新生兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速28例臨床分析

袁海超　陳健萍　柴鳴榮

廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

新生兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速28例臨床分析

袁海超陳健萍柴鳴榮

廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

目的 分析新生兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)的臨床特點(diǎn)、治療過(guò)程及臨床預(yù)后情況, 提高臨床的診治水平。 方法 對(duì)我院2010年1月～2015年6月28例新生兒PSVT的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，分別采用冰敷（n=23)、ATP（n=10）、普羅帕酮（n=13）、胺碘酮（n=10）治療，比較各種不同治療方法的成功轉(zhuǎn)復(fù)率、復(fù)發(fā)率及隨訪(fǎng)情況。 結(jié)果 在PSVT新生兒中，男多于女，于新生兒早期≤7d，發(fā)病的以早產(chǎn)兒為主，于新生兒后期＞7d發(fā)病的以足月兒為主。出現(xiàn)預(yù)激綜合征的發(fā)生率較高67.9%。在新生兒PSVT治療上，ATP、普羅帕酮、胺碘酮比較，以胺碘酮復(fù)律成功率最高，復(fù)發(fā)率最低，其中冰敷與ATP、普羅帕酮、胺碘酮比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.231,6.865，7.231，P＜0.05）；胺碘酮與冰敷、ATP治比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.931,4.164, P＜0.05），胺碘酮與普羅帕酮比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.643，P＞0.05）。在隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)新生兒PSVT的復(fù)發(fā)率較高，達(dá)33.3%，感染為主要誘因，達(dá)78.9%。 結(jié)論 新生兒PSVT如及時(shí)處理，較少發(fā)生心力衰竭及心源性休克，預(yù)后良好。于新生兒PSVT發(fā)作時(shí)，胺碘酮可作為一線(xiàn)藥物應(yīng)用。感染為患兒出現(xiàn)PSVT后期復(fù)發(fā)的主要誘發(fā)因素。

新生兒；室上性心動(dòng)過(guò)速；胺碘酮；復(fù)發(fā)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是新生兒時(shí)期較常見(jiàn)的一種心律失常和新生兒臨床急癥之一[1]。雖然發(fā)病率不高，國(guó)內(nèi)資料曾報(bào)道新生兒心律失常發(fā)生率為1.7%～4.8%[2]。隨著診療技術(shù)的提高、心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用推廣、新生兒病房的普遍建立，PSVT在新生兒階段有增多趨勢(shì)[3]。本研究選取2010年1月～2015年6月本院的28例新生兒PSVT的病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，以提高認(rèn)識(shí)及診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

取2010年1月～2015年6月本院確診的28例新生兒PSVT，根據(jù)第4版實(shí)用新生兒學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。其中男19例，女9例，男女比例2.1∶1；早產(chǎn)12例，足月16例，胎齡最小為32+2周，最大41周，平均胎齡（36.9±2.2）周。其中4例（14.3%）早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速提前娩出，生后心電圖確診PSVT。發(fā)病年齡1h～27d，1h～7d發(fā)病18例，10例早產(chǎn)兒，8例足月兒；＞7d發(fā)病10例，2例早產(chǎn)兒，8例足月兒。其中16例于院內(nèi)住院期間發(fā)現(xiàn)，首發(fā)表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)示心率增快明顯，230～330次/min，后臨床出現(xiàn)反應(yīng)差、面色蒼白、煩躁不安，查心電圖確診。12例于門(mén)診就診中發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以不明原因面色蒼白、煩躁、哭鬧不安、拒乳、反應(yīng)差來(lái)診，經(jīng)心電圖確診收入院。心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心臟疾病的11例（39.3%），射血分?jǐn)?shù)（EF）出現(xiàn)下降3例（10.7%），胸片提示心影增大2例（7.1%），19例（67.9%）通過(guò)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有預(yù)激綜合征。所有病例均有不同程度的N 末端 B 型利鈉肽原（BNP）、心肌酶譜的升高，門(mén)診入院患兒較院內(nèi)發(fā)現(xiàn)者BNP升高更明顯，門(mén)診入院BNP（669.7±386.6）pg/mL，住院發(fā)現(xiàn)者BNP(269.1±178.9）pg/mL。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸

