新疆某“三甲”醫(yī)院兒科住院患兒超說明書用藥情況調(diào)查與分析Δ

李亞曇，賈　巍，滕　亮（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊　83008；.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科，烏魯木齊　830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊　830011）、

新疆某“三甲”醫(yī)院兒科住院患兒超說明書用藥情況調(diào)查與分析Δ

李亞曇1＊，賈巍2，滕亮3#（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830028；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科，烏魯木齊830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830011）、

目的：為促進(jìn)患兒合理用藥和進(jìn)一步開展超說明書用藥相關(guān)研究提供基線數(shù)據(jù)。方法：分層隨機(jī)抽取新疆某“三甲”醫(yī)院2014年3月－2015年2月期間的兒科住院病歷（患兒年齡≤18歲），依據(jù)藥品說明書內(nèi)容，由基金課題組成員和臨床藥師判斷是否存在超說明書用藥情況，對超說明書用藥類型、患兒年齡段和藥品種類等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共抽取住院病歷864份，按病歷數(shù)和用藥記錄數(shù)計(jì)，超說明書用藥發(fā)生率分別為87.85%和46.94%；超說明書用藥類型主要集中在超給藥頻次（39.33%）和超適應(yīng)證（33.01%）方面；該院超說明書用藥主要發(fā)生在幼兒（1～3歲，69.01%）及兒童（4～11歲，28.44%）；超說明書用藥情況在各類藥品中都普遍存在，其中營養(yǎng)類藥物、呼吸系統(tǒng)用藥和神經(jīng)系統(tǒng)用藥的超說明書發(fā)生率較高，均超過50%。結(jié)論：該院兒科住院患兒超說明書用藥現(xiàn)象較為普遍。執(zhí)法部門、執(zhí)業(yè)人員、臨床藥師及生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)從各自角度對超說明書用藥進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)兒科合理用藥。

超說明書用藥；兒科；住院；調(diào)查分析

超說明書用藥，主要指藥品臨床實(shí)際使用中的適應(yīng)證、適宜人群、給藥途徑、劑量等不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法[1]。我國目前尚未就“超說明書用藥”立法，而這一現(xiàn)象在臨床診療活動中時(shí)常出現(xiàn)，兒童的超說明書用藥情況更是普遍存在[2]。本研究對新疆某“三甲”醫(yī)院（以下簡稱“某院”）兒科住院患兒超說明書用藥的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在為促進(jìn)患兒合理用藥和進(jìn)一步開展超說明書用藥相關(guān)研究提供基線數(shù)據(jù)[3]。

1　資料與方法

1.1研究對象

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出2014年3月－2015年2月的該院兒科所有住院病歷。排除：（1）臨床診斷為“開藥”“取藥”等不正規(guī)醫(yī)囑；（2）非藥品醫(yī)囑；（3）0.9%氯化鈉注射液，5%、10%葡萄糖注射液及滅菌注射用水等醫(yī)囑。

1.2抽樣方法

采用公式n＝（Zα/2/δ）2·π（1－π）計(jì)算樣本量，π取90%，δ取2%，α取0.05，故應(yīng)抽取患兒病歷864份。每月最后一天通過HIS調(diào)取整月兒科收治患兒病歷號，按照Execl 2007軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行抽取，按排除標(biāo)準(zhǔn)剔除后，每月抽取72份病歷，最終抽取864份病歷納入研究。

1.3數(shù)據(jù)提取

使用Excel 2007軟件采集以下數(shù)據(jù)：（1）病歷號；（2）入院時(shí)間；（3）出院時(shí)間；（4）年齡（月、日齡）；（5）性別；（6）體質(zhì)量；（7）全部出院診斷；（8）處方醫(yī)師職稱；（9）用藥記錄，包括醫(yī)囑類型、藥品名稱（商品名和通用名）、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程等。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)由基金課題組成員和臨床藥師根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的最新版藥品說明書對各條患兒用藥記錄是否存在超說明書情況進(jìn)行判斷。由于回顧性調(diào)查中無法明確具體廠家的具體藥品，同一通用名藥品符合任一廠家說明書，則不為超說明書用藥。

