應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒評(píng)價(jià)偏頭痛與右向左分流的關(guān)系

李貫緋　李 麗　韓 瑩

吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春 130021

應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒評(píng)價(jià)偏頭痛與右向左分流的關(guān)系

李貫緋李 麗韓 瑩

吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春 130021

目的 評(píng)估偏頭痛患者合并右向左分流（RLS）的陽性率，探討偏頭痛與RLS的關(guān)系。 方法 連續(xù)收集2015年4月～2016年3月收治于吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的偏頭痛患者95例，分為先兆偏頭痛組和無先兆偏頭痛組。應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒（c-TCD）檢測(cè)兩組患者RLS的陽性率及分流量，同時(shí)比較兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、頭痛影響程度情況。 結(jié)果 入組的偏頭痛患者中31例為先兆偏頭痛，64例為無先兆偏頭痛，兩組比較，先兆偏頭痛組RLS陽性率較無先兆偏頭痛組顯著升高（P=0.011），且先兆偏頭痛組小量分流率及大量分流率均顯著高于無先兆偏頭痛組（P=0.007，P=0.043），中量分流率兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、頭痛影響程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 偏頭痛與RLS存在一定的關(guān)系，尤其是先兆偏頭痛，RLS可能是觸發(fā)先兆偏頭痛的一個(gè)因素。

偏頭痛；右向左分流；對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的慢性頭痛，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有研究顯示，右向左分流（rightto-left shunt ， RLS）在偏頭痛的發(fā)病過程中可能起著一定的作用，可能是引起偏頭痛發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一[1-2]，但這一結(jié)論目前仍存在爭議[3]?；诖耍覀円云^痛患者為研究對(duì)象，應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）檢測(cè)偏頭痛患者中RLS的發(fā)生率，分析偏頭痛與RLS的關(guān)系，為探討偏頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2015年4月～2016年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院就診的偏頭痛患者。偏頭痛的診斷符合國際頭痛協(xié)會(huì)國際頭痛疾病分類第二版（International Classification of Headache Disorders，ICHD-Ⅱ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入組患者均經(jīng)經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ， TCD）、頸部血管彩超、頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除其他類型原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛。根據(jù)是否伴有先兆癥狀將入選患者分為先兆偏頭痛組與無先兆偏頭痛組。采集所有入組的偏頭痛患者一般臨床資料，包括：性別、年齡、頭痛病程（以年計(jì)算）、發(fā)作頻率（每月發(fā)作次數(shù)）、頭痛持續(xù)時(shí)間（以小時(shí)計(jì)算）、頭痛影響程度評(píng)估[采用頭痛影響測(cè)試問卷（HIT-6量表）計(jì)算]。HIT-6評(píng)分60分以上提示嚴(yán)重影響；56～59分提示較大影響；50～55分為有一定影響；49分以下為無影響[5]。

1.2c-TCD操作方法[6]

對(duì)所有入組患者進(jìn)行c-TCD檢測(cè)，經(jīng)顱多普勒儀采用深圳德力凱公司EMS-9PB型號(hào)。造影劑選用1mL潔凈空氣、9mL生理鹽水以及患者1滴自體新鮮靜脈血。將2個(gè)10mL注射器用一個(gè)三通管相連，反復(fù)推注2個(gè)注射器20次以上，使造影劑混勻形成微泡（microbubble，MB），隨后自肘靜脈彈丸式注入，同時(shí)用TCD在受檢者顳窗40～65mm深度監(jiān)測(cè)單側(cè)大腦中動(dòng)脈雙深度。如患者顳窗穿透不良，則在枕旁窗50～75mm深度監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈。先觀察平靜呼吸時(shí)是否存在微栓子信號(hào)；休息2min后，再次制作人工微泡，將微泡注入后立即囑受檢者做Valsalva動(dòng)作，并觀察微栓子信號(hào)。記錄靜息狀態(tài)下或Valsalva動(dòng)作后檢測(cè)到的最大分流量。分流量的分級(jí)采用根據(jù)邢英琦提出的新分級(jí)診斷4分法[7]：無分流：0MB；小量分流：1～10MBs；中量分流：11～25MBs和大量分流：＞25MBs。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較