（1）積極進(jìn)行原發(fā)病的治療，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量等基本治療。（2）入院后采用物理刺激的方法：用冰水浸濕的毛巾快速敷于患兒整個(gè)面部，可3～5min施行一次，每次10～15秒，應(yīng)用1～3次，應(yīng)用23例，可復(fù)律3例，復(fù)發(fā)2例；（3）給予三磷酸腺苷（ATP）靜脈注射0.1mg/kg，采用“彈丸式”推注，不能復(fù)律5min后增加0.05mg/kg，最大劑量0.2mg/kg，不超過(guò)3次，10例治療，成功復(fù)律8例，復(fù)發(fā)4例，1例出現(xiàn)面色潮紅，1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩；（4）普羅帕酮每次1.5mg/kg加入5%葡萄糖5mL，10分鐘泵入，若無(wú)效，20min后重復(fù)一次，不超過(guò)3次，總量不超過(guò)5mg/（kg·d），有效后予4～8μg/（kg·min）靜脈維持，治療13例成功復(fù)律11例，復(fù)發(fā)2例，1例發(fā)生心臟停搏，予胸外按壓后恢復(fù)竇性心律。（5）ATP、心律平復(fù)律無(wú)效或存在心功能不全者，予胺碘酮靜脈復(fù)律，胺碘酮：負(fù)荷量5mg/kg，加入5%葡萄糖10 mL，1小時(shí)泵入，復(fù)律后改維持5 ～ 15μg/（kg·min），治療10例，成功復(fù)律9例，無(wú)復(fù)發(fā)，1例未復(fù)律，終因重度窒息、心力衰竭治療無(wú)效死亡；（6）根據(jù)患兒心功能情況酌情聯(lián)合應(yīng)用西地蘭劑量0.03mg/kg，首劑量1/2飽和，余量分兩次，8 h進(jìn)入，后予地高辛維持。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效

在新生兒PSVT病例中，男多于女，于早期新生兒發(fā)病的以早產(chǎn)兒為主，晚期新生兒發(fā)病的以足月兒為主。出現(xiàn)預(yù)激綜合征的發(fā)生率較高（67.9%）。

所有入選病例中，23例次采用冰敷法、10例次予ATP治療、13例次予普羅帕酮治療、10例次予胺碘酮進(jìn)行治療。物理方法復(fù)律成功率較低，且復(fù)發(fā)率高。 藥物治療中，ATP、普羅帕酮、胺碘酮三藥物治療進(jìn)行比較，以胺碘酮復(fù)律成功率最高，復(fù)發(fā)率最低，其中冰敷與ATP、普羅帕酮、胺碘酮比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.231,6.865，7.231，P＜0.05）；胺碘酮與冰敷、ATP治比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.931,4.164, P＜0.05），胺碘酮與普羅帕酮比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.643,P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　PSVT不同治療方法的臨床療效比較[n（%）]

2.2隨訪(fǎng)情況

28例患者中死亡1例，其余治愈，對(duì)治愈出院的27例患兒進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)有9例（33.3%）患兒復(fù)發(fā)，其中7例（77.8%）早產(chǎn)兒并有預(yù)激綜合癥。6月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的7例（77.8%），6月后仍有復(fù)發(fā)的2例（22.2%），1年內(nèi)復(fù)發(fā)1次的4例，2次的3例，3次1例，6次1例，隨年齡增大復(fù)發(fā)率有下降趨勢(shì)。4例于宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的有3例（75.0%）復(fù)發(fā)。出現(xiàn)PSVT復(fù)發(fā)的患兒中，1次（5.3%）嗆奶后誘發(fā)，1次（5.3%）受驚嚇劇烈哭鬧后誘發(fā)，2次（10.5%）無(wú)誘因，其余15次（78.9%）均為感染后出現(xiàn)。

