右美托咪定對小兒七氟烷全麻術(shù)后躁動的預(yù)防作用

李佳蔓，周　軍（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州　646000；2.資陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川資陽641300；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州　646000）

右美托咪定對小兒七氟烷全麻術(shù)后躁動的預(yù)防作用

李佳蔓1，2＊，周軍3#（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州646000；2.資陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川資陽641300；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州646000）

目的：探討右美托嘧啶對小兒七氟烷全麻術(shù)后躁動的預(yù)防作用。方法：選取在全麻下行扁桃體/腺樣體切除手術(shù)的患兒41例，按隨機數(shù)字表法分為SD組（21例）和SN組（20例）。兩組患兒均以阿托品0.01 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、8%七氟烷進行麻醉誘導(dǎo)。插管成功后，待雙肺聽診呼吸音清晰對等后進行機械通氣，并靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）。手術(shù)開始后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）（SD組）或生理鹽水0.5 μg/（kg·h）（SN組）。手術(shù)結(jié)束時停用麻醉藥物，待觀察到患兒自主呼吸良好、潮氣量恢復(fù)正常、吞咽反射及咳嗽反射恢復(fù)時予以拔管。記錄兩組患兒靜脈泵注右美托咪定前（T1）和靜脈泵注后10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4），以及拔管時（T5）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；觀察兩組患兒的術(shù)后拔管時間、睜眼時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況；對兩組患兒的術(shù)后躁動程度和疼痛程度（CHIPPS評分）進行評分。結(jié)果：SD組患兒給藥后各時點的MAP和HR均較給藥前下降，但SN組患兒未見類似變化，T2～T5時點組間MAP和HR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SD組患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間均顯著長于SN組，術(shù)后蘇醒即刻的躁動評分、躁動發(fā)生率和CHIPPS評分均顯著低于SN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：在小兒扁桃體/腺樣體切除手術(shù)中，右美托咪定作為全麻輔助用藥，雖會使患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間延長，但可有效降低小兒麻醉術(shù)后躁動評分、躁動發(fā)生率和CHIPPS評分，利于患兒平穩(wěn)度過術(shù)后蘇醒期。

右美托咪定；七氟烷；術(shù)后躁動；小兒；全身麻醉

術(shù)后躁動是小兒全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患兒無目的地坐立不安、煩躁、哭喊、呻吟、定向力障礙及語言表達不清等[1]。隨著小兒全麻手術(shù)術(shù)種的不斷增加，術(shù)后躁動越來越成為小兒全麻術(shù)后的常見問題。國外流行病學(xué)研究顯示，成年患者術(shù)后躁動的發(fā)生率為5.3%，而小兒術(shù)后躁動的發(fā)生率為12%～18%（尤其是七氟烷麻醉導(dǎo)致的小兒術(shù)后躁動發(fā)生率高達18%），且躁動時間較成人顯著延長[2]。該研究認為造成此結(jié)果的原因包括：年齡、既往手術(shù)史、手術(shù)類型（如眼科及耳鼻喉科操作）、全麻藥物使用情況（如七氟烷、異氟醚等的使用）等。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，一般作為成人手術(shù)中的輔助用藥和監(jiān)護室的鎮(zhèn)靜用藥，臨床研究較多，其中對蘇醒期的作用已有報道[3]，但在小兒全麻手術(shù)中的作用報道較少。本研究就小兒扁桃體/腺樣體切除手術(shù)中七氟烷復(fù)合右美托咪定維持麻醉對小兒術(shù)后躁動的影響進行前瞻性研究，旨在為臨床安全、合理地使用右美托咪定提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬全麻下行扁桃體/腺樣體切除手術(shù)者；（2）年齡4～10歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）手術(shù)時間0.5～1.5 h；（5）20 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤24 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）困難氣道者；（2）低血容量者；（3）術(shù)前2周內(nèi)有呼吸道感染史者。

1.2研究對象

選擇2015年6月1日－12月31日資陽市第一人民院擬全麻下行扁桃體/腺樣體切除手術(shù)的患兒41例（男性24例、女性17例），按隨機數(shù)字表法分為SD組（21例）和SN組（20例）。兩組患兒的年齡、體質(zhì)量、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組患兒一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general information of patients between 2groups（±s）

表1　兩組患兒一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general information of patients between 2groups（±s）

組別SD組SN組n 21 20年齡，歲5．6±2．1 6．0±1．7體質(zhì)量，kg 21±6 24±5性別（男/女），例15/6 14/6

1.3藥品

吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml）；硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021172，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）；注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）；鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg）。