本研究分別從給藥頻次、適應(yīng)證、適宜人群、給藥途徑和劑量5個(gè)方面對各條患兒超說明書用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析[4]。對抽取的兒科病歷中的每條用藥記錄逐項(xiàng)判斷其與藥品說明書的相符性，對同一條用藥記錄中所存在的多個(gè)超說明書用藥類型均做記錄。由于缺乏兒童用藥劑型的藥物可能按兒童體質(zhì)量計(jì)算劑量，故超劑量用藥的范圍規(guī)定為醫(yī)囑信息中用藥劑量超出說明書要求的±20%為標(biāo)準(zhǔn)。對說明書中提及可予兒童使用，但未標(biāo)明具體用法用量的，如有“兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”“兒童用量酌減”“兒童應(yīng)在成人監(jiān)護(hù)下使用”等說明，不作為超說明書用藥。

1.4.2年齡分段與給藥劑量根據(jù)《中國國家處方集》（2010版），按患兒入院年齡將其分為4個(gè)年齡段：新生兒（0～28 d），嬰兒（29 d～12月），幼兒（1～3歲），兒童（4～11歲），青少年（12～18歲）。

依據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算應(yīng)給予的用藥劑量，以此判斷超劑量給藥情況。根據(jù)年齡以如下公式計(jì)算體質(zhì)量：①1～6月：體質(zhì)量（kg）＝3×（出生時(shí)體質(zhì)量）+月齡×0.6②7～12月：體質(zhì)量（kg）＝3×（出生時(shí)體質(zhì)量）+月齡×0.5③1～6歲：體質(zhì)量（kg）＝年齡×2+8

④7～12歲：體質(zhì)量（kg）＝（年齡×7－5）/2

1.4.3藥物種類根據(jù)《中國國家處方集》（2010版）將藥品分為抗感染藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)類藥物和抗變態(tài)反應(yīng)藥等；中成藥均歸于中成藥組；外用藥單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照超說明書用藥類型、患兒年齡段、藥品種類分析患兒超說明書用藥情況。采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較超說明書用藥發(fā)生率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2　結(jié)果

2.1兒科住院患兒超說明書用藥發(fā)生率

2.1.1抽樣量及超說明書用藥發(fā)生率本研究共抽取兒科住院病歷864份，納入用藥記錄6 719條，涉及331種藥品。按病歷數(shù)、用藥記錄數(shù)和藥品種類數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，超說明書用藥發(fā)生率分別為87.85%、46.94%和51.66%，詳見表1。

表1　抽樣量及超說明書用藥發(fā)生率Tab 1　Total sample of prescriptions and the incidence of offlabel drug use

2.1.2超說明書用藥類型分析對照相應(yīng)的藥品說明書，對各條用藥記錄進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)住院患兒的超說明書用藥類型主要為超給藥頻次、超適應(yīng)證和超適宜人群，三者之和占到超說明書用藥的90%以上，具體見表2（注：由于一條用藥記錄可能涉及多種超說明書用藥類型，故合計(jì)例次＞超說明書用藥記錄數(shù)）。

表2　住院患兒超說明書用藥類型Tab 2　The types of off-label drug use in pediatric inpatients

2.1.3不同年齡段住院患兒超說明書用藥情況住院患兒在各年齡階段的超說明書用藥均較常見，研究中未出現(xiàn)新生兒年齡段患兒的用藥記錄，其他年齡段患兒的超說明書用藥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，幼兒的住院人數(shù)最多，超說明書用藥發(fā)生率也相對較高，其次是兒童，具體見表3（注：由于一條用藥記錄可能涉及多種超說明書用藥類型，故各類型例數(shù)之和可能＞超說明書用藥記錄數(shù)）。由表3可見，超給藥頻次、超適應(yīng)證和超適宜人群的發(fā)生率較高；不同年齡段患兒間超給藥頻次和超適宜人群的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　各年齡段患兒超說明書用藥情況[例次（%%）]Tab 3　The incidence of off-label drug use in different agegroups[case/time（%%）]

