改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者的應(yīng)用觀察

王 清 ，傅 榮 ，孫 娟 ，沈小芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科；b.內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

【學(xué)術(shù)爭鳴】

改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者的應(yīng)用觀察

王 清a，傅 榮b，孫 娟a，沈小芳a

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科；b.內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

目的觀察改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者中應(yīng)用的效果。方法改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度，使得導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平，到達(dá)腋靜脈或腋靜脈開口處，應(yīng)用于185例神經(jīng)內(nèi)科住院患者。結(jié)果185例患者外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入深度為（29.89±0.06）cm，留置時間為（13.56±4.52）d。本組患者中，發(fā)生靜脈炎4例，導(dǎo)管相關(guān)性血栓1例，導(dǎo)管脫出1例，無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、滲出及堵管發(fā)生，179例（96.8%）患者順利完成治療，血管彩超顯示導(dǎo)管置入的靜脈管腔未見異常。結(jié)論改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度，應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科患者靜脈輸液中是安全、可行的，具有并發(fā)癥少、穿刺簡便、費(fèi)用低等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用可以減少患者穿刺痛苦，減輕護(hù)士工作壓力。

改良；中等長度導(dǎo)管；靜脈輸液；護(hù)理；安全

腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脊髓脫髓鞘疾病是神經(jīng)內(nèi)科常見病,病程長,靜脈輸液時間常超過2周，根據(jù)2011年美國輸液護(hù)理學(xué)會靜脈輸液治療指南提出靜脈輸液治療預(yù)期持續(xù)1～4周，建議使用外周靜脈—中等長度導(dǎo)管[1]。外周靜脈—中等長度導(dǎo)管是從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈植入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部[1-2]，導(dǎo)管置入長度為7.5～20.0 cm[2]。國外研究顯示，延長中等長度導(dǎo)管置入長度可以降低滲出等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。國內(nèi)中等長度導(dǎo)管主要應(yīng)用于消化科，神經(jīng)內(nèi)、外科重癥患者，以及腫瘤姑息治療的患者等[4-8]。筆者所在的神經(jīng)內(nèi)科自2007年開始，對本科室長期輸液患者使用中等長度導(dǎo)管，在國內(nèi)開展較早。2014年，本科室改良中等長度導(dǎo)管置入長度，延長導(dǎo)管置入長度5～10 cm，預(yù)測量導(dǎo)管長度從穿刺點(diǎn)到肩下或腋窩改良至肩鎖關(guān)節(jié)水平，使得導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平，旨在降低置管相關(guān)不良事件，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2014年9月—2015年11月在南京某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)靜脈輸液時間≥1周；（2）血常規(guī)及凝血功能正常；（3）同意使用改良中等長度導(dǎo)管，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）插管處或插管途徑有感染源；（2）置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史；（3）拒絕使用中等長度導(dǎo)管患者。本研究共納入185例患者，男性97例，女性88例，年齡14～89（55.23±1.42）歲，其中腦血管疾病 105 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染49例，脊髓脫髓鞘疾病11例，腫瘤4例，癲癇2例，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例。經(jīng)貴要靜脈置管127例，頭靜脈置管21例，肘正中靜脈置管37例。

2 方法

2.1 材料 本研究使用的材料包括：4 Fr單腔一次性使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管套件 （法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)），導(dǎo)管根據(jù)臨床需要經(jīng)過改良，長度為40 cm，價格399元/套，聚氨酯材料，導(dǎo)管長度400 mm,導(dǎo)管內(nèi)徑1.3 mm，中心靜脈穿刺包，生理鹽水，正壓接頭，透明敷料，無粉無菌手套。

2.2 置管操作 置管人員均是經(jīng)過PICC置管培訓(xùn)合格后獲得證書的有資質(zhì)的N2級及以上護(hù)士。置管步驟（1）選擇血管：選擇患者肘部血管，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈。（2）預(yù)測置入長度：穿刺側(cè)手臂外展呈90°，測量從穿刺點(diǎn)至肩鎖關(guān)節(jié)長度，穿刺點(diǎn)上方10 cm臂圍，并記錄。（3）皮膚消毒和鋪巾：使用75%乙醇和0.5%聚維酮碘對預(yù)穿刺上肢進(jìn)行消毒，并建立最大化無菌屏障。（4）穿刺靜脈：扎止血帶，待血管充盈后進(jìn)行穿刺，避免跨越關(guān)節(jié)，見回血后固定穿刺針，送入穿刺針套管，退出穿刺針后送入導(dǎo)管，到達(dá)預(yù)定長度后，生理鹽水沖封管，無菌敷料固定導(dǎo)管。記錄置管過程、置管導(dǎo)管長度。