1.4麻醉方法

按照小兒麻醉常規(guī)，所有患兒無術(shù)前用藥，禁食6 h；入室后在七氟烷吸入輔助下開放外周靜脈，靜脈輸注乳酸林格氏液；術(shù)中監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓。兩組患兒均以阿托品0.01 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、8%七氟烷進行麻醉誘導(dǎo)。插管成功后，待雙肺聽診呼吸音清晰對等后進行機械通氣[潮氣量（VT）＝10 ml/kg，呼吸頻率（f）＝12～16次/min，吸/呼比值（I/E）＝1∶2]，并靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）。手術(shù)開始后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）（SD組）或生理鹽水0.5 μg/（kg·h）（SN組）。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和呼氣末七氟烷濃度，使氧流量保持在2 L/min、呼氣末七氟烷濃度保持在2.5%。手術(shù)結(jié)束時停用麻醉藥物，待觀察到患兒自主呼吸良好、VT恢復(fù)正常、吞咽反射及咳嗽反射恢復(fù)時予以拔管。術(shù)前麻醉藥物配制及術(shù)中麻醉藥物靜脈輸注由兩位專職護士負責(zé)，數(shù)據(jù)記錄由同一位麻醉醫(yī)師負責(zé)，三人對分組藥物使用情況均不知情。

1.5觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患兒靜脈泵注右美托咪定前（T1）和靜脈泵注后10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4），以及拔管時（T5）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（2）記錄兩組患兒的術(shù)后拔管時間和睜眼時間。（3）對兩組患兒術(shù)后躁動程度進行評分[4]：1分，平靜；2分，不安靜但易被安撫；3分，不易被安撫，中度躁動或不安；4分，好斗、興奮、定向障礙。計算患兒術(shù)后蘇醒即刻的躁動發(fā)生率（躁動評分為4分的患兒所占的比例）。（4）對兩組患兒術(shù)后疼痛程度進行評分（CHIPPS評分）[5]：0～3分為無疼痛狀態(tài)，4分以上提示需要鎮(zhèn)痛藥物。（5）記錄兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示；非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示。性別、躁動發(fā)生率采用χ2檢驗；年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間采用單因素方差分析；右美托咪定用量采用t檢驗；HR、MAP采用重復(fù)測量的方差分析（球形檢驗方法）；拔管時間、睜眼時間、躁動評分、CHIPPS評分采用單因素方差分析及析因設(shè)計的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)中MAP與HR變化比較

SD組患兒T2～T4時點的MAP較T1時下降，T5時緩緩回升，但SN組患兒未見類似變化，在α＝0.05檢驗水準(zhǔn)下的球形檢驗結(jié)果顯示，T2～T5時點組間MAP比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝10.12，P＝0.03）；SD組患兒給藥后各時點的HR均較T1時下降，但SN組患兒未見類似變化，在α＝0.05檢驗水準(zhǔn)下的球形檢驗結(jié)果顯示，T2～T5時點組間HR比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝9.41，P＝0.04），詳見表2。

表2　兩組患兒術(shù)中MAP與HR變化比較（±s）Tab 2　Comparison of changes of MAP and HR between 2 groups（±s）

表2　兩組患兒術(shù)中MAP與HR變化比較（±s）Tab 2　Comparison of changes of MAP and HR between 2 groups（±s）

注：與SN組比較，＊P＜0.05Note：vs.SN group，＊P＜0.05

組別SD組SN組MAP，mm Hg HR，次/min T1T2T3T4T5T1T2T3T4T585．3±4＊110．3±5 91．2±6 93．2±3 83．3±7＊91．4±4 85．2±4＊92．1±6 85．3±3＊89．1±7 93．1±4＊106．2±6 91．2±6 89．1±2 78．4±8＊91．2±6 82．2±4＊93．1±2 80．1±5＊92．3±3

2.2兩組患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間比較

SD組患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間均顯著長于SN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間比較（±s ，min）Tab 3　Comparison of extubation time and opening eyestime between 2group（±s，min）

表3　兩組患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間比較（±s ，min）Tab 3　Comparison of extubation time and opening eyestime between 2group（±s，min）

組別SD組SN組n 21 20 F P拔管時間9．3±2．1 6．9±3．0 4．422 0．030睜眼時間23．4±10．8 15．8±6．0 5．024 0．025

2.3兩組患兒術(shù)后蘇醒即刻的躁動評分和CHIPPS評分比較

SD組患兒術(shù)后蘇醒即刻的躁動評分、躁動發(fā)生率和CHIPPS評分較SN組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4　兩組患兒術(shù)后蘇醒即刻的躁動評分和CHIPPS評分比較Tab 4　Comparison of agitation immediately after operationand CHIPPS score between 2groups

