心血管重癥病房急性心肌梗死心源性休克患者的臨床預(yù)后分析

吳華靜，張萍，孫蘇陽(yáng)，丁國(guó)平

· 論著 ·

心血管重癥病房急性心肌梗死心源性休克患者的臨床預(yù)后分析

吳華靜1，張萍2，孫蘇陽(yáng)1，丁國(guó)平1

目的 探討急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的近期臨床預(yù)后狀況及影響因素，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月于江蘇省人民醫(yī)院心血管重癥病房（ICU）收治的110例急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的臨床資料，根據(jù)ICU住院的臨床轉(zhuǎn)因情況將患者分為存活組和死亡組，采用單因素分析及多因素logistic回歸分析影響急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素。結(jié)果 ①110例患者中52例（47.28%）出現(xiàn)ICU內(nèi)死亡；②單因素分析結(jié)果顯示，死亡組和存活組患者在高血壓、糖尿病、既往冠心病、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、房顫、室速/室顫、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯、肺部感染、慢性腎功能不全、行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）、行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）、行體外膜肺氧合（ECMO）情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；③多因素Logistic分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、既往冠心病、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯和肺部感染是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或P＜0.01），而行PCI、行IABP和行ECMO則是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的保護(hù)因素（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論 高血壓、糖尿病、既往冠心病、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯和肺部感染是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者ICU內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，而行PCI、行IABP和行ECMO則在一定程度上降低急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，ICU內(nèi)死亡的發(fā)生。

急性心肌梗死；心源性休克；臨床預(yù)后

心源性休克（CS）是由各種原因引起心肌大面積缺血壞死，心泵功能障礙，心排血量減少，組織灌注降低，導(dǎo)致機(jī)體終末器官功能障礙的一組臨床綜合征。CS是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，多由急性心肌梗死（AMI）所致，其病死率極高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-3]。近年來(lái)急性心肌梗死合并CS應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）支持治療可迅速改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、增加心輸出量及冠狀動(dòng)脈灌注，改善心功能。目前CS由急性心肌梗死患者搶救中是否常規(guī)應(yīng)用IABP輔助治療仍存在爭(zhēng)議[4]。體外膜肺氧合（ECMO）是有效呼吸循環(huán)支持技術(shù)，是各種常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的難治性CS患者的重要輔助治療手段[5]。本文對(duì)我院近年收治的急性心肌梗死并發(fā)CS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探索急性心肌梗死并發(fā)CS患者近期臨床預(yù)后狀況及影響因素，為臨床上制訂治療策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月～2015年12月于江蘇省人民醫(yī)院心血管重癥病房收治的急性心肌梗死并發(fā)CS患者110例納入本次研究。急性心肌梗死診斷依據(jù)：①持續(xù)心前區(qū)胸痛＞30 min；②心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥l mm，胸前導(dǎo)聯(lián)≥2 mm；③心肌酶譜升高＞2倍。CS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性低血壓[收縮壓＜80 mmHg 和（或）舒張壓＜60 mmHg]（1 mmHg=0.133kPa）；②臨床有組織低灌注表現(xiàn)，如意識(shí)改變、面色蒼白、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿等；③明確的血流動(dòng)力學(xué)異常；④經(jīng)積極升壓及補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療無(wú)效。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②入住ICU＞24 h；③符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合CS診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤患者能夠配合并完成加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、治療措施和生命支持手段；⑥主要臨床資料完整。不具備上述納入標(biāo)準(zhǔn)為本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集所有患者的一般資料（年齡、性別），既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病等），吸煙和飲酒情況、入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓，病變血管數(shù)量、罪犯血管情況，合并有室上性心動(dòng)過(guò)速/心室纖顫、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯、肺部感染等情況，治療措施（藥物治療、急診介入治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合等），ICU住院的臨床轉(zhuǎn)因（全因死亡情況）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0進(jìn)行。根據(jù)ICU住院的臨床轉(zhuǎn)因情況將患者分為存活組和死亡組，所有計(jì)量資料應(yīng)用單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。將單因素分析中有意義的因素建立logistic回歸模型，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 共納入110例患者，其中男性患者62例（56.36%），女性患者48例（43.74%）；患者平均年齡為（58.40±14.75）歲；伴隨疾病中，高血壓54例（49.09%），糖尿病39例（35.45%），高血脂癥35例（31.82%），有既往冠心病22例（20.00%）；吸煙49例（44.55%），飲酒24例（21.82%）；入院時(shí)平均心率為（106.257±11.18）次/min，平均收縮壓為（91.15±12.25）mmHg，平均舒張壓為（63.60 ±10.48）mmHg；病變?nèi)?1例（55.45%），雙支20例（18.18%），單支29例（26.36%）；并發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）15例（13.64%），室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)（室速/室顫）7例（6.36%），二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯4例（3.64%），肺部感染15例（13.64%），慢性腎功能不全4例（3.64%）。