3　討論

陣 發(fā) 性 室 上 性 心 動(dòng) 過(guò) 速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT） 是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的危重癥之一。如患兒發(fā)生PSVT得不到及時(shí)處理，達(dá)24h以上，多出現(xiàn)心力衰竭，Miklashevich等[4]報(bào)道如＜1 歲者心率大于250次/min，＞1歲者心率大于220次/min，持續(xù)發(fā)作超過(guò)8h，將明顯增加心力衰竭的危險(xiǎn)。

本文病例資料顯示門(mén)診發(fā)現(xiàn)患兒比住院發(fā)現(xiàn)患兒其BNP升高更明顯，與門(mén)診患兒起病時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。故一旦發(fā)生PSVT 應(yīng)及時(shí)干預(yù)，恢復(fù)心室率，以糾正血流動(dòng)力學(xué)改變，改善心臟功能，減少心力衰竭及心源性休克的發(fā)生。但新生兒時(shí)期PSVT的臨床表現(xiàn)較大齡兒童更隱秘，于住院患兒中可通過(guò)心電監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但對(duì)于非在院患兒較難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因新生兒PSVT發(fā)作的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，且具突發(fā)突止的特點(diǎn)，易被家長(zhǎng)忽視及造成臨床漏診或誤診。本文資料中發(fā)現(xiàn)PSVT的新生兒，多表現(xiàn)為突發(fā)的面色蒼白、煩躁、哭鬧不安、氣促、發(fā)紺、拒乳等表現(xiàn)，其中以面色蒼白最多見(jiàn)，與馬力忠等[5]報(bào)道的一致。因此，對(duì)于門(mén)診就診中，以不明原因的出現(xiàn)上述臨床癥狀，尤其是面色蒼白的新生兒，必須考慮到PSVT的可能，避免不必要的漏診。在治療新生兒PSVT上，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的指南。本資料顯示物理方法復(fù)律的成功率較低，且易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)此方法相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、無(wú)不良反應(yīng)，可在病情允許的情況下，于應(yīng)用藥物治療前嘗試使用。

目前，胺碘酮在成人已廣泛應(yīng)用于心律失常的治療，但由于它可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在嬰幼兒僅應(yīng)用于難治性或致命性心律失常，一直作為二線(xiàn)抗心律失常藥物應(yīng)用。但總結(jié)本文資料可觀察到，胺碘酮在復(fù)律成功率及復(fù)發(fā)率方面，其比例均明顯優(yōu)于ATP、普羅帕酮2種藥物，雖在統(tǒng)計(jì)學(xué)上比較三者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組資料病例數(shù)較少有關(guān)，后期需加大收集病例數(shù)或進(jìn)行多中心比較研究證明。

在不良反應(yīng)方面，本文胺碘酮應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，優(yōu)于其余2藥。而ATP應(yīng)用過(guò)程中有1例出現(xiàn)面色潮紅，1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩；普羅帕酮更是因其具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)用中出現(xiàn)1例心臟停搏表現(xiàn)，雖然本病例予短暫的胸外按壓后患兒心率恢復(fù)，未造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，但在應(yīng)用前普羅帕酮前，必須對(duì)患兒進(jìn)行充分的病情評(píng)估，在心功能下降、心源性休克及明顯低血壓時(shí)應(yīng)用可導(dǎo)致心跳驟?；蛘哜馈Ｇ矣匈Y料顯示胺碘酮在室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速治療中均有效，小劑量、短療程應(yīng)用是非常安全、有效的[6]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外有研究者對(duì)胺碘酮與普羅帕酮治療PVST的臨床療效進(jìn)行了較大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，并得出如下結(jié)論: 胺碘酮與普羅帕酮均可有效治療PVST，相比之下，胺碘酮復(fù)率成功率更高、不良反應(yīng)少[7-9]。故筆者建議在新生兒PSVT治療中，可將胺碘酮作為一線(xiàn)用藥。因胺碘酮無(wú)負(fù)性肌力作用，對(duì)于其他藥物復(fù)律失敗或存在明顯心功能不全者尤為適用。

