兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)研究Δ

曹松山，陶興茹，裴保方，段彥彥，劉曉玲，陳海燕（鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州　450053）

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)研究Δ

曹松山＊，陶興茹，裴保方，段彥彥，劉曉玲，陳海燕#（鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450053）

目的：為兒科臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。方法：采用回顧性分析方法，選取我院2011年7月－2013年6月（干預(yù)前）485例和2013年7月－2015年6月（干預(yù)后）503例急性闌尾炎患兒的出院病歷，對(duì)其圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：經(jīng)綜合干預(yù)后，我院急性闌尾炎患兒圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇、聯(lián)合用藥和藥物更換的合理率分別由干預(yù)前的67.42%、80.82%、80.21%上升至94.23%、93.24%、88.27%，用藥療程由干預(yù)前的（10.19±3.49）d縮短至（7.83±3.15）d，病程記錄中有用藥分析的比例由干預(yù)前的83.09%上升至89.86%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而給藥劑量、給藥頻次的合理率雖有所上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：采取綜合干預(yù)措施，可提高圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，對(duì)規(guī)范兒科圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用具有一定的借鑒作用，我院急性闌尾炎患兒圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象仍不容樂(lè)觀，有待進(jìn)一步持續(xù)干預(yù)。

兒童；急性闌尾炎；圍術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥；干預(yù)

抗菌藥物作為我國(guó)臨床應(yīng)用較多的一類藥物，可有效減少感染發(fā)生的幾率，在外科領(lǐng)域中的應(yīng)用相當(dāng)普遍[1]。然而，抗菌藥物尤其是在外科領(lǐng)域的不合理應(yīng)用日益受到社會(huì)的高度關(guān)注[2]。圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株增多、醫(yī)院感染發(fā)生率增高、藥源性疾病增多和患者負(fù)擔(dān)加重等不良后果，因此規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用刻不容緩。急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥，其主要的治療方法為手術(shù)治療和抗感染治療[3]。圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用對(duì)兒童急性闌尾炎的臨床治療至關(guān)重要。因此，開展兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用的干預(yù)研究，并以此為切入點(diǎn)對(duì)兒童外科圍術(shù)期抗菌藥物的臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)，有利于規(guī)范和提高抗菌藥物合理應(yīng)用的水平。鑒于此，筆者通過(guò)匯總我院2011年7月－2015年6月兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，同時(shí)對(duì)其中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以達(dá)到促進(jìn)臨床合理用藥與規(guī)范管理的目的。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

采用回顧性分析方法，從我院病案室分別調(diào)取2011年7月－2013年6月（干預(yù)前）和2013年7月－2015年6月（干預(yù)后）急性闌尾炎患兒的所有出院病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間接受闌尾切除手術(shù)且圍術(shù)期未合并其他感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期合并上呼吸道感染、支氣管炎、支原體感染且需治療者。

1.2資料收集方法

制訂圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表。其內(nèi)容包括：基本情況（包括患兒性別、年齡、入院時(shí)間和住院天數(shù)）、診斷、科室、過(guò)敏史、手術(shù)情況（包括手術(shù)名稱、切口類別和手術(shù)時(shí)間）、用藥情況（包括品種選擇、用法用量和使用抗菌藥物天數(shù)）、實(shí)驗(yàn)室檢查和用藥合理性評(píng)價(jià)。

1.3用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[5]、《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南》[6]、《國(guó)家抗微生物治療指南》[7]作為抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），對(duì)患兒圍術(shù)期抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥頻次、用藥療程、聯(lián)合用藥、藥物更換和病程記錄中有無(wú)用藥分析等進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合表1“合理”項(xiàng)下標(biāo)準(zhǔn)的判定為合理，否則均為不合理。

表1　抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1　The evaluation standards of rational use of antibiotics

1.4綜合干預(yù)措施

定期舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用專題講座，使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性和迫切性，協(xié)助醫(yī)師遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂基本用藥方案，并將抗菌藥物“品種選擇、給藥劑量、給藥頻次、用藥療程、聯(lián)合用藥、藥物更換和病程記錄中有無(wú)用藥分析”等確定為有效干預(yù)點(diǎn)，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)。臨床藥師通過(guò)參與查房、會(huì)診和病例討論，與主管醫(yī)師一起制訂用藥方案，對(duì)上述干預(yù)要點(diǎn)等進(jìn)行指導(dǎo)與干預(yù)。醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等定期通報(bào)醫(yī)院常見(jiàn)病原菌耐藥情況，警示醫(yī)師應(yīng)根據(jù)主要目標(biāo)病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂或調(diào)整治療方案，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，合理應(yīng)用抗菌藥物。監(jiān)督人員利用業(yè)務(wù)查房、藥事督導(dǎo)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題進(jìn)行分析并提出整改意見(jiàn)，及時(shí)反饋給臨床科室及其負(fù)責(zé)人，并在下一輪監(jiān)督檢查中重點(diǎn)監(jiān)控。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1患兒的基本情況

本研究共納入急性闌尾炎患兒的出院病歷988份，其中干預(yù)前患兒485例，干預(yù)后患兒503例。干預(yù)前后兩組患兒的性別比、年齡和住院天數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患兒的一般資料比較見(jiàn)表2。

2.2干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況比較

兩組患兒干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況比較見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，經(jīng)綜合干預(yù)后，我院急性闌尾炎患兒圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇、聯(lián)合用藥和藥物更換的合理率分別由干預(yù)前的67.42%、80.82%、80.21%上升至94.23%、93.24%、88.27%，用藥療程由干預(yù)前的（10.19±3.49）d縮短至（7.83±3.15）d，病程記錄中有用藥分析的比例由干預(yù)前的83.09%上升至89.86%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而給藥劑量、給藥頻次的合理率雖有所上升，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患兒的一般資料比較（±s）Tab 2　Comparison of general information of pediatric patients between 2groups（±s）