2.2 治療情況及臨床預(yù)后 110例急性心肌梗死并發(fā)CS患者除常規(guī)藥物治療外，55例（50.00%）行PCI，14例（12.73%）行IABP，7例（6.36%）行ECMO。110例中52例（47.28%）于ICU內(nèi)死亡。

2.3 ICU內(nèi)死亡的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，死亡組和存活組患者在高血壓、糖尿病、既往冠心病、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、房顫、室速/室顫、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯、肺部感染、慢性腎功能不全、行PCI、行IABP、行ECMO情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）（表1）。

2.4 近期臨床的多因素分析結(jié)果 以患者臨床預(yù)后（存活=0，死亡=1）為因變量，以高血壓、糖尿病、既往冠心病、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、房顫、室速/室顫、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯、肺部感染、急性腎功能不全、行PCI、行IABP、行ECMO情況為自變量，進(jìn)行多因素Logistic分析，各自變量賦值情況見(jiàn)表2。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、既往冠心病、左主干罪犯血管、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯和肺部感染是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者ICU內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或P＜0.01），而行PCI、行IABP和行ECMO則是急性心肌梗死并發(fā)CS于ICU內(nèi)死亡的保護(hù)因素（P＜0.05或P＜0.01）（表3）。

3 討論

CS是由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周?chē)h(huán)衰竭的休克綜合征，不可逆的泵衰竭引起循環(huán)衰竭和重要器官灌注減少，易引起全身重要臟器衰竭和全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致高死亡率的重要原因[6,7]。CS是急性心肌梗死患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約20%。由于納入人群和觀察指標(biāo)的不同，不同文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死并發(fā)CS的死亡率略有不同。崔麗麗[8]報(bào)道急診介入聯(lián)合IABP治療急性心肌梗死合并CS住院期間死亡率約50%～60%，CREATE-ECLA研究[9]中的中國(guó)STEMI并發(fā)CS患者30 d病死率為62.3%。在本研究中，110例急性心肌梗死并發(fā)CS患者的ICU病死率為47.28%。急性心肌梗死并發(fā)CS病因包括：①急性心肌梗死相關(guān)的左心室功能衰竭；②急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥，包括急性嚴(yán)重的二尖瓣反流、室間隔穿孔和心臟游離壁破裂/心包填塞；③右心室梗死所致的孤立型右室CS[10]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于急性心肌梗死并發(fā)CS的救治,尚面臨重大挑戰(zhàn)，即使給予積極的再血管化治療，CS一旦發(fā)生其病死率仍高居不下。研究顯示[11]，已知急性心肌梗死并發(fā)并CS的危險(xiǎn)因子包括高齡、糖尿病、前壁心梗、射血分?jǐn)?shù)降低、大面積心肌梗死、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、Killip分級(jí)高、心肌梗死病史以及充血性心力衰竭等。但是關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)CS臨床預(yù)后影響因素的研究有限。因此，研究影響急性心肌梗死并發(fā)CS臨床預(yù)后的影響因素可早期識(shí)別高?；颊?、及早給予重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持、以降低此類(lèi)患者的死亡率。

