剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠診治進展

藍愛琴

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵滋養(yǎng)細胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織完全包裹，是一種罕見而危險的異位妊娠[1]，由于妊娠囊周圍被子宮肌層及纖維組織包圍，瘢痕處的子宮切口彈性差，肌肉化程度差，切口容易撕裂均易影響子宮收縮，繼續(xù)妊娠或行人工流產(chǎn)時易發(fā)生難以控制的大出血。如果未及時正確的診斷，可能導(dǎo)致嚴重后果，如大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除等，甚至危及生命[2]。據(jù)統(tǒng)計，CSP發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5‰[3]，占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[4]。近年來文獻報道CSP發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)的增加而逐年上升，該疾病也得到了婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)對該疾病診治進行綜述，為婦產(chǎn)科醫(yī)師更加準確診斷及治療提供參考。

一、CSP 臨床表現(xiàn)

1.病史：CSP 臨床表現(xiàn)無特異性，患者有一次或一次以上的剖宮產(chǎn)病史，可有剖宮產(chǎn)后月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，淋漓不盡。據(jù)資料統(tǒng)計，約1/3患者可無陰道出血癥狀，30%～40%患者有無痛性少量陰道出血；約1/3患者完全沒有腹痛癥狀，部分患者表現(xiàn)為下腹部飽脹不適感，部分患者有尿頻癥狀。少數(shù)患者開始即表現(xiàn)為腹部劇痛，伴血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克癥狀，預(yù)示已經(jīng)發(fā)生子宮破裂的嚴重病情。

2.查體:CSP患者未發(fā)生并發(fā)癥時通常無明顯特異體征。腹部檢查可見手術(shù)瘢痕。婦科檢查外陰、陰道可見著色，宮頸著色、外口閉合，形態(tài)正常，子宮體增大或較孕周小，子宮下段或峽部膨大或外凸，局部可及與子宮下段相連的包塊，邊界清，質(zhì)地軟。雙附件未見包塊及壓痛。當(dāng)包塊破裂后則出現(xiàn)盆腹腔內(nèi)出血癥狀和體征[5]。

二、CSP 分型

Vial等[6]結(jié)合B超建議將CSP分為兩型：(1)Ⅰ型：妊娠物向?qū)m頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)生長，為內(nèi)生型；(2)Ⅱ型：妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕深部，并向膀胱、腹腔方向生長，更易發(fā)生子宮破裂，為外生型。國內(nèi)林美芳等[7]根據(jù)超聲檢查及彩色多普勒超聲聲像學(xué)探查，將瘢痕妊娠分為以下4型：胚胎存活型、胚胎停育有孕囊型、類滋養(yǎng)細胞疾病型、絨毛退變型。趙學(xué)婷等[8]根據(jù)經(jīng)腹超聲和陰道超聲對CSP分為3種不同類型：瘢痕處孕囊部分突入型、完全突入型、混合團塊型。向陽[9]結(jié)合近年來國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果及自己的臨床處理經(jīng)驗,建議將CSP分為以下3型：(1)I型：瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊周圍局部肌層血流信號豐富；(2)Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，妊娠囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺血或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，妊娠囊周圍局部肌層血流信號豐富；(3)Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界線不清，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。該類型可以是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長后形成的，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。國外分型具體化、形象化，注重妊娠物生長的部位、方向，對指導(dǎo)臨床采用合理的治療方案有幫助。國內(nèi)分型關(guān)注妊娠物的活力、性質(zhì)，更細化，對臨床用藥有參考意義。

三、CSP診斷

CSP的診斷主要根據(jù)以下幾點：

1.病史：有一次或一次以上的剖宮產(chǎn)史。

2.β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG): 有停經(jīng)史，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG檢查無特異性，與早期正常宮內(nèi)妊娠比較通常上升幅度略低。

3.超聲診斷：(1)宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；(2)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；(4)孕囊與膀胱間子宮肌層有缺損；(5)CDFI表現(xiàn)為非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號，與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相像[5]。

四、CSP治療

1.藥物治療后清宮術(shù)