3 結(jié)果

3.1 改良中等長度導(dǎo)管置入長度并發(fā)癥發(fā)生率185例患者，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，靜脈炎4例，血栓1例，管道脫出1例，無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管、滲出病例。4例靜脈炎均為2級，分別經(jīng)頭靜脈置管1例，肘正中靜脈置管2例，貴要靜脈置管1例。4例患者導(dǎo)管尖端僅到達(dá)頭靜脈上段，未到達(dá)腋靜脈，表現(xiàn)為局部疼痛，3例患者沿靜脈走向皮膚發(fā)紅，1例未見發(fā)紅，血管超聲顯示局部血管內(nèi)膜稍有毛刺，4例患者拔管后在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向外貼水膠體敷料，48～72 h后癥狀緩解；導(dǎo)管相關(guān)血栓1例，發(fā)生在經(jīng)頭靜脈置管患者，導(dǎo)管尖端達(dá)頭靜脈上段，拔管后未使用抗凝治療，72 h后癥狀消失；導(dǎo)管脫出1例，為急性腦卒中患者，意識不清，夜間煩躁不安致導(dǎo)管脫出。

3.2 改良中等長度導(dǎo)管置入長度后血管腔內(nèi)膜的變化 179例（96.8%）患者完成治療，治療結(jié)束后拔管前行上肢靜脈血管彩超檢查，以評估血管內(nèi)膜的變化。結(jié)果顯示：根據(jù)穿刺時選擇的血管不同，導(dǎo)管尖端分別到達(dá)頭靜脈及上段或腋靜脈；靜脈管腔結(jié)構(gòu)清晰，腔內(nèi)可見深靜脈置管影，頭靜脈或腋靜脈內(nèi)膜光滑連續(xù)，探頭加壓可完全壓閉，靜脈血流充盈好；均未見明顯異常。見圖1、圖2。

圖1 導(dǎo)管尖端至腋靜脈血管超聲

圖2 導(dǎo)管尖端至頭靜脈血管超聲

3.3 改良中等長度導(dǎo)管置入深度后導(dǎo)管置入深度、位置及留置時間 本研究中，179例患者順利完成治療，住院期間均置管1次，導(dǎo)管置入深度為26～32（29.89±0.06）cm，導(dǎo)管留置時間為 3～30（13.56±4.52）d。不同穿刺部位導(dǎo)管尖端到達(dá)位置不同，本研究中，從肘部穿刺，經(jīng)貴要靜脈置管有79.5%導(dǎo)管尖端到達(dá)腋靜脈，18.1%到達(dá)頭靜脈上段，2.4%到達(dá)腋靜脈旁血管分支；肘正中靜脈置管有43.2%導(dǎo)管尖端到達(dá)腋靜脈，54.1%到達(dá)頭靜脈上段，2.7%到達(dá)腋靜脈旁血管分支。見表1。

表1 185例置入中等長度導(dǎo)管的患者穿刺部位與導(dǎo)管尖端位置分布（例，%）

4 討論

4.1 改良中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者中應(yīng)用的可行性 神經(jīng)內(nèi)科患者病程長，住院輸液治療時間超過1周，常使用脫水劑、抗病毒藥物、抗菌藥物、擴(kuò)張血管及改善循環(huán)藥物等，藥物的pH在4～11，靜脈輸液工具的選擇及使用是保障患者安全的一個重要的因素。中心靜脈導(dǎo)管穿刺風(fēng)險大、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率高[9]，PICC留置時間長、置管費(fèi)用高，對普通輸液的神經(jīng)內(nèi)科患者家屬而言，其接受度較低。而中等長度導(dǎo)管具有穿刺簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低及費(fèi)用低等優(yōu)勢[3，9]，患者和家屬接受度高[10]。Caparas等[11]通過前瞻性隨機(jī)對照研究得出結(jié)論：經(jīng)中等長度導(dǎo)管靜脈輸注pH為3.9的萬古霉素是安全可行的，并且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著低于PICC與中心靜脈導(dǎo)管。周欣華等[8]報道了12例患者應(yīng)用中等長度導(dǎo)管,留置時間可達(dá)7～39 d。常規(guī)外周中等長度導(dǎo)管置入長度為7.5～20.0 cm[2]，導(dǎo)管尖端到達(dá)肩下部、腋窩處或腋窩下[1]，但不能到達(dá)腋靜脈或腋靜脈開口，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿以及高滲性藥物刺激血管內(nèi)膜容易導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生[6，12]。在本研究中，改良導(dǎo)管置入長度，使導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平，進(jìn)入腋靜脈或者頭靜脈上段腋靜脈開口處，179例（96.8%）患者順利完成治療，優(yōu)于Jona等[11]報道置入常規(guī)中等長度導(dǎo)管的病例結(jié)局。本研究中，49例（26.5%）患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，需要使用至少2周的抗病毒藥物，藥物pH為10～11，經(jīng)改良中等長度導(dǎo)管置入長度輸注藥物后，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，治療結(jié)束后行血管超聲評估均未見異常。