表1 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者ICU內(nèi)死亡的單因素分析

表2 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者ICU內(nèi)死亡死亡因素及賦值

表3 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者近期臨床預(yù)后的多因素分析結(jié)果

本研究顯示高血壓、糖尿病、既往冠心病是影響急性心肌梗死并發(fā)CS患者ICU死亡的危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎诖祟?lèi)疾病均可對(duì)心血管系統(tǒng)造成損害，致使心肌梗死發(fā)生時(shí)心肌缺血更加嚴(yán)重，發(fā)生CS更嚴(yán)重，因此臨床預(yù)后更差。本研究顯示二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯是影響急性心肌梗死并發(fā)CS于ICU內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，提示此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，妥善處理二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。心肌梗死患者的免疫功能下降、臥床、營(yíng)養(yǎng)不良均可促進(jìn)肺部感染的發(fā)生[12]。研究認(rèn)為，全身炎癥反應(yīng)綜合征參與CS的發(fā)生，炎癥細(xì)胞因子可導(dǎo)致血管舒張并且直接抑制心肌縮舒功能，促進(jìn)其發(fā)生[13]。本研究結(jié)果還顯示肺部感染是影響急性心肌梗死并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類(lèi)患者的治療應(yīng)更加慎重。

隨著心導(dǎo)管技術(shù)的完善，急診PCI開(kāi)展日漸增多，其優(yōu)越性也日趨明顯，對(duì)于發(fā)病時(shí)間短具有溶栓治療指征又存在禁忌證，在導(dǎo)管室及人員條件具備的情況下可行急診PCI治療。PCI治療可增加再灌注成功率，降低殘留狹窄程度，改善心肌梗塞溶栓血流和降低再狹窄率[14]。本研究結(jié)果再次顯示，PCI是急性心肌梗死合并CS患者ICU內(nèi)死亡的保護(hù)因素。目前IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)最常使用的機(jī)械輔助裝置可減少PCI術(shù)后急性并發(fā)癥的發(fā)生，特別是在PCI術(shù)前置入可增加手術(shù)安全性，但目前CS由急性心肌梗死患者搶救中是否常規(guī)應(yīng)用IABP輔助治療仍存在爭(zhēng)議[15]。Hochman等[16]研究表明急性心肌梗死合并CS患者應(yīng)用IABP輔助治療可使患者住院死亡率下降20%，但有研究[17,18]顯示急性心肌梗死并發(fā)CS患者應(yīng)用IABP輔助治療并未減少術(shù)后30 d死亡率。而本研究顯示IABP是急性心肌梗死合并CS患者ICU內(nèi)死亡的保護(hù)因素。ECMO是一種新的體外循環(huán)支持技術(shù)，其人工心肺能較好的維持呼吸循環(huán)功能，可為患者的心功能恢復(fù)及其原發(fā)病的救治贏得時(shí)機(jī)[19]。目前，ECMO主要用于因傳統(tǒng)藥物和/或主動(dòng)脈球囊反搏治療效果欠佳的CS，尤其是心肌功能存在可復(fù)性的患者。本研究中單因素及多因素分析結(jié)果顯示行ECMO是急性心肌梗死合并CS患者ICU內(nèi)死亡的保護(hù)因素。

總之，高血壓、糖尿病、既往冠心病、二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯和肺部感染是急性心肌梗死并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，而行PCI、行IABP和行ECMO則可降低急性心肌梗死并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的發(fā)生。

[1] Cheng JM,den Uil CA,Hoeks SE,et al. Percutaneous left ventrieular assist devices vs. intra-aortic balloon pump eounterpulsation for treatment of eardiogenie shock:a meta-analysis ol controlled trials[J]. Eur Heart J,2009,30(17):2102-8.

[2] Goldberg RJ,Spencer FA,Gore JM,et al. Thirty-year trends (1975 to 2005)in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction:a population-based perspective[J]. Circulation,2009,119(9): 1211-19.

[3] 陳玉國(guó). 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的治療進(jìn)展[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(7):680-3.

[4] Perera D,Stables R,Thomas M,et al. Elective intra-aortic balloon eounterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention:a randomized controlled trial[J]. JAMA,2010,304(8):867-74.

[5] Brechot N,Luyt CE,Schmidt M,et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock[J]. Crit Care Med,2013,41(7):1616-26.

[6] Fox KA,Anderson FA Jr,Dabbous OH,et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE）[J]. Heart,2007,93(2):177-82.

[7] Rognoni A,Cavallino C,Lupi A,et al. Aortic counter pulsation in cardiogenic shock during acute myocardial infarction[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther,2014,12(7):913-7.

[8] 崔麗麗,黃偉劍,李晟,等. 急診介入聯(lián)合IABP治療急性心肌梗死合并心源性休克[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2013,42(5):163-6.

