陰式手術(shù)治療盆底功能障礙性疾病的術(shù)式選擇

王 宇，馬宏生，夏書琴

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010017)

陰式手術(shù)治療盆底功能障礙性疾病的術(shù)式選擇

王 宇1，馬宏生2，夏書琴2

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010017)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)又稱盆底缺陷，是由各種原因引起的盆底支持薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位引發(fā)其他盆腔內(nèi)器官的位置和功能異常，它包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂，壓力性尿失禁等。隨著我國人口老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重影響中老年婦女的生活質(zhì)量。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

目前普遍認(rèn)為，盆腔器官脫垂主要由于盆腔支持結(jié)構(gòu)受到損傷，包括肌肉及筋膜的撕裂，神經(jīng)的損傷及繼發(fā)的肌肉功能障礙［1］。分娩損傷、長期腹壓增加、盆底組織發(fā)育不良或退行性變是主要的發(fā)病因素。

2 臨床表現(xiàn)

臨床上主要以腰骶部疼痛或下墜感多見，嚴(yán)重者可在行走、勞動、下蹲及排便等腹壓增加時(shí)有塊狀物從陰道脫出，排尿困難，通常需人工還納后才能排尿，長時(shí)間的摩擦?xí)饘m頸潰瘍，甚至出血，個(gè)別患者伴有壓力性尿失禁等，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來極大痛苦［2］。

3 傳統(tǒng)陰式術(shù)式

3.1 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 適用于單純陰道前后壁脫垂以及合并子宮脫垂Ⅰ°，年輕無需子宮切除者或者年老且合并內(nèi)科疾病不能耐受較大手術(shù)的患者。多數(shù)手術(shù)效果較理想，個(gè)別病例術(shù)后出現(xiàn)陰道狹窄、變形，會陰體升高，對排便困難的改善效果不好，且術(shù)后性交痛的發(fā)生率較高［3］;復(fù)發(fā)率高，尤其是膀胱的膨出。此術(shù)式不可應(yīng)用于宮頸肥大、宮頸過長者。手術(shù)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)特別注意加強(qiáng)膀胱筋膜和肛提肌的縫合。

3.2 曼氏手術(shù) 手術(shù)范圍包括陰道前、后壁修補(bǔ)，宮頸部分切除及無韌帶縮短。此術(shù)式適用于子宮脫垂Ⅰ°和Ⅱ°，伴宮頸延長及陰道前、后壁脫垂。年輕且宮頸較長的子宮輕度脫垂的患者可行曼氏手術(shù)，手術(shù)能夠使膀胱復(fù)位，緊縮陰道口，使會陰體加長［4］，可保留其生育能力，由于保留了子宮，明顯減少了對患者生理及心理的影響，提高生活質(zhì)量。多數(shù)病例需要二次手術(shù)。

3.3 陰式全子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 適用于老年患者及子宮脫垂Ⅱ°-Ⅲ°的患者。金玲等報(bào)道術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，約為26.8% ～58%［5］，手術(shù)減輕了重力作用對疾病的影響，但因手術(shù)切斷了子宮頸周圍環(huán)，這對盆底組織又造成了二次損傷。

3.4 陰道中隔成形術(shù)(陰道封閉術(shù)) 適用于年齡大、合并癥多，不宜實(shí)施較大手術(shù)且無性生活要求的患者［6］。該術(shù)式操作雖然簡單，但是術(shù)后如果患子宮內(nèi)膜疾病或者宮頸疾病，則會影響下一步的檢查及治療。因此，可以選擇子宮切除術(shù)同時(shí)行陰道封閉。

4 現(xiàn)代陰式術(shù)式

陰式子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)仍是目前老年子宮脫垂患者的首選術(shù)式。

4.1 骶棘韌帶固定術(shù) 傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，術(shù)后易并發(fā)陰道頂端脫垂，發(fā)生率約為1.8%。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中同時(shí)行骶棘韌帶固定術(shù)，可以預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生［7］。該術(shù)式是將陰道頂端固定于骶棘韌帶，這樣既加深了陰道的深度，又保持了陰道的彈性，促使陰道的解剖結(jié)構(gòu)較好的恢復(fù)，改善患者術(shù)后性生活以及排尿排便功能。但由于此術(shù)式開展時(shí)間短，術(shù)后隨訪時(shí)間短，客觀評價(jià)還有待完善。

4.2 后路陰道懸吊帶術(shù) 資料顯示，陰道穹窿脫垂的患者在行修補(bǔ)術(shù)后再次復(fù)發(fā)的發(fā)生率達(dá)到29.2%。1997年P(guān)etros首創(chuàng)后路陰道懸吊術(shù)，且療效滿意。術(shù)中利用陰道懸吊帶導(dǎo)絲將直徑8 mm的聚丙烯吊帶置于會陰和陰道穹窿之間，加強(qiáng)萎縮的宮骶韌帶?；謴?fù)盆腔的原有結(jié)構(gòu)，也明顯改善了患者生活質(zhì)量，但是對下尿路癥狀改善不明顯，也存在復(fù)發(fā)、吊帶侵蝕等問題［8］。