2.1.4不同種類藥物超說明書用藥發(fā)生率通過分類比較，住院患兒使用的藥物中，中成藥和抗感染藥物的用藥記錄占總用藥醫(yī)囑條數(shù)的60%以上，說明患兒在住院期間主要以中成藥和抗感染藥物治療為主，具體藥品主要集中在喜炎平注射液、阿莫西林克拉維酸鉀等。而超說明書用藥發(fā)生率較高的為營養(yǎng)類藥物、呼吸系統(tǒng)用藥和神經(jīng)系統(tǒng)用藥等，均超過50%，具體見表5。

2.1.5不同職稱兒科醫(yī)師超說明書用藥情況按兒科醫(yī)師的職稱分類，對超說明書用藥記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表6。通過統(tǒng)計(jì)顯示，職稱越高，超說明書用藥發(fā)生率越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，主任醫(yī)師無用藥醫(yī)囑記錄，故不納入統(tǒng)計(jì)范圍。

表5　不同種類藥物超說明書用藥發(fā)生率Tab 5　The incidence of off-label use of various drugs

表6　不同職稱兒科醫(yī)師超說明書用藥發(fā)生率Tab 6　The incidence of off-label drug use in pediatric doctors with different titles

3　討論

3.1兒科超說明書用藥情況分析

3.1.1住院患兒超說明書用藥發(fā)生率與國內(nèi)外其他兒科一樣，該院兒科在醫(yī)療實(shí)踐中，由于面臨著患兒病情復(fù)雜、用藥方案較多等情況，可能需要臨床醫(yī)師在治療過程中不僅需要依據(jù)藥品說明書中規(guī)定的用藥規(guī)則使用藥物，還可能需要超說明書進(jìn)行藥物治療[6]。

通過回顧性研究，對2014年3月－2015年2月隨機(jī)抽取的兒科住院病歷進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果為，按病歷數(shù)、用藥記錄數(shù)和藥品種類數(shù)統(tǒng)計(jì)，超說明書用藥發(fā)生率分別為87.85%、46.94%和51.66%。由于按照病歷數(shù)或者藥品品種數(shù)雖然反映的發(fā)生率較高，但不能反映具體用藥問題。故研究主要根據(jù)用藥記錄進(jìn)行分析。從住院患兒的超說明書用藥類型來說，主要發(fā)生在超給藥頻次、超適應(yīng)證和超適宜人群三方面；從患兒年齡段來看，幼兒的住院人數(shù)最多，超說明書用藥發(fā)生率也相對較高，此結(jié)果可能與該院全年收住的患兒病種及就診患兒地區(qū)性差異有關(guān)，病情復(fù)雜的較小年齡段患兒可能會選擇去往嬰幼兒?？漆t(yī)院就診治療。

3.1.2兒科超說明書用藥的具體情況分析本研究從不同角度對該院兒科的住院患兒超說明書用藥情況進(jìn)行了分析，包括病歷、具體用藥類型、不同年齡段患兒、不同藥品種類及臨床醫(yī)師不同職稱超說明書用藥的發(fā)生情況，比該院同一時(shí)期兒科門診超說明書情況的研究更加全面[7]。

本研究中超說明書用藥類型主要為超給藥頻次（39.33%）、超適應(yīng)證（33.01%）和超適宜人群（18.00%）。說明該院兒科住院患兒中藥品的用法用量是超說明書用藥（包括超給藥頻次及給藥劑量）最常見類型，可能與兒科用藥的特殊性有關(guān)。針對超給藥途徑發(fā)生率較小的結(jié)果，向兒科醫(yī)師咨詢得知，臨床中開具電子處方時(shí)一般會有合理用藥軟件進(jìn)行提示，且調(diào)劑藥師會針對兒科處方進(jìn)行審核，當(dāng)發(fā)現(xiàn)用藥途徑不符時(shí)，會向兒科醫(yī)師反饋并進(jìn)行溝通，對錯(cuò)誤用法及時(shí)糾正，從而減少了此類超說明書用藥現(xiàn)象。