[9] Yusuf S,Mehta SR,Diaz R,et al. Challenges in the conduct of large simple trials of important genenc questmns in resource-poor settings：the CREATE and ECLA trial program evaluating GIK (glucose, insulin and potassium)and low-molecular-wetght hepafin in acute myocardial infarction[J]. Am Hcart J,2004,148(6):1068-78.

[10] 石桂良,鄧新桃,鄭金國(guó),等. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病暈厥的療效觀察[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(6):651-3.

[11] 徐立,王樂(lè)豐,楊新春,等. 無(wú)保護(hù)左主干病變導(dǎo)致急性心肌梗死合并心源性休克的臨床分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(7):735-41.

[12] Haeusler KG,Schmidt WU,Foehring F,et al. Immune responses after acute ischemic stroke or myocardial infarction[J]. Int J Cardiol,2012, 155(3):372-7.

[13] Shpektor A. Cardiogenic shock: the role of inflammation[J]. Acute Card Care,2010,12(4):115-8.

[14] Wilson SH,Bell MR,Rihal CS,et al. Infarct artery reocclusion after primary angioplasty, stent placement, and thrombolytic therapy for acute myocardial infaretlon[J]. Am Heart J,2001,141(5):704.

[15] Perera D,Stables R,Thomas M,et al. Elective intra-aortic balloon eounterpulsation during high.risk percutaneous coronary intervention:a randomized controlled trial[J]. JAMA,2010,304(8):867-74.

[16] Hochman JS,Buller CE,Sleeper LA,et al. Cardiogenie shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome:a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for eardiogenic shock? J Am Coil Cardiol,2000,36(3S):1063-70.

[17] Sjauw KD,Engstrom AE,Vis MM,et al. Efficacy and timing of incaaortic counterpulsation in patients with ST-elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J]. Neth Heart J,2012,20(10):402-9.

[18] Thiele H,Zeymer U,Neumann FJ,et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by eardiogenic shock（IABP-SHOCK 11）:final 12 month results of a randomised, open-label trial[J]. Lancet,2013,382(9905):1638-45.

[19] Chun JC,Tsai PR,Chou NK,et al. Extracorporeal membrane oxygenation bridge to adult heart transplantation[J]. Clin Transplant, 2010,24(3):375-80.

本文編輯：姚璐，田國(guó)祥

Analysis of clinical prognosis in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction in ICU

WU Hua-jing*, ZHANG Ping, SUN Su-yang, DING Guo-ping.*The ICU of Shengze branch of Jiangsu Province People's Hospital, Wujiang, Jiangsu, 215228, China.

Objective To explore the clinical prognosis and its influencing factors in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and to provide reference basis to make the treatment strategy. Methods the clinical data of 110 patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction, who admitted in the cardiovascular ICU in January 2010-December 2015 in Jiangsu Province People's Hospital, were retrospectively analyzed. All cases were divided into Survival Group and Death Group according to the clinical prognosis. The influencing factors to the clinical prognosis in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction were analyzed by single-factor analysis and multi-factors logistic regression analysis. Results ①There were 52 cases (47.28%) died in the ICU. ②The results of single-factor analysis showed that conditions of hypertension, diabetes mellitus, past coronary heart disease, systolic and diastolic blood pressure when admitting, atrial fibrillation, ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, atrioventricular block of II/ III degree, pulmonary infection, chronic renal insufficiency, PCI, IABP and ECMO were significantly different between Survival Group and Death Group (P＜0.05 or P＜0.01). ③The results of multi-factors logistic regression analysis showed that conditions of hypertension, diabetes mellitus, past coronary heart disease atrioventricular block of II/ III degree and pulmonary infection were risk factors to cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and PCI, IABP and ECMO were protective factors to cardiogenic shock after acute myocardial infarction (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Conditions of hypertension, diabetes mellitus, past coronary heart disease atrioventricular block of II/ III degree and pulmonary infection are risk factors to cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and PCI, IABP and ECMO can reduce the death rate in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction in ICU.

Acute myocardial infarction; Cardiogenic shock; Clinical prognosis

R541.4

A

1674-4055(2016)11-1357-04

1215228 吳江,江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院重癥監(jiān)護(hù)病房;2221000 南京,江蘇省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.21