2.4不良反應(yīng)

兩組患兒術(shù)后、在麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）1 h及隨訪1周時，均未發(fā)現(xiàn)嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應(yīng)。

3　討論

有研究顯示，右美托咪定在小劑量（0.25、0.5 μg/kg）靜脈輸注時僅能使患者血壓下降，而在大劑量（1、2 μg/kg）輸注時對患者心血管系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)功能；靜脈輸注右美托咪定后約3 min患者出現(xiàn)血壓高峰值，約7 min恢復(fù)到基礎(chǔ)水平；每增加使用1 μg/kg右美托咪定，患者的收縮壓、MAP和舒張壓各增加7%、16%和20%[6]。因此，為了維持患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時又能起到右美托咪定的有效作用，本研究選擇了0.5 μg/（kg·h）這一劑量。

Gluer G等[7]研究結(jié)果顯示，扁桃體切除術(shù)患兒在手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定，術(shù)后出現(xiàn)嚴重躁動、嚴重疼痛及嚴重咳嗽的次數(shù)顯著減少。Ibacache ME等[8]的研究顯示，全麻手術(shù)的患兒若術(shù)中輸注0.3 μg/kg右美托咪定，其術(shù)后躁動的發(fā)生率較劑量為0.5 μg/kg時顯著下降（10% vs.37%，P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，SD組患兒術(shù)后蘇醒即刻的躁動評分、躁動發(fā)生率和CHIPPS評分較SN組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)論相似。作為一種比可樂定α2受體選擇性高的激動藥，右美托咪定的臨床主要作用為鎮(zhèn)靜，其鎮(zhèn)靜作用主要與刺激腦干藍斑的α2腎上腺素能受體，同時通過興奮中樞和外周的α2腎上腺素能受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[9]。其具體作用機制為：通過激活G蛋白，導(dǎo)致反饋性抑制，減少腺苷酸環(huán)化酶的活動，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸腺苷依賴性蛋白激酶活動減少，導(dǎo)致離子通道去磷酸化，從而使神經(jīng)元活動減少[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SD組患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間均顯著長于SN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但國外研究對這一結(jié)果尚存爭議，有的研究認為靜脈輸注右美托咪定能顯著延長拔管時間和睜眼時間，但有研究認為右美托咪定不影響術(shù)后拔管時間和睜眼時間。如，Gluer G等[7]研究發(fā)現(xiàn)，小兒在七氟烷全麻手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈輸注右美托咪定，劑量越大，患兒術(shù)后蘇醒時間和離開PACU的時間越長；Ibacache ME等[8]研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷全麻手術(shù)的患兒術(shù)中靜脈輸注右美托咪定的劑量越大，術(shù)后睜眼時間就越長。但Ohtani N等[3]研究發(fā)現(xiàn)，成年患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束，七氟烷復(fù)合組患者的睜眼時間顯著短于丙泊酚復(fù)合組，這與本研究結(jié)果不同，原因可能與小兒對右美托咪定的代謝功能與成人存在差距有關(guān)。有研究報道，幼兒對右美托咪定的清除率約為成人的87%，幼兒產(chǎn)生鎮(zhèn)靜時的血藥濃度低于成人而清醒時間長于成人[10]。另有研究者通過對比患者在做磁共振時的右美托咪定和丙泊酚的鎮(zhèn)靜、血流動力學(xué)和呼吸效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，雖然右美托咪定組患者的MAP、HR更平穩(wěn)，呼吸抑制出現(xiàn)得更少，但藥物起效時間、患者恢復(fù)時間和出院時間都明顯延長[11]。因此，需要更多的研究才能確定右美托咪定對患兒拔管時間和睜眼時間的影響及其機制。