通過對用藥記錄中的不同類藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)后得知，中成藥和抗感染藥物的使用比例最高，主要品種有用于患兒高發(fā)的呼吸道疾病的喜炎平注射液、復(fù)方瓜子金顆粒、氨咖黃敏口服溶液等，用于細(xì)菌感染性疾病的阿莫西林克拉維酸鉀顆粒、頭孢呋辛鈉注射液等，用于病毒性感冒的利巴韋林口服和注射制劑等。通過向兒科醫(yī)師咨詢，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師往往認(rèn)為中成藥藥效比化學(xué)藥弱，毒副作用也應(yīng)相對較少，致使更多的特殊人群（如兒童、婦女）在臨床治療中應(yīng)用中成藥對癥處理，患方也更愿意使用中藥制劑[8]。臨床藥師的建議是：①中成藥由于國內(nèi)生產(chǎn)、提純工藝等原因可能缺乏更加廣泛的國際化臨床試驗(yàn)安全數(shù)據(jù)，尤其是注射制劑，可能導(dǎo)致的過敏反應(yīng)、肝腎功能損傷等問題有待進(jìn)一步研究調(diào)查，故對于嬰幼兒這類特殊人群，考慮其生長發(fā)育不完全的因素，應(yīng)盡量控制、謹(jǐn)慎使用中成藥制劑。②目前國家已出臺了相應(yīng)的法規(guī)約束抗菌藥物的臨床使用，但對抗病毒藥物的應(yīng)用還未建立明確的法律法規(guī)，而臨床中針對患兒的普通感冒多會濫用利巴韋林等抗病毒藥物。這類藥物其實(shí)僅對呼吸道合胞病毒等導(dǎo)致的感冒有效，對非病毒引起的普通感冒并無療效，故臨床醫(yī)師及家長應(yīng)該更多地關(guān)注抗病毒藥物可能引起的毒副作用，如溶血性貧血、肝腎功能損傷，盡量慎用抗病毒藥物。

3.1.3不同職稱兒科醫(yī)師超說明書用藥情況本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，不同職稱的兒科醫(yī)師都存在超說明書用藥行為，這可能與臨床本身存在的經(jīng)驗(yàn)治療先進(jìn)于滯后的說明書有關(guān)，可能也與醫(yī)師本身的藥學(xué)知識缺乏有關(guān)，也可能與藥品生產(chǎn)企業(yè)的過度宣傳有關(guān)[9]。所以，臨床醫(yī)師本身應(yīng)加強(qiáng)自身行醫(yī)素養(yǎng)，提高臨床用藥知識，在規(guī)范用藥的自我約束下盡量減少不合理的超說明書用藥行為，對可能安全有效的超說明書用藥方案進(jìn)行深度研究[10]，在建立大量的臨床證據(jù)并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，提交藥事管理委員會及倫理委員會通過后，簽署患者超說明書用藥知情同意書后方可謹(jǐn)慎使用。

3.2超說明書用藥現(xiàn)象的存在原因及解決對策

兒科超說明書用藥的原因主要有以下幾方面：藥品說明書內(nèi)容本身的缺陷導(dǎo)致醫(yī)師及患兒在選藥中出現(xiàn)困惑；臨床醫(yī)師本身的專業(yè)素養(yǎng)程度和經(jīng)驗(yàn)用藥習(xí)慣會導(dǎo)致超說明書用藥現(xiàn)象出現(xiàn)；缺乏更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的藥品在藥品企業(yè)過度宣傳之下也會造成超說明書用藥；國內(nèi)針對超說明書用藥的法律定位模糊也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視了超說明書用藥帶來的隱患[11]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對超說明書用藥行為，一方面需要大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，另一方面應(yīng)督促制藥企業(yè)對說明書及時(shí)修訂。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對兒童群體用藥的特殊性，在臨床藥物使用中加大對藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)的收集及對藥物有效性的循證醫(yī)學(xué)評價(jià)，以支持正確的醫(yī)療行為。從醫(yī)學(xué)倫理上講，兒童不能作為藥品臨床試驗(yàn)的對象，這勢必限制了兒童藥品的研發(fā)與應(yīng)用。因此，尋找科學(xué)的研究方法以完善相關(guān)數(shù)據(jù)成為兒科用藥的重要任務(wù)[12]。

