不阻斷肝門肝切除術(shù)在肝癌治療臨床應(yīng)用研究

黃繼超　夏華平　姜德清　柯群剛　樊繼瀧　郝占偉

1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇連云港 222006；2.蕪湖軍分區(qū)第一離職干部休養(yǎng)所衛(wèi)生所，安徽蕪湖 241000

不阻斷肝門肝切除術(shù)在肝癌治療臨床應(yīng)用研究

黃繼超1夏華平2姜德清1柯群剛1樊繼瀧1郝占偉1

1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇連云港 222006；2.蕪湖軍分區(qū)第一離職干部休養(yǎng)所衛(wèi)生所，安徽蕪湖 241000

目的 探討肝癌采用不阻斷肝門切除術(shù)治療臨床效果。 方法 選取2011年6月～2016年6月連云港市第二人民醫(yī)院肝膽外科行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者41例，隨機(jī)分為肝門阻斷組（阻斷組）21例和不阻斷肝門組（不阻斷組）20例，阻斷組術(shù)中采用全肝入肝血流阻斷，不阻斷組術(shù)中不阻斷入肝血流，比較兩組臨床資料。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后住院時(shí)間不阻斷組明顯少于阻斷組（P＜0.05）。兩組術(shù)前白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后1d及7d 阻斷組TBIL、ALT均顯著高于不阻斷組， ALB顯著低于不阻斷組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。阻斷組并發(fā)癥發(fā)生率為38.1%，而不阻斷組為5%，明顯低于阻斷組（P＜0.05）。結(jié)論 采用不阻斷肝門肝切除治療肝癌具有一定的安全性和可行性， 減少了對(duì)肝功能的影響，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，相對(duì)安全可靠，可操作性強(qiáng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

肝門阻斷；肝切除；肝癌；肝功能及并發(fā)癥

原發(fā)性肝癌（肝癌）是全球第三大高病死率的腫瘤，嚴(yán)重危害人類的健康和生命[1-2]。在我國(guó)，肝癌因其高發(fā)病率及高死亡率嚴(yán)重影響了人們的身心健康。肝切除手術(shù)是目前治療原發(fā)性肝癌最為有效的方法[3-5]。但因?yàn)楦闻K的解剖結(jié)構(gòu)非常特殊、血液供應(yīng)極其豐富，所以肝切除術(shù)中極易出血，嚴(yán)重影響了手術(shù)操作及預(yù)后。盡量控制手術(shù)中的出血、減輕肝功能損害是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[6]。肝血流阻斷技術(shù)經(jīng)常被肝臟外科使用來控制或減少術(shù)中大出血。但肝臟尤其是合并肝硬化的肝臟，對(duì)缺血及缺氧較為敏感，入肝血流阻斷可導(dǎo)致肝臟的缺血/再灌注損傷，甚至可能導(dǎo)致肝功能衰竭。盡管肝血流阻斷技術(shù)不斷的被改良和創(chuàng)新，但仍然不能完全消除肝臟的缺血/再灌注損傷，或因技術(shù)條件要求太高而無法推廣應(yīng)用。因此不阻斷肝門肝切除術(shù)逐漸引起肝臟外科的廣泛關(guān)注，為了探討該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，作者對(duì)本院普外科行肝癌肝切除術(shù)的、不阻斷肝門與阻斷肝門的兩組患者資料進(jìn)行對(duì)比分析研究。

表2　兩組患者ALB、TBIL、ALT水平比較

表2　兩組患者ALB、TBIL、ALT水平比較

組別　　手術(shù)前　　術(shù)后1天　　術(shù)后7天ALB　TBIL　ALT　ALB　TBIL　ALT　ALB　TBIL　ALT阻斷組　38.9±3.5　16.3±4.5　40.1±12.6　25.5±3.1　58.4±8.1　521.9±143.7　28.3±2.1　35.3±5.7　131.5±25.9不阻斷組　39.3±4.2　15.5±3.9　38.8±13.1　32.9±2.5　21.2±7.5　195.7±133.5　35.3±2.2　16.5±4.3　73.5±22.5 t -0.127　-1.077　0.431　-3.218　5.837　2.881　-3.986　4.561　2.928 P 0.905　0.342　0.689　0.032　0.04　0.045　0.016　0.010　0.043

