)估情況，醫(yī)師據(jù)此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，判斷脫機(jī)拔管的可能性。

1.2.2.6 預(yù)防皮膚完整性受損 加強(qiáng)患兒翻身，每2 h翻身1次，保持床單位整潔。高危病兒使用水墊預(yù)防壓瘡。

1.2.2.7 盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 患兒若無(wú)禁忌證，均遵醫(yī)囑留置鼻胃管，早期行胃腸減壓，避免反流誤吸，判斷胃內(nèi)容物性狀和量，及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免使用或盡早停用質(zhì)子泵抑制劑。由于機(jī)械通氣患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)一般首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每6 h回抽胃管1次評(píng)估并按胃殘余量評(píng)估流程[4]，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的量和速度。

1.3 觀察指標(biāo) 準(zhǔn)確記錄機(jī)械通氣患兒的基本信息、VAP發(fā)生例數(shù)、隔離防護(hù)措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

集束化護(hù)理干預(yù)策略作為預(yù)防VAP發(fā)生的一種方法，每項(xiàng)措施都是經(jīng)臨床證實(shí)能改善患兒的預(yù)后，集束化措施共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更能改善患兒的預(yù)后。結(jié)果顯示，集束化組患兒VAP發(fā)生例數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05),與蔣玉蘭和范曉華等研究[5-6]結(jié)論一致。

集束化護(hù)理干預(yù)措施已被廣泛采用于臨床護(hù)理中，如何有效執(zhí)行，提高執(zhí)行依從性至關(guān)重要。我科首先制定預(yù)防VAP發(fā)生的操作標(biāo)準(zhǔn)流程，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)集束化護(hù)理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人知曉。其次，成立集束化護(hù)理干預(yù)措施質(zhì)控小組，質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)組員不定期進(jìn)行監(jiān)督與考核，包括流程知曉及每項(xiàng)措施落實(shí)情況。再次，每月由質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)質(zhì)控情況進(jìn)行反饋，采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，使得措施有效推行，提高了措施執(zhí)行的依從性和持續(xù)性。例如：為更好地落實(shí)抬高床頭干預(yù)措施，根據(jù)小兒各年齡階段頸椎及脊柱發(fā)育特點(diǎn)，確定將床頭抬高15°～30°為最佳。為更好地執(zhí)行，防止患兒下滑，自制條型沙袋墊于患兒臀部，床頭配有抬高角度測(cè)量器，質(zhì)控小組成員隨時(shí)檢查抬高床頭的執(zhí)行準(zhǔn)確性，保證體位的有效性。結(jié)果顯示，集束化組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，充分證實(shí)了集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床預(yù)防效果，與范曉華，閆鳳等[6-7]研究結(jié)論一致。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能夠降低機(jī)械通氣危重患兒VAP的發(fā)生，提高搶救成功率，從而縮短患兒住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，取得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[7] 閆 鳳,李發(fā)俊.集束化護(hù)理策略在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(4):31-32.

(本文編輯 劉學(xué)英)

330006 南昌市 江西省兒童醫(yī)院PICU

黃雪英:女，本科，主管護(hù)師

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃(20121115)

2016-07-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.029