本組新生兒PSVT中，只要積極治療原發(fā)病且及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療，大部分預(yù)后良好。但其在1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率較高，達(dá)33.3%，尤其發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)的病例占總復(fù)發(fā)病例的77.8%，占大多數(shù)，且值得注意的的是4例宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)心律失常的患兒中，有3例后期均發(fā)生了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高,達(dá)75.0%。其具體原因及機(jī)制目前尚不清楚，有報(bào)道新生兒PSVT發(fā)生原因可能與新生兒竇房結(jié)發(fā)育不良、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育未成熟和心電活動(dòng)不穩(wěn)定有關(guān)[10]。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，PSVT患兒隨著年齡的增長(zhǎng)，其復(fù)發(fā)率逐漸降低，與患兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的不斷成熟有關(guān)，與李玉娟等[11]報(bào)道的相符。在對(duì)復(fù)發(fā)病例的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)為感染后誘發(fā)，達(dá)78.9%，可能與嬰幼兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，在缺氧、窒息、感染的刺激下，心肌細(xì)胞缺氧、缺血、心臟自主神經(jīng)功能受損而引起[10-15]有關(guān)。故對(duì)曾于新生兒期患有PSVT的患兒，應(yīng)加強(qiáng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)，同時(shí)指導(dǎo)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，減少感染發(fā)生的幾率，尤其小于6個(gè)月齡的患兒，或可起到減少PSVT發(fā)生的作用。

綜上所述，PSVT為新生兒時(shí)期出現(xiàn)的危急重癥之一，但如及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早處理，其遠(yuǎn)期預(yù)后良好，病死率低。藥物治療上，可將胺碘酮作為新生兒PSVT復(fù)律應(yīng)用的一線(xiàn)藥藥物。在PSVT新生兒中，早產(chǎn)、預(yù)激綜合癥的患兒，其復(fù)發(fā)率較高，尤其有宮內(nèi)心律失常的患兒更高。其誘發(fā)的主要因素為感染，尤其是6個(gè)月齡內(nèi)的患兒，可通過(guò)必要時(shí)的措施減少該時(shí)期患兒發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，減少PSVT復(fù)發(fā)的幾率。

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Clinical analysis of 28 cases of paroxysmal ventricular tachycardia in newborn

YUAN HaichaoCHEN JianpingCHAI Mingrong
Department of Pediatrics, Dongguan People's Hospital, Guangdong, Dongguan 523000, China

Objective To analyze the clinical characteristics, treatment process and clinical outcome of paroxysmal ventricular tachycardia in newborn, and to improve the level of clinical diagnosis and treatment. Methods 28 cases of newborns with PSVT cured in our hospital from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed. They were treated with ice deposited (n=23), ATP (n=10), amiodarone (n=10) treatment respectively. The success rate, relapse rate and follow-up of different treatment methods were compared. Results In PSVT newborns, male was more than female, the onset was mainly premature neonates when less than 7 days, the onset was mainly in full-term infants when the post neonatal ＞7 days. The occurrence rate of the emergence of the pre excitation syndrome was 67.9%. In the treatment of neonatal PSVT, comparison of ATP, propafenone and amiodarone, amiodarone had the highest success rate and the lowest recurrence rate. Compared Ice compress with ATP, propafenone, amiodarone,the difference was statistically significant (χ2=6.231, 6.865, 7.231,P＜ 0.05). Comared Amiodarone with ice compress and ATP,the difference was statistically significant (χ2=4.931, 4.164,P＜ 0.05). Compared amiodarone with propafenone, the difference was not statistically significant (χ2=2.643, P＞ 0.05). During follow-up, the recurrence rate of neonatal PSVT was higher, reaching 33.3%, and the infection was the main cause, reaching 78.9%. Conclusion For neonatal PSVT, it is important to treattimely, it has less heart failure and cardiac shock, and it has good prognosis. Amiodarone can be used as a first-line drug in the neonatal PSVT attack. Infection is the main predisposing factor for PSVT recurrence in newborn.

Newborn; Paroxysmal ventricular tachycardia; Amiodarone; Recrudescence

R725.4

B

2095-0616（2016）18-174-04

（2016-07-09）