4.3 無張力尿道中段懸吊術(shù) 對于合并壓力性尿失禁的患者，可以在陰式子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)同時(shí)做經(jīng)陰道的無張力尿道中段懸吊術(shù)［9］。使得尿失禁得到改善。吊帶價(jià)格高，有侵蝕、感染、移位等風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 吊帶法雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù) 有報(bào)道吊帶法雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)是一種簡單的微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式克服了陰道懸吊帶術(shù)和骨氏棘韌帶固定術(shù)的不足，使用了聚丙烯吊帶，將子宮或陰道殘端懸吊于雙側(cè)骶棘韌帶上，從而實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和功能恢復(fù)。使得術(shù)后陰道的位置更加符合解剖結(jié)構(gòu)，堅(jiān)固性高。但病例較少，遠(yuǎn)期預(yù)后還有待觀察。

4.5 全盆底重建術(shù) Prolift盆底修復(fù)術(shù)是法國Coson.M教授提出的盆底修復(fù)新技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。由于行盆腔懸吊術(shù)后盆底的結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，尿失禁也會得到明顯的改善。盆底重建術(shù)的主要并發(fā)癥為網(wǎng)片侵蝕。車?yán)ぬm［10］等報(bào)道，陰道前后壁“橋式”修補(bǔ)術(shù)能避免生物補(bǔ)片和吊帶帶來的不良反應(yīng)，不會出現(xiàn)侵蝕及排斥反應(yīng)，安全有效，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。盆底重建術(shù)因補(bǔ)片價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，病例較少，遠(yuǎn)期療效有待觀察。

5 開腹或腹腔鏡骶前固定術(shù)

對年齡小于40歲要求保留子宮的患者，告知風(fēng)險(xiǎn)，可行開腹或腹腔鏡子宮骶前固定，最好同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)輸卵管，以免妊娠處理困難;對子宮次全切除術(shù)后宮頸脫垂的患者、子宮全切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的患者，均可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)完成骶前固定(應(yīng)用網(wǎng)片);但需注意術(shù)前要做宮頸薄層細(xì)胞檢測液基、人乳頭瘤病毒檢測，需應(yīng)用網(wǎng)片，對骶前解剖要熟悉，手術(shù)時(shí)避免損傷血管、腸管及輸尿管。網(wǎng)片要完全包埋在腹膜外以免裸露發(fā)生侵蝕。

綜上所述，傳統(tǒng)手術(shù)仍然是目前采取的主要手術(shù)方式，其缺點(diǎn)有:手術(shù)對正常的解剖結(jié)構(gòu)所帶來的破壞或扭曲;傳統(tǒng)的手術(shù)方式無法解決張力性尿失禁的問題［11］;不能改善陰道上端的缺陷;術(shù)后易發(fā)生陰道穹窿的脫垂等。手術(shù)使陰道縮窄，解剖結(jié)構(gòu)得到改善，但術(shù)后部分患者自覺陰道不適、疼痛。統(tǒng)計(jì)顯示，約30%的患者需要再一次的手術(shù)治療［12］?，F(xiàn)代手術(shù)方式是在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上針對各種并發(fā)癥治療的不斷完善，如子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行骶棘韌帶固定;子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行TVT或TVT-O;子宮切除術(shù)加陰道壁橋式縫合;子宮切除術(shù)加全盆底重建等。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，使腹腔鏡下完成手術(shù)并且保留子宮得以實(shí)現(xiàn)，目前腹腔鏡下的手術(shù)主要有腹腔鏡下子宮骶岬固定術(shù)、子宮圓韌帶懸吊術(shù)、宮骶韌帶縮短術(shù)等［13］。

全面掌握盆底重建理論和手術(shù)需要摒棄簡單切除脫垂組織和器官的舊觀念，遵循現(xiàn)代的盆底重建原則。盆底重建手術(shù)為Ⅳ級復(fù)雜手術(shù)，只有在完成足夠的理論和技術(shù)培訓(xùn)后，掌握盆底解剖，掌握預(yù)防措施，并能處理并發(fā)癥，才能慎重開展此類手術(shù)。一般來說，利用患者自身韌帶、筋膜組織作為支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆底重建手術(shù)，解剖恢復(fù)效果肯定，費(fèi)用低，并能避免陰道植入網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)腹/腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)仍然是目前陰道頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，陰道封閉術(shù)也有其不可替代的地位。

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2015-09-15)

馬宏生