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2011年6月～2016年6月行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者41例。其中男28例，女12例，年齡35～72歲，中位年齡50.5歲；合并肝硬化36例；腫瘤最小直徑為2.5cm，最大為7.2cm，平均直徑（4.8±1.2）cm；部位：左肝內(nèi)葉7例，左肝外葉10例，右肝后葉18例，右肝前葉5例。腫瘤數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)35例，2個(gè)5例。腫瘤包膜完整31例，不完整6例，無包膜3例；術(shù)前肝功能評(píng)級(jí)：Child A級(jí)34例，Child B級(jí)6例，但均經(jīng)保肝治療后均達(dá)到A級(jí)。根據(jù)是否肝門阻斷劃分為肝門阻斷組（阻斷組）和不阻斷肝門組（不阻斷組），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組手術(shù)方式均包含不規(guī)則肝切除術(shù)，規(guī)則肝葉或肝段切除術(shù)，圍術(shù)期均給予護(hù)肝、預(yù)防感染等措施。阻斷組采用全肝入肝血流阻斷術(shù)，單次阻斷時(shí)間＜15min，阻斷≤2次，開放時(shí)間5min。不阻斷組術(shù)中保持入肝血流。手術(shù)方法如下：利用懸吊拉鉤將術(shù)野充分暴露。肝周韌帶切開，充分游離手術(shù)區(qū)域患側(cè)肝臟以便于術(shù)中控制。于肝十二指腸韌帶處預(yù)置阻斷帶以備用。以電刀在肝表面標(biāo)記預(yù)切除范圍，距標(biāo)記線外0.5cm予間斷全層“U”形縫合，以阻斷切除區(qū)域的血流及腫瘤轉(zhuǎn)移。采用鉗夾和指折法相結(jié)合的方式斷肝，配以超聲刀離斷細(xì)小脈管組織，對(duì)＞2mm的膽管、血管分別予以鉗夾、切斷、結(jié)扎。肝斷面對(duì)攏縫合，必要時(shí)可用生物膠止血。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，分別于手術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天檢查兩組患者外周血的血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的數(shù)值，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹水、胸腔積液、膽漏）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1肝門阻斷組和不阻斷肝門組患者術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

肝門阻斷組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間與不阻斷組比較接近，兩組觀察指標(biāo)顯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后住院時(shí)間不阻斷組明顯少于阻斷組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

表1　兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

組別　　手術(shù)時(shí)間 （min） 出血量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d）阻斷組　131.3±37.5　283.7±143.5　18.9±2.1不阻斷組　123.5±41.4　　297.9±155.8　11.8±1.8 t 0.242　-0.116　4.446 P 0.821　0.913　0.011

2.2肝門阻斷組和不阻斷肝門組患者肝功能的比較

ALB、TBIL、ALT兩組病例術(shù)前無明顯差異（P＞0.05）。阻斷組在術(shù)后1及7d TBIL明顯高于不阻斷組，3例患者有明顯黃疸；ALT也在術(shù)后1及7d比不阻斷組升高明顯；而術(shù)后1及7d阻斷組ALB明顯低于不阻斷組，術(shù)后兩組觀察指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3肝門阻斷組和不阻斷肝門組術(shù)后患者并發(fā)癥的比較

術(shù)后并發(fā)癥：阻斷組發(fā)生8例（胸腔積液3例、腹水3例、切口感染1例、膽漏1例），并發(fā)癥發(fā)生率為38.1%（8/21）。不阻斷組發(fā)生1例（胸腔積液1例），并發(fā)癥發(fā)生率為5%（1/20）。不阻斷組顯著少于阻斷組（χ2=4.76，P＜0.05）。兩組并發(fā)癥均經(jīng)治療后痊愈。

3　討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腫瘤治療的手段越來越豐富，但肝切除仍然是肝臟癌的主要治療手段。肝臟解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，血供豐富、組織脆弱等因素導(dǎo)致了術(shù)中易出血，肝癌多數(shù)合并肝硬化導(dǎo)致缺血再灌注損傷的耐受性差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響了肝癌的治療及預(yù)后。如何有效控制術(shù)中出血是影響手術(shù)質(zhì)量的重要因素，還是降低患者死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一[7]。如何解決這一問題也是貫穿整個(gè)肝臟外科發(fā)展的關(guān)鍵[8]。以往手術(shù)中常采用全肝血流阻斷技術(shù)，有時(shí)需要全肝蒂阻斷 ，甚至需行離體肝切除術(shù) ，雖然可以較好的控制或減少出血，卻又導(dǎo)致了肝臟缺血缺氧性損傷 ，增加了發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

目前應(yīng)用較廣泛的是全肝入肝血流阻斷（Pringle）法和間歇全肝入肝血流阻斷法，卻仍然不能完全控制術(shù)中出血，也不能避免肝臟的損傷，術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤早期復(fù)發(fā)的幾率仍然可能會(huì)增加[10-12]。選擇性入肝血流阻斷技術(shù)進(jìn)一步減少了肝臟缺血/再灌注損傷及并發(fā)癥[13]，但其仍然對(duì)殘余肝細(xì)胞的能量代謝有影響[14]，而且選擇性肝血流阻斷技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求高[15]。

