集束化護理干預在預防小兒呼吸機相關性肺炎中的應用

黃雪英 宋夏燕 孫慶寧

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集束化護理干預在預防小兒呼吸機相關性肺炎中的應用

黃雪英 宋夏燕 孫慶寧

目的：探討集束化護理干預對小兒呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床預防效果。方法：選取2013年1～12月行機械通氣的患兒508例作為對照組，選取2014年1～12月行機械通氣的患兒715例作為集束化組，比較兩組機械通氣患兒VAP發(fā)生情況。結果：集束化組患兒VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結論：集束化護理能夠有效降低機械通氣小兒VAP的發(fā)生，值得推廣應用。

集束化護理；小兒呼吸機相關性肺炎；預防效果

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣患兒最嚴重的并發(fā)癥，是指在拔管48 h內或通過呼吸機管道治療48 h之后，原來無肺部感染的呼吸衰竭患兒由于受到病原體肺部感染而形成的呼吸機相關性肺炎疾病[1]。相關研究顯示[2]，VAP發(fā)病率在5%～68%，VAP占醫(yī)院相關性肺炎的80%，是ICU中發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，并且占ICU中應用抗生素原因一半以上。因此，強化VAP的臨床護理質量顯得尤為重要。我院將集束化護理干預應用于機械通氣患兒，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月行機械通氣的患兒508例作為對照組，男347例，女161例；年齡1個月～14歲，平均年齡(1.90±2.70)歲；支氣管肺炎213例，重癥手足口病77例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病44例，外傷38例，捂熱綜合征16例，膿毒血癥14例，急性白血病7例，顱內出血9例，多臟器功能衰竭15例，先天性心臟病12例，哮喘6例，腸道病毒感染8例，其他49例。選擇2014年1～12月行機械通氣的患兒715例作為集束化組，男490例，女225例；年齡1個月～14歲，平均年齡(1.80±2.40)歲；支氣管肺炎302例，重癥手足口病199例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病69例，外傷20例，捂熱綜合征16例，膿毒血癥11例，急性白血病16例，顱內出血13例，多臟器功能衰竭9例，先天性心臟病7例，哮喘5例，腸道病毒感染5例，其他43例。兩組患兒在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)常規(guī)護理方法，即妥善固定導管，保持導管通暢，做好手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，密切觀察患兒臨床病情變化。

1.2.2 集束化組 成立集束化護理質控小組，查閱相關文獻，確定VAP發(fā)生的危險因素，然后進行VAP?？浦R及技能培訓，與院感科共同制定預防VAP的操作標準，具體措施如下：

1.2.2.1 體位管理 對于機械通氣、無禁忌證患兒常規(guī)床頭抬高15°～30°，床頭做好標記，并保持進食30 min不變換體位。為防止患兒下滑，制作條型砂袋固定患兒，經(jīng)主管醫(yī)師開具“抬高床頭”醫(yī)囑，質控小組不定期進行檢查落實情況。

1.2.2.2 口咽部護理 及時清除口鼻腔分泌物及導管氣囊上的分泌物，保持口腔清潔衛(wèi)生，觀察口腔有無潰瘍、出血、霉菌感染等，并予以積極處理。每天至少進行2次口腔護理，避免細菌向下移行引發(fā)VAP?？谇蛔o理由2人合作采取沖洗法進行，沖洗前予氣囊充氣，以密閉插管與氣管的間隙。根據(jù)口腔的pH值選用口腔護理液。當口腔pH值<6.6時，采用2%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理；當pH值 6.7～7.1時，采用0.9%氯化鈉溶液進行口腔護理；當患兒口腔pH值>7.1時，采用硼酸溶液進行口腔護理。

1.2.2.3 呼吸機管路的管理 呼吸機管路是細菌滋生的多發(fā)部位。呼吸機管道中的冷凝水隨吸痰、翻身、調節(jié)呼吸機設備等可反流至患兒的氣管、支氣管中，引起嗆咳，增加下呼吸道感染機會，醫(yī)務人員應始終將集水杯置于呼吸機管路最低處，且集水杯的冷凝水不超過杯子的2/3,要及時傾倒，以減少反流的危險。冷凝水要存放在有消毒液容器中，不隨意撒潑[3]。濕化器內應用無菌滅菌注射用水，每24 h更換1次，呼吸機管道、濕化器每周更換1次，污染時隨時更換，管道統(tǒng)一送供應室消毒處理。

1.2.2.4 嚴格無菌操作，提高洗手依從性 手部清潔是預防VAP最簡單、也是最有效的措施，護理人員在接觸不同患兒及相關傳染物品后，均需要立即除去手套，使用快速洗手液進行手消毒，并嚴格執(zhí)行“六步洗手法”。