低血壓、高血壓、惡心、心動過緩、發(fā)熱和嘔吐是右美托咪定常見的不良反應(yīng)，其原因主要可能是右美托咪定直接激動血管平滑肌突觸后α2受體，反射性地引起心動過緩；而持續(xù)輸注引起的血壓降低是因為右美托咪定可降低交感神經(jīng)緊張度，增強迷走神經(jīng)沖動，導(dǎo)致血管舒張。有研究表明，成人右美托咪定血藥濃度＞1.9 μg/L時的中樞抗交感作用達到最大效應(yīng)，從而可抵抗外周縮血管作用，導(dǎo)致MAP逐漸下降[12]。Potts SL等[13]研究發(fā)現(xiàn)，小兒手術(shù)患者右美托咪定血藥濃度＞0.5 μg/L時，MAP即出現(xiàn)明顯升高；當(dāng)血藥濃度＞1.0 μg/L時，其MAP升高20%，因此研究者建議初始劑量＜0.5 μg/kg，有助于維持麻醉或鎮(zhèn)靜時血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，SD組患者在給藥后各時間點的MAP均較給藥前下降，并未出現(xiàn)一過性增高的情況，提示如果劑量選擇合適，有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。另有學(xué)者認為，右美托咪定有促迷走神經(jīng)作用，可以增強壓力感受器對去氧腎上腺素的反應(yīng)，因此對已經(jīng)存在嚴重心動過緩或嚴重心功能不全的患者用藥時要格外警惕[14]。本研究中，所有患兒在麻醉誘導(dǎo)時均接受阿托品預(yù)防右美托咪定導(dǎo)致的心動過緩，結(jié)果顯示所有參與研究的患兒均未出現(xiàn)心動過緩或血壓過低的現(xiàn)象；同時，也未見患兒術(shù)后發(fā)生嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應(yīng)。可見，小兒七氟烷全麻中復(fù)合右美托咪定具有較高的安全性。

本研究尚有不足之處：第一，因為條件所限，未能引入腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)控來將患兒的麻醉深度維持在大致相等的階段；第二，未能獲得可靠實用的技術(shù)來保證在手術(shù)過程中維持右美托咪定的血藥濃度在同一均等水平；第三，樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。這都是以后研究需要解決的問題。

綜上所述，在小兒扁桃體/腺樣體切除手術(shù)中，右美托咪定作為全麻輔助用藥，雖會使患兒術(shù)后拔管時間和睜眼時間延長，但可有效降低小兒麻醉術(shù)后躁動評分、躁動發(fā)生率及CHIPPS評分，利于患兒平穩(wěn)度過術(shù)后蘇醒期。

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（編輯：胡曉霖）

Preventive Effects of Dexmedetomidine on Postoperative Agitation of Pediatric Sevoflurane General Anesthesia

LI Jiaman1，2，ZHOU Jun3（1.Graduate School of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2.Dept.of Anesthesiology，Ziyang First People’s Hospital，Sichuan Ziyang 641300，China；3.Dept.of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To explore the preventive effects of dexmedetomidine on postoperative agitation of pediatric sevoflurane general anesthesia.METHODS：41 children underwent amygdalectomy/adenoidectomy of general anesthesia were selected and randomly divided into SD group（21 cases）and SN group（20 cases）.Both groups1），at 10（T2），20（T3），30 min（T4）after intravenous pump，at the moment of extubation（T5）.Postoperative extubation time and opening eyes，the occurrence of ADR were observed in 2 groups.The degree of postoperative agitation and pain（CHIPPS score）were scored in 2 groups.RESULTS：Compared with before treatment，MAP and HR of SD group were decreased at different time points after treatment,but no change was found in SN group;there were statistical significance in MAP and HR between 2 groups at T2-T5（P＜0.05）.Postoperative extubation time and opening eyes time of SD group were significantly longer than those of SN group，while agitation score immediately after operation，the incidence of agitation and CHIPPS score were significantly lower than SN group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups.CONCLUSIONS：For pediatric amygdalectomy/adenoidectomy，dexmedetomidine as adjunctive drug of general anesthesia prolongs the time of postoperative extubation and opening eyes，but can effectively reduce postoperative agitation score，the incidence of agitation and CHIPPS score.It helps the children to feel more comfortable during anesthesia recovery period.

atropine 0.01 mg/kg，cisatracurium 0.15 mg/kg and 8%sevoflurane to induce anesthesia.After intubation，the lungs were clear and equivalent to auscultation bilaterally，and then both groups

mechanical ventilation and intravenous pump of remifentanil 0.15 μg/（kg·min）.After the operation began，SD group was given dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h）and SN group given normal saline 0.5 μg/（kg·h）via intravenous pump.At the end of operation，anesthetics was discontinued；the children respired autonomously，tidal volume retune to normal，and deglutition reflex and cough reflex recovered；an then the tube could be drawn.Heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）of 2 groups were recorded before intravenous pump of dexmedetomidine（T

Dexmedetomidine；Sevoflurane；Postoperative agitation；Pediatric；General anesthesia

R614.2

A

1001-0408（2016）32-4549-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.28

＊主治醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：麻醉學(xué)。電話：028-26078573。E-mail：415498840@qq.com

副教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：麻醉學(xué)。電話：0830-3165500。E-mail：zhoujun800615@163.com

（2016-01-18

2016-05-23）