穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍合并夾層急救護(hù)理1例

侯 晶，姜 玲

穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍 （penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）是指在主動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成的潰瘍，潰瘍穿透彈性膜，并在主動脈壁中層形成血腫，屬于急性主動脈綜合征的一種[1]。有證據(jù)表明，40%～50%的PAU可并發(fā)主動脈夾層，或在發(fā)生時(shí)就可能發(fā)生破潰出血[2－4]，有學(xué)者認(rèn)為它們是主動脈夾層的早期征象[5，6]。PAU一般臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)病急、進(jìn)展快，因此早期快速、有效的急救護(hù)理可為控制疾病發(fā)展?fàn)幦r(shí)間。筆者所在科收治1例穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍合并夾層的患者，經(jīng)急診搶救治療后收入血管外科?，F(xiàn)將此患者在急診搶救室的護(hù)理體會報(bào)告如下。

患者，男，54 歲，因胸部不適約 3.5 h 于 2014－12－12，1：29就診?；颊咦栽V胸骨后針扎樣、燒灼樣疼痛，既往有高血壓、糖尿病病史，即測血壓為 160/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），行床旁心電圖檢查示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。床旁心臟彩超示：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。1：55復(fù)查心電圖示：竇性心律，頻發(fā)異位性期前收縮，中度ST段壓低。于3：40行胸部64排CT檢查，示：①左肺下葉結(jié)節(jié)灶；②胸主動脈密度不均勻，可疑主動脈夾層。9：10行CTA檢查，示：胸主動脈壁內(nèi)血腫可能性大，立即請血管外科會診。11：30收入血管外科。立即將患者安置于急診搶救室紅區(qū)，給予持續(xù)低流量（2 L/min）吸氧，用18G靜脈留置針迅速進(jìn)行肘正中靜脈穿刺，建立靜脈通路并標(biāo)注穿刺時(shí)間。進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察心率及心律變化，準(zhǔn)確記錄?；颊哂懈哐獕翰〔∈?，而主動脈潰瘍改變了血液灌注，導(dǎo)致兩側(cè)肢體血壓不對稱，因此同一時(shí)間測量患者四肢血壓，以最高肢體血壓為準(zhǔn)，便于降低和控制血壓。觀察有無呼吸困難、頭痛、頭暈、胸骨后撕裂感。注意體表主要動脈（雙側(cè)頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈）的搏動情況，以便觀察組織灌注情況。

患者自訴胸骨后針扎樣、燒灼樣疼痛，長海痛尺法評分為4分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液100 mg肌肉注射，40 min后長海痛尺法評分為2分，效果好。良好的鎮(zhèn)靜、止痛可以有效預(yù)防疼痛性休克發(fā)生。筆者所在科依靠扎實(shí)的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，對原因未明的胸痛保持高度警惕?；颊邅碓\后立即進(jìn)行宣教，告知絕對臥床休息的重要性，提高依從性?？梢圆扇“肱P位，活動、翻身時(shí)幅度不宜過大，練習(xí)床上大小便，切忌下床?；颊呷狈εc本病兇險(xiǎn)程度及預(yù)后有關(guān)的知識，對劇烈疼痛感到恐懼，加之來診后醫(yī)師、護(hù)士有序的忙碌景象，對相關(guān)知識缺乏了解，表現(xiàn)出非常焦慮的情緒。通過觀察、交談來了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，護(hù)理操作集中進(jìn)行，工作忙而不亂，不在患者面前討論病情。通過適當(dāng)?shù)闹w接觸給患者以安慰和鼓勵，傳遞積極暗示，緩解其焦慮情緒。同時(shí)，向家屬講解疾病相關(guān)的知識及治療、護(hù)理方案，給予情感支持和心理安慰。讓家屬陪在旁邊，握住患者的手，使患者有安全感并樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。提前電話通知CT室工作人員開啟機(jī)器，做好檢查準(zhǔn)備，在最短時(shí)間內(nèi)完成檢查、診斷。血管外科醫(yī)師確定收住院時(shí)，協(xié)調(diào)電梯在相應(yīng)樓層等候，通知病房準(zhǔn)備好床單位、監(jiān)護(hù)設(shè)備、吸氧裝置及急救車，告知護(hù)士患者情況，便于病房護(hù)士準(zhǔn)確掌握病情，及時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施有效護(hù)理措施，保證護(hù)理工作的銜接性和連續(xù)性。轉(zhuǎn)運(yùn)途中由1名住院醫(yī)師、1名護(hù)師陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，攜帶便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀、便攜式氧氣袋、急救箱。檢查靜脈通路是否固定妥當(dāng)、保持通暢。填寫轉(zhuǎn)運(yùn)登記本，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理安全措施，包括：抬高床頭30°，拉起床欄，連接吸氧管路，醫(yī)護(hù)人員站于患者頭側(cè)，途中密切觀察意識、呼吸、面色，注意監(jiān)護(hù)儀血壓、心率、心律、血氧飽和度情況等。經(jīng)過周密安排和醫(yī)護(hù)配合，患者順利完成CT檢查，入住血管外科，期間病情平穩(wěn)，無意外事件發(fā)生。協(xié)助病房護(hù)士妥善安置患者后，交代患者病情、當(dāng)前意識狀態(tài)生命體征、檢查項(xiàng)目、病歷資料、用藥情況、心理狀態(tài)，逐項(xiàng)交接清楚，雙方簽字確認(rèn)。

穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍是嚴(yán)重的心血管疾病，可引起猝死?；颊咭话銥橹心耆?，既往有高血壓、糖尿病病史，發(fā)病時(shí)劇烈胸痛，病情發(fā)展迅速，若得不到及時(shí)、有效的治療，極易發(fā)生主動脈破裂出血，死亡率非常高。一旦懷疑是本病，應(yīng)盡快確診，進(jìn)行緊急處理，防止主動脈破裂。在發(fā)病24 h之內(nèi)進(jìn)行積極的降壓治療可提高生存率達(dá)83%[7]。因此，依靠豐富的經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的知識進(jìn)行早期敏銳識別至關(guān)重要。急救護(hù)理的重點(diǎn)是密切監(jiān)測血壓、心率，及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理評估，配合醫(yī)師將血壓、心率控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍，為后續(xù)手術(shù)、介入治療贏得寶貴時(shí)間，提高患者生存率。

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