1.2.2.5 人工氣道的護理 (1)妥善固定導管，必要時對患兒進行約束，防止非計劃性拔管。(2)保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部，引起感染。(3)加強氣道濕化和溫化。依據(jù)患兒痰液黏稠度調整濕化液量，使用濕化器進行濕化，自動調節(jié)近端氣道溫度為37 ℃，氣體濕度保持在60%～70%。(4)保持氣道通暢，及時按需吸痰，加強翻身拍背，使用震動排痰議進行排痰。(5)聲門下積聚物的清除。由2名護理人員合作，患兒取平臥位或頭低足高位，1人連接氣管導管與簡易呼吸器，另外1人將氣囊內氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣，吸盡口鼻腔分泌物，可重復操作2～3次。(6)及時吸痰并判斷患兒清醒程度。評估患兒的痰液量及咳嗽排痰能力，告知醫(yī)師評估情況，醫(yī)師據(jù)此調整呼吸機參數(shù)，判斷脫機拔管的可能性。

1.2.2.6 預防皮膚完整性受損 加強患兒翻身，每2 h翻身1次，保持床單位整潔。高危病兒使用水墊預防壓瘡。

1.2.2.7 盡早行腸內營養(yǎng) 患兒若無禁忌證，均遵醫(yī)囑留置鼻胃管，早期行胃腸減壓，避免反流誤吸，判斷胃內容物性狀和量，及時與醫(yī)師溝通，避免使用或盡早停用質子泵抑制劑。由于機械通氣患兒進行營養(yǎng)支持時一般首選腸內營養(yǎng)，每6 h回抽胃管1次評估并按胃殘余量評估流程[4]，調節(jié)營養(yǎng)液的量和速度。

1.3 觀察指標 準確記錄機械通氣患兒的基本信息、VAP發(fā)生例數(shù)、隔離防護措施。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患兒VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

集束化護理干預策略作為預防VAP發(fā)生的一種方法，每項措施都是經(jīng)臨床證實能改善患兒的預后，集束化措施共同實施比單獨實施更能改善患兒的預后。結果顯示，集束化組患兒VAP發(fā)生例數(shù)遠低于對照組(P<0.05),與蔣玉蘭和范曉華等研究[5-6]結論一致。

集束化護理干預措施已被廣泛采用于臨床護理中，如何有效執(zhí)行，提高執(zhí)行依從性至關重要。我科首先制定預防VAP發(fā)生的操作標準流程，護士長對集束化護理干預標準流程進行培訓，做到人人知曉。其次，成立集束化護理干預措施質控小組，質控組長對組員不定期進行監(jiān)督與考核，包括流程知曉及每項措施落實情況。再次，每月由質控組長對質控情況進行反饋，采用PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進，使得措施有效推行，提高了措施執(zhí)行的依從性和持續(xù)性。例如：為更好地落實抬高床頭干預措施，根據(jù)小兒各年齡階段頸椎及脊柱發(fā)育特點，確定將床頭抬高15°～30°為最佳。為更好地執(zhí)行，防止患兒下滑，自制條型沙袋墊于患兒臀部，床頭配有抬高角度測量器，質控小組成員隨時檢查抬高床頭的執(zhí)行準確性，保證體位的有效性。結果顯示，集束化組VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，充分證實了集束化護理對呼吸機相關性肺炎的臨床預防效果，與范曉華，閆鳳等[6-7]研究結論一致。

綜上所述，集束化護理干預能夠降低機械通氣危重患兒VAP的發(fā)生，提高搶救成功率，從而縮短患兒住院時間，減少醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源，取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益，值得臨床推廣應用。

[1] 劉東巖,孫鐵英.集束化護理措施在呼吸機相關性肺炎患者中應用效果[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(3):147-149.

[2] 李素明,蘇慧敏,張印蘭，等.集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關性肺炎[J].護理學雜志,2013,28(1):41-42.

[3] 張馨心，左澤蘭，楊 瑞.兒科重癥監(jiān)護室機械通氣患兒下呼吸道與呼吸機管路細菌定值規(guī)律的監(jiān)測及分析[J].重慶醫(yī)科大學學報，2013，38(7)：715-716.

[4] 龔曉琪，黃淑萍，鄧育芬，等.強化胃殘余量控制對呼吸機相關性肺炎的預防效果研究[J].中國實用護理雜志，2010，26(5):17-18.

[5] 蔣玉蘭，明旭華，李曉琳，等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關肺炎的效果[J].護理研究，2014,28(5)：1881-1882.

[6] 范曉華，曹岳蓉，徐 娟，等.呼吸機相關性肺炎集束化護理方案預防的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,15(18):4203-4205.

[7] 閆 鳳,李發(fā)俊.集束化護理策略在預防呼吸機相關性肺炎中的應用[J].護理實踐與研究,2015,12(4):31-32.

(本文編輯 劉學英)

330006 南昌市 江西省兒童醫(yī)院PICU

黃雪英:女，本科，主管護師

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20121115)

2016-07-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.029