表2　兩組患兒的一般資料比較（±s）Tab 2　Comparison of general information of pediatric patients between 2groups（±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后P n 485．503．男性，例328 355 0．075女性，例157 148 0．375年齡，歲5．43±2．64 5．51±2．59 0．512住院天數(shù)，d 10．67±3．48 10．36±3．64 0．403

表3　兩組患兒干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況比較（±s）Tab 3　Comparison the use of antibiotics between 2 groups before and after intervention（±s）

表3　兩組患兒干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況比較（±s）Tab 3　Comparison the use of antibiotics between 2 groups before and after intervention（±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后P n 485 503品種選擇合理，例（%）327（67．42）474（94．23）＜0．001給藥劑量合理，例（%）453（93．40）475（94．43）0．509給藥頻次合理，例（%）464（95．67）484（96．22）0．747用藥療程，d 10．19±3．49 7．83±3．15 0．003聯(lián)合用藥合理，例（%）392（80．82）469（93．24）＜0．001藥物更換合理，例（%）389（80．21）444（88．27）0．001病程記錄中有用藥分析，例（%）403（83．09）452（89．86）0．002

3　討論

目前，圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象十分嚴(yán)重[8]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管，對(duì)提高醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用水平和醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)具有十分重要的意義。近年來(lái)，針對(duì)成人闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查的研究較多，而針對(duì)兒童的類似研究在國(guó)內(nèi)的兒童?？漆t(yī)院尚未系統(tǒng)開展。

兒童急性闌尾炎的發(fā)病率較高，居我院普外科急腹癥的首位[9]。引發(fā)兒童闌尾炎的原因主要為闌尾管腔梗阻、細(xì)菌感染、血流障礙和神經(jīng)反射等。而兒童闌尾炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和病理特點(diǎn)與成人相比有顯著性差異，早期發(fā)生壞疽、穿孔，甚至發(fā)生休克等并發(fā)癥的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，且病程變化快，一旦發(fā)生穿孔可造成彌散性腹膜炎和膿毒血癥，故早期診斷、及時(shí)手術(shù)與合理應(yīng)用抗菌藥物尤為重要[10]。一旦診斷明確后，手術(shù)切除感染灶是首選的治療方法。闌尾炎手術(shù)為感染性手術(shù)，是預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗菌藥物的絕對(duì)指征[11]。抗菌藥物的篩選應(yīng)結(jié)合疾病發(fā)生部位、常見(jiàn)菌群及其致病特點(diǎn)，以減少抗菌藥物濫用和耐藥菌株的產(chǎn)生。在治療時(shí)，不僅要考慮其有效性、安全性、合理性，同時(shí)還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)因素，使患者在得到最佳治療的同時(shí)，承擔(dān)最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，盡可能縮短患者用藥和住院時(shí)間，在降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，也有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇、聯(lián)合用藥、給藥療程和藥物更換的合理率較干預(yù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示我院實(shí)施的圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)措施是可行、有效的。臨床藥師干預(yù)醫(yī)師用藥，與醫(yī)師共同制訂用藥方案，對(duì)抗菌藥物的品種選擇、用法用量和聯(lián)合用藥進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，取得了較好的效果，有效地提高了圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性[13]。但從研究結(jié)果中也可看出，干預(yù)后兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用仍存在藥物更換不合理、抗菌譜重疊、用藥療程較長(zhǎng)和用藥記錄不完善等現(xiàn)象，其原因可能包括：醫(yī)師對(duì)藥物的抗菌譜了解不夠，原有的用藥習(xí)慣、患兒用藥依從性、醫(yī)師對(duì)手術(shù)成功率的擔(dān)心和對(duì)可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂等因素對(duì)臨床用藥的影響[14]。因此，為確保干預(yù)效果，院方應(yīng)予以高度重視，協(xié)同相

Intervention Study on the Rational Use of Antibiotics in Perioperative Period for Children with Acute Appendicitis

CAO Songshan，TAO Xingru，PEI Baofang，DUAN Yanyan，LIU Xiaoling，CHEN Haiyan（Dept.of Pharmacy，Children’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450053，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antibiotics in pediatric department.METHODS：Retrospective analysis was used to select discharged medical records of 485 children with acute appendicitis from Jul.2011 to Jun.2013（before intervention）and 503 cases from Jul.2013 to Jun.2015（after intervention），compare and analyze the rational use of antibiotics in perioperative period.RESULTS：After intervention，the rational rates of antibiotic selection，combined medication and replacement drugs of children with acute appendicitis in our hospital increased from 67.42%，80.82%，80.21%to 94.23%，93.24%，88.27%，medication course decreased from（10.19±3.49）d to（7.83±3.15）d，the percentage of medication analysis in progress note increased from 83.09%to 89.86%，the differences were statistically significant（P＜0.05）；though rational rate of dosage and frequency increased，the difference was no statistically significant（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Comprehensive intervention can obviously improve the rational use of perioperative antibiotics，and also play a reference role in standardizing the rational use of perioperative antibiotics in pediatric department.The irrational use of antibiotics in perioperative period in our hospital is still not optimistic，which needs further intervention.

Children；Acute appendicitis；Perioperative period；Antibiotics；Rational drug use；Intervention

R969.3

A

1001-0408（2016）32-4584-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.40

鄭州市2014年度“常州四藥臨床藥學(xué)科研基金”科研項(xiàng)目（No.CZSYJJ14004）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0371-63610200。E-mail：css661227@163.com

副主任藥師。研究方向：藥事管理、臨床藥學(xué)。電話：0371-63610200。E-mail：hychen006@sina.com