共納入偏頭痛患者95例，男29例，女66例，男女比例為1∶2.28，年齡16～64歲，平均（40.8±14.0）歲，平均病程為（7.34±3.84）年。其中先兆偏頭痛組31例，男8例（25.8%），女23例（74.2%），平均年齡（38.8±14.4）歲，病程平均為6.88年，發(fā)作頻率平均為（7.54±3.15）次/月，持續(xù)時(shí)間平均為（18.52±6.81）h，HIT-6評(píng)分（60.42±8.09）分；無先兆偏頭痛組納入64例，男21例（32.8%），女43例（67.2%），平均年齡（41.48±13.83）歲，病程平均為（7.98±3.59）年，發(fā)作頻率平均為（7.87±3.81）次/月，持續(xù)時(shí)間平均為（19.01±5.86）h，HIT-6評(píng)分（59.88±7.63）分。兩組患者性別、年齡、偏頭痛病程、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及頭痛影響程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般臨床資料比較

2.2兩組RLS陽性率及分流量比較

在入組的95例偏頭痛患者中，RLS陽性者共35例（36.8%），其中小量分流16例（16.8%），中量分流6例（6.3%），大量分流13例（13.7%）。在31例先兆偏頭痛組中，RLS陽性17例（54.8%），其中小量分流9例（29.0%），中量分流2例（6.5%），大量分流8例（25.8%）。在64例無先兆偏頭痛組中，RLS陽性18例（28.1%），其中小量分流7例（10.9%），中量分流4例（6.3%），大量分流5例（7.8%）。兩組結(jié)果比較顯示，先兆偏頭痛組RLS發(fā)生率顯著高于無先兆偏頭痛組 （P=0.011）。先兆偏頭痛組小量分流率及大量分流率均較無先兆偏頭痛組增高（P=0.007；P=0.043），中量分流率兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組RLS陽性率及分流量比較[n（%）]

3　討論

RLS是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在異常的通道，當(dāng)右心系統(tǒng)壓力增高，左右心系統(tǒng)出現(xiàn)壓力差時(shí)，血液便沿著異常通道發(fā)生右向左的分流，其中以卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO)最為常見。近年來研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者中有著顯著增高的RLS患病率[8]，由此推測(cè)RLS可能是導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機(jī)制之一[9]。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，探索RLS與偏頭痛的關(guān)系成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

本研究入組的95例偏頭痛患者，從性別比例上，總體男女比例為1：2.28，兩組患者均以女性多見。平均年齡為（40.79±14.02）歲，以中年患者多見。平均病程為（7.34±3.84）年，故以中青年期發(fā)病為主，與以往研究報(bào)道結(jié)果相符[10]。先兆偏頭痛組與無先兆偏頭痛組在年齡、性別、病程、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過HIT-6評(píng)分顯示，先兆偏頭痛患者因頭痛嚴(yán)重影響家庭、工作、學(xué)業(yè)或社會(huì)活動(dòng)，無先兆偏頭痛組受到較大影響，但兩組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組患者頭痛影響程度接近。

本研究通過c-TCD檢查發(fā)現(xiàn)，先兆偏頭痛組RLS陽性率顯著高于無先兆偏頭痛組（P＜0.05）。人群中RLS患病率約為20%～25%，本研究中先兆偏頭痛組RLS陽性率達(dá)54.8%，明顯高于普通人群，說明先兆偏頭痛患者合并RLS的機(jī)率高于無先兆偏頭痛患者，提示先兆偏頭痛與RLS存在一定的關(guān)系。進(jìn)一步比較兩組患者分流量發(fā)現(xiàn)，先兆偏頭痛組大量分流及小量分流的比例較無先兆偏頭痛組明顯升高（P＜0.05）。先兆偏頭痛組中量分流的比例較高于無先兆偏頭痛組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與中量分流患者樣本量偏小有關(guān)。上述結(jié)果進(jìn)一步印證先兆偏頭痛與RLS存在一定的關(guān)系，RLS可能是誘發(fā)頭痛發(fā)作的一個(gè)因素。