4.2 改良中等長度導(dǎo)管置入長度可以降低靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》關(guān)于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的策略中指出：中等長度導(dǎo)管與外周短導(dǎo)管相比，可以降低靜脈炎發(fā)生率；而與中心靜脈導(dǎo)管相比，可以降低血流感染率[9]。在本研究中，6例患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，其中 4例（2.4%）靜脈炎，1例（0.5%）導(dǎo)管相關(guān)性血栓及1例（0.5%）導(dǎo)管脫出，未見導(dǎo)管堵塞、滲出及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。國內(nèi)外報道，外周短導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率為6.2%～53.0%[13-14]。本研究中，靜脈炎發(fā)生率顯著低于外周短導(dǎo)管，可能與絕大部分導(dǎo)管尖端置入腋靜脈，其血流速超過300 mL/min[1-3，11]，可以較快稀釋藥物，減少對局部血管的刺激有關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要影響因素包括：血管狀況、導(dǎo)管因素、藥物因素、高凝狀態(tài)、年齡及置管部位等[15-16]。本研究中僅1例患者（0.5%）出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓，并且發(fā)生在頭靜脈，發(fā)生率顯著低于Sharp等[17]報道的5.9%的發(fā)生率，可能與絕大部分導(dǎo)管尖端到達(dá)腋靜脈，血流速較快，同時導(dǎo)管置入尚未經(jīng)過鎖骨下靜脈，送管過程較順利有關(guān)[18]；另一方面本組患者年齡較輕，平均55歲，血管內(nèi)膜狀況較好；第三，本組患者中大部分腦血管疾病患者，靜脈輸液藥物刺激性與腫瘤化療藥物相比較弱，同時治療期間服用抗血小板聚集或抗凝藥物，減少了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險。本組患者無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生，顯著低于文獻(xiàn)報道的PICC發(fā)生率（2.79/1000個導(dǎo)管日）及中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生率（1.0～3.2/1000個導(dǎo)管日）[9，19]。國外研究認(rèn)為，在滿足治療需求的基礎(chǔ)上，使用中等長度導(dǎo)管是降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要措施，可以避免不必要的中心靜脈導(dǎo)管留置和盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。

4.3 改良中等長度導(dǎo)管置入長度應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的優(yōu)勢 如本研究結(jié)果所示，與其他輸液裝置相比，改良中等長度導(dǎo)管置入長度可以降低靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓及堵管等相關(guān)并發(fā)癥，并且與中心靜脈導(dǎo)管相比，改良中等長度導(dǎo)管的操作流程簡便、耗時短，護(hù)士操作，可以迅速為患者建立靜脈通路，滿足神經(jīng)內(nèi)科患者病情需要；與PICC相比，置管費(fèi)用低，患者易于接受，通過抽回血和沖管是否通暢來評估導(dǎo)管功能，更適合神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥患者使用；與外周短導(dǎo)管相比，并發(fā)癥少、留置時間長，可以減少患者重復(fù)穿刺置管，減輕患者痛苦，減少護(hù)士工作量與穿刺困難帶來的壓力[10]。

4.4 改良中等長度導(dǎo)管應(yīng)用中的關(guān)鍵點(diǎn) 導(dǎo)管維護(hù)是導(dǎo)管安全留置的一個非常重要的因素，根據(jù)指南及衛(wèi)生部行業(yè)規(guī)范實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù)，包括敷料更換、輸液接頭更換等[1]。在置管過程中，根據(jù)上肢血管走向,首選貴要靜脈,本研究中,4例發(fā)生靜脈炎患者分別頭靜脈置管1例，肘正中靜脈置管2例，貴要靜脈置管1例，但導(dǎo)管尖端均未到達(dá)腋靜脈。研究中發(fā)現(xiàn)，大部分經(jīng)貴要靜脈穿刺的改良中等長度導(dǎo)管可進(jìn)入腋靜脈，部分經(jīng)血管分叉最后仍匯入頭靜脈或腋靜脈旁的血管分支。貴要靜脈與頭靜脈相比，管腔粗、直、靜脈瓣少，而頭靜脈內(nèi)靜脈瓣多，管腔由粗變細(xì)且高低起伏，置管過程中容易損傷靜脈瓣，增加靜脈炎發(fā)生[2]。