本研究中，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P＞0.05），說明不阻斷肝門并沒有明顯增加出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，臨床應(yīng)用具有可行性。術(shù)后住院時(shí)間不阻斷組明顯少于阻斷組（P＜0.05），說明不阻斷肝門肝切除減少了對(duì)肝臟的不利影響，更有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。ALT是肝缺血再灌注損傷的靈敏指標(biāo)，所以可以根據(jù)術(shù)后血清TBIL、ALT等的變化來判斷肝損傷的嚴(yán)重情況。阻斷組在術(shù)后1天及7天TBIL及ALT明顯高于不阻斷組，而術(shù)后1天及7天阻斷組ALB明顯低于不阻斷組，提示術(shù)后對(duì)肝功能的影響兩組有顯著差異（P＜0.05），說明不阻斷肝門肝切除可以有效減輕缺血/再灌注對(duì)肝臟的損傷，有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。而且并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果也提示不阻斷組明顯優(yōu)于阻斷組（P＜0.05），說明不阻斷入肝血流肝切除術(shù)對(duì)減少并發(fā)癥具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本次研究中，有兩例因腫瘤較大和臨近肝門，術(shù)中出血不易控制而進(jìn)行了短暫的肝門阻斷。筆者認(rèn)為下列情況可考慮不阻斷肝血流：（1）位于肝臟邊緣直徑小于5cm的病灶[16]；（2）硬化明顯的，預(yù)計(jì)肝門阻斷耐受性差的患者；（3）小肝葉、肝段切除或不規(guī)則性肝切除，不推薦行規(guī)則半肝切除，尤其是技術(shù)不熟練者；（4）肝臟無異常腫大或增大，預(yù)計(jì)斷肝時(shí)可控制斷面的；（5）主刀醫(yī)生要求技法嫻熟、解剖清晰，手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契。

綜上所述，因研究資料存在一定不足，采用不阻斷肝門，保持入肝血流肝切除治療肝癌研究結(jié)果有一定局限性，但其操作簡(jiǎn)便，不需要解剖肝門等復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)，而且減少了對(duì)肝功能的影響，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，相對(duì)安全可靠，實(shí)際操作強(qiáng)，適合臨床推廣應(yīng)用，尤其對(duì)縣市級(jí)醫(yī)院具有較高臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical research of liver resection without hepatic blood inflow occlusion in treatment of liver cancer

HUANG Jichao1XIA Huaping2JIANG Deqing1KE Qungang1FAN Jilong1HAO Zhanwei1
1.Department of Hepatobiliary Surgery, Lianyungang Second People's Hospital,Lianyungang 222006,China;2.The First Departure Cadre Retreat for Clinics of Wuhu Military Area Command,Wuhu 241000,China

Objective To investigate clinical effect of non-blocking hepatic resection in treatment of liver cancer. Methods 41 cases of primary liver cancer carried on liver resection in Department of Hepatobiliary Surgery of Lianyungang Second People’s Hospital from June 2011 to June 2016 were selected and randomly divided into blocking hepatic portal group (blocking group) with 21 cases and non-blocking hepatic portal group (non-blocking group) with 20 cases. Liver blood flow was used in blocking group during the operation, and liver blood flow was not blocking-up in non-blocking group during operation. Clinical data of the two groups were compared. Results There was no difference in average amount of bleeding and operation duration (P＞ 0.05). Hospital time of non-blocking group were obviously fewer than that of blocking group (P＜0.05).There were no significantly statistical differences in preoperative albumin (ALB), total bilirubin (TBIL) and alanine aminotransferase (ALT) between the two groups(P＞0.05), while the TBIL and ALT of blocking group was higher than thao of non-blocking group on postoperative 1d and 7 d,but the ALB of block group was higher than that of non-blocking group,and it is significantly different (P＜0.05). The complication rate of blocking group was 38.1%, which was significantly higherthan that of non-blocking group (5%)(P＜0.05). Conclusion Hepatectomy for primary liver cancer without blocking hepatic portal has certain safety and feasibility. It can reduce the influence on liver function and decrease the incidence of postoperative complication. The case shows that the technique with relative safety and reliability was suitable for operation, and it is worth to be spread and clinical application.

Blocking hepatic portal;Hepatectomy;Liver cancer,;Liver function and complication

R657.3

B

2095-0616（2016）18-165-04

（2016-06-30）