到目前為止，RLS引發(fā)偏頭痛的機(jī)制還不明確?，F(xiàn)有的假說認(rèn)為[11]，某些可能會(huì)誘發(fā)偏頭痛的血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺等，或者是來自右心系統(tǒng)的微栓子，通常情況下可以在肺循環(huán)代謝降解，由于存在異常通道而未經(jīng)代謝降解直接進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)腦部，引發(fā)頭痛。

本研究應(yīng)用c-TCD進(jìn)行RLS的檢測(cè)，與作為診斷RLS“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]的經(jīng)食道超聲相比，c-TCD具有無創(chuàng)傷性，操作更加簡便，入組的患者在檢查中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性高。多項(xiàng)研究表明[13-15]，c-TCD與經(jīng)食道超聲具有高度一致性，在檢查PFO所致的RLS方面有同等價(jià)值，可以替代經(jīng)食道超聲，成為一線篩查工具。

本研究存在下述幾點(diǎn)不足：（1）由于實(shí)驗(yàn)條件限制，本研究入組患者未全部進(jìn)行經(jīng)食道超聲及肺CT檢查以明確是否存在PFO或肺動(dòng)靜脈畸形，故未能準(zhǔn)確定位RLS發(fā)生的具體部位；（2）為單中心研究，樣本量較小，特別是中量分流患者例數(shù)較少，因此，尚需進(jìn)行進(jìn)一步多中心的大樣本研究。

綜上本研究通過c-TCD檢測(cè)偏頭痛患者RLS的陽性率及分流量大小，對(duì)比先兆偏頭痛與無先兆偏頭痛后表明，偏頭痛與RLS存在一定的關(guān)系，尤其是先兆偏頭痛，RLS可能是觸發(fā)先兆頭痛發(fā)作的一個(gè)因素，為探索偏頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制提供了依據(jù)。

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Contrast enhanced transcranial Doppler in evaluating the relationship between migraine with right to left shunt

LI GuanfeiLI LiHAN Ying
Internal Medicine-Neurology,Jilin Province People's Hospital,Changchun 130021,China

Objective To evaluate the positive rate of right to left shunt (RLS) in patients with migraine,and to explore the relationship between migraine with right to left shunt. Methods 95 cases of patients with migraine cured in internal Medicine-Neurology of Jilin Provincial People's Hospital from April 2015 to March 2016 were selected and divided into aura migraine group and non-aura migraine group.Contrast enhanced transcranial Doppler (c-TCD) was used to detect the positive rate and flow rate of RLS in two groups. Age, sex, course of disease, frequency of attack,duration of illness, the degree of influence of headache of the two groups were compared. Results There were 31 cases of patients with aura migraine and 64 cases of patients with non aura migraine among the 95 cases.Comparing with the non aura migraine group,RLS positive rate of aura migraine group was significantly increases (P=0.011).The small amount of shunt rate and large number of shunt rate of aura migraine group were significantly higher than those of non aura migraine group (P=0.007,P=0.043).There was no significant difference between the two groups (P＞0.05). There were no significant difference in the age,sex,course of disease, frequency of attack, duration of attack,headache and effect of the two groups (P＞0.05). Conclusion Migraine has a certain relationship with RLS,especially aura migraine,RLS may be one of the factors that trigger migraine with aura.

Migraine;Right to left shunt;Contrast enhanced transcranial Doppler

R743

A

2095-0616（2016）18-18-04

（2016-07-22）