4.5 本研究局限性 本研究中由于考慮到患者經(jīng)濟(jì)、成本——效益等因素，沒有實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺置管，穿刺部位選擇在肘部，可能會增加并發(fā)癥發(fā)生率；另一方面，本研究僅對改良中等長度導(dǎo)管置入長度的應(yīng)用安全性做了觀察性研究，但仍缺乏隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)。在進(jìn)一步研究中，將進(jìn)行隨機(jī)對照研究及成本效益分析，同時應(yīng)用超聲導(dǎo)引下賽丁格技術(shù)置管，更深入探索中等長度導(dǎo)管置入最佳長度在神經(jīng)內(nèi)科患者中的應(yīng)用。

[1]中華護(hù)理學(xué)會靜脈輸液治療護(hù)理專業(yè)委員會編譯.(2011)輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[J].輸液治療護(hù)理雜志,2011,34（1S）：33-40.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：16-22.

[3]Deutsch G B,Sathyanarayana S A,Singh N,et al.Ultrasound-guided Placement of Midline Catheters in the Surgical Intensive Care Unit：A Cost-effective Proposal for Timely Central Line Removal[J].J Surg Res,2014,191(1)：1-5.DOI：10.1016/j.jss.2013.03.047.

[4]顧建華,鄧天芳,劉香蓮.外周中長導(dǎo)管輸液在神經(jīng)外科危重病員中的優(yōu)勢[J]. 醫(yī)藥前沿,2012,2(13)：8-9.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.35.004.

[5]房 穎,楊寧莉,戴曉冬.中長導(dǎo)管靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥及其護(hù)理[J].北方藥學(xué),2012(9)：127-140.

[6]沈小芳,王 清,于 淼.改良中長靜脈置管在腦卒中靜脈輸液中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(3)：344-346.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2011.03.041.

[7]李 艷,夏靜雯.中長導(dǎo)管靜脈輸液治療在消化科的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù),2010(10)：877-879.DOI：10.3969/j.issn.1671-9875.2010.10.026.

[8]周欣華,周 燕.中等長度導(dǎo)管在臨床靜脈輸液中的應(yīng)用體會[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(15)：58-59.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2009.15.024.

[9]O’Grady N P,Alexander M,Burns L A,et al.Guidelines for the Prevention of IntravascularCatheter-related Infections[J].Am J Infect Control,2011,39(4Suppl1)：1-34.DOI：10.1016/j.ajic.2011.01.003.

[10]胡明明,沈小芳,顧 平,等.國外中等長度導(dǎo)管的應(yīng)用研究 及 啟 示[J]. 護(hù) 理 學(xué) 報,2015,22(12)：33-35.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.033.

[11]Caparas J V,Hu J P.Safe Administration of Vancomycin through a Novel Midline Catheter：A Randomized,Prospective Clinical Trial[J].J Vasc Access,2014,15(4)：251-256.DOI：10.5301/jva.5000220.

[12]Cornely O A,Bethe U,Pauls R,et al.Peripheral Teflon Catheters：Factors Determining Incidence of Phlebitis and Duration of Cannulation[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2002,23(5)：249-253.DOI：10.1086/502044.

[13]郭金玉,楊 潔,周 穎,等.留置針在靜脈輸液治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(10)：1240-1244.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.10.018.

[14]Tagalakis V,Kahn S R,Libman M,et al.The Epidemiology of Peripheral Vein Infusion Thrombophlebitis：A Critical Review[J].Am J Med,2002,113(2)：146-151.DOI：org/10.1016/S0002-9343(02)01163-4.

[15]繆景霞,臧 瑜,周小平,等.腫瘤患者留置PICC致靜脈血栓的原因和集束化干預(yù)策略[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2013,12(1)：73-76.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2013.01.22.

[16]喻燕敏.PICC置管致靜脈血栓原因分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(5)：60-61.DOI：10.3870/hlxzz.2011.05.060.

[17]Sharp R,Esterman A,Mccutcheon H,et al.The Safety and Efficacy of Midlines Compared to Peripherally Inserted Central Catheters for Adult Cystic Fibrosis Patients：A Retrospective,Observational Study[J].Int J Nurs Stud,2014,51(5)：694-702.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2013.09.002.

[18]王紅蓮,程 遠(yuǎn).不同置管位置對PICC血栓形成的影響[J].護(hù) 理 研 究 ,2016,30(9)：1104-1105.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.025.

[19]Chopra V,Flanders S A,Saint S.The Problem with Peripherally Inserted Central Catheters[J].JAMA,2012,308(15)：1527-1528.DOI：10.1001/jama.2012.12704.

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.072

2016-02-20

王 清（1983-），女，江蘇南京人，碩士研究生，主管護(hù)師。

沈小芳（1964-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

陳伶俐]