綜上，從不同角度對超說明書用藥進(jìn)行干預(yù)，例如：執(zhí)法部門制定有效的法律法規(guī)、執(zhí)業(yè)人員規(guī)范自身行醫(yī)行為、臨床藥師協(xié)助擬訂藥物治療方案、生產(chǎn)企業(yè)約束藥品推廣行為，是指導(dǎo)兒科合理、安全、經(jīng)濟(jì)用藥的有效措施。

[1]劉京偉，羅艷，王麗偉，等.醫(yī)院門急診處方點(diǎn)評及不合理處方分析[J].中國醫(yī)藥，2013，8（10）：1 460.

[2]姜德春，元華龍.兒科超說明書用藥的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志，2013，19（4）：53.

[3]張伶俐，李幼平，梁毅，等.全球住院兒童超說明書用藥現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（3）：176.

[4]江俊，宋民憲，唐冬蕾.超藥品說明書用藥的法律責(zé)任研究[J].中藥與臨床，2014，5（2）：87.

[5]張嵐，陸朝寧.兒科門診用藥存在問題分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：27.

[6]胡偌碧，徐春敏，趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經(jīng)驗(yàn)與思考[J].藥品評價(jià)，2012，9（2）：6.

[7]李亞曇，阿衣古麗·玉努斯，滕亮.我院兒科門診超說明書用藥情況調(diào)查[J].中國藥房，2015，26（32）：4 476.

[8]唐蕾，韋炳華，何秋毅，等.超說明書用藥的現(xiàn)狀及其法律風(fēng)險(xiǎn)[J].中國藥房，2014，25（45）：4 225.

[9]策力格爾，卜曉珍，瑪爾江·巴哈提別克.臨床藥師淺析藥品說明書中的一些問題[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（2）：256.

[10]蔣蕾蕾，張永軍.某院住院孕產(chǎn)婦超說明書用藥調(diào)查[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2014，36（1）：62.

[11]張伶俐，李幼平.基于風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任促進(jìn)中國兒童合理用藥的思考[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（9）：983.

[12]劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（3）：123.

（編輯：晏妮）

Investigation and Analysis of Off-label Drug Use in Pediatric Inpatients from a Third Grade Class A Hospital of Xinjiang

LI Yatan1，JIA Wei2，TENG Liang3（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830028，China；2.Dept.of Infection Management，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China；3.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To provide baseline data for promoting rational drug use in children and further develop relevant study of off-label drug use.METHODS：Medical records of pediatrics inpatients aged below 18 years were randomly selected from a third grade class a hospital of Xinjiang during Mar.2014 to Feb.2015，to judge the drug use behavior according to the drug package inserts，and analyze the types of off-label drug use，age groups and drug varieties statistically by fund research group members and clinical pharmacists.RESULTS：According to the number of medical orders and medication records，864 inpatients medical records were selected and the incidence of off-label drug use were 87.85%and 46.94%.The types of off-label drug use mainly concentrated in the super frequency（39.33%）and super indications（33.01%）.The off-label drug use in the hospital mainly occurred in young children aged 1-3 years（69.01%）and children aged 4-11 years（28.44%）.The off-label drug use was widely found in various drugs.The incidence of off-label drug use for nutritional drug，respiratory system drugs and nervous system drugs were all in high level and higher than 50%.CONCLUSIONS：The phenomenon of off-label drug use is widespread in pediatric inpatients. Rational use of pediatric drugs shonld be promoted throagh off-label drug use intervention by authorties，epproved persons，clinical pharmacists and manufacturing enterprises.

Off-label drug use；Pediatrics；Inpatient；Investigation and analysis

R969.3；R985

A

1001-0408（2016）32-4493-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.09

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目（No. XYDCX201447）

＊藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0991-4609038。E-mail：bingdong_lyt@126.com

＃主任藥師，博士。研究方向：藥劑學(xué)、藥事管理。電話：0991-4362893。E-mail：tl750212@126.com

（2016-02-27

2016-04-05）