甲氨蝶呤(MTX)是治療CSP最常用的藥物。適應(yīng)證：主要為內(nèi)生型CSP患者[5]：(1)一般情況好。(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定。(3)孕齡﹤8周，B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層連續(xù)性好，厚度﹥2mm。(4)血清β-HCG﹤5000U/L,這個標準有可能偏低，我院7例Ⅱ型CSP，均HCG﹤20000U/L，經(jīng)MTX藥物治療后清宮，5例有效，2例需其他方法治療。藥物治療后聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種較安全、有效、適用于基層醫(yī)院的治療方法。CSP的保守治療方法有肌內(nèi)、靜脈或妊娠囊內(nèi)注射MTX、MTX局部注射配合天花粉、及口服米非司酮治療等，收到較滿意的療效[10],但經(jīng)各種保守治療方法處理的患者，由于不能徹底地清除病灶，存在隨時發(fā)生大出血、子宮破裂的危險，且遺留瘢痕有可能增加下一次CSP的風(fēng)險[11]。藥物治療一般待血清HCG下降到一定水平(﹤1000U/L或更低)、超聲顯示局部無明顯血流后，在超聲引導(dǎo)下進行清宮術(shù)較為安全，且主要為內(nèi)生型CSP，清宮時必須做好出血和子宮穿孔的急救準備。

2.子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolizalion, UAE)后清宮術(shù)

子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)作為一種介入療法，最初用于治療婦產(chǎn)科急癥如宮頸妊娠出血、產(chǎn)后出血，止血效果有效、迅速，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，降低患者子宮切除率，近年來應(yīng)用得到推廣及快速發(fā)展。適應(yīng)證：UAE已被推薦和廣泛應(yīng)用，是一種行之有效的治療方法，幾乎適用于所有的CSP[5]。子宮動脈化療栓塞術(shù)(UACE)則是在插管經(jīng)造影證實后，于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注MTX 25～50mg(按體表面積或體重計算)，再用明膠海綿顆粒栓塞。國內(nèi)陳向東[12]、艾志剛[13]、王文芳[1]等報道，通過子宮動脈栓塞術(shù)對CSP患者進行雙側(cè)子宮動脈MTX化療灌注及栓塞術(shù)，能有效控制患者陰道流血情況，HCG下降明顯，再次清宮出血均少于100mL，一般子宮動脈栓塞后24～72h在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，手術(shù)成功率95%以上[5]。對于UAE聯(lián)合動脈內(nèi)注入MTX的預(yù)處理方法，王文芳等[1]認為采取血β-HCG降至1000u/L左右記為手術(shù)的相對理想時機，UAE能夠阻斷子宮肌層血流，有效減少病灶血運。MTX能抑制并殺死滋養(yǎng)細胞，兩者的協(xié)同作用不僅可以降低病灶繼續(xù)生長和減少妊娠物破裂出血的風(fēng)險，還能降低手術(shù)過程發(fā)生大出血而中轉(zhuǎn)開腹切除子宮的幾率。UAE或者UACE治療CSP，較少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)腹痛、低熱等癥狀，一般無需特殊處理。Qi等[14]報道46例有隨訪資料的患者于UAE或者UACE術(shù)后20～45d恢復(fù)正常月經(jīng)來潮，4例患者再次懷孕，行人工流產(chǎn)術(shù)。1例患者異位妊娠并行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，無卵巢早衰和繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生，無CSP復(fù)發(fā)的病例。Yang等[15]報道66例患者治療前β-HCG水平UAE并MTX局部注射治療組比單純清宮術(shù)和MTX病灶注射的要高，但出血量更少，血β-HCG下降速度比MTX病灶注射組快、時間短。龔莉莉[16]、于曉蘭[17]、吳琳琳[18]、李東林[19]等均選擇UAE聯(lián)合清宮術(shù)作為治療手段，提示介入療法治療CSP 相對安全。因此，經(jīng)過UAE預(yù)處理,對清宮或手術(shù)切除病灶減少術(shù)中出血有好處，是處理CSP一種較為理想的方法。目前，對于UACE術(shù)后行清宮術(shù)的時機存在爭議，有學(xué)者建議在UACE術(shù)后3～5d內(nèi)行清宮術(shù)，使用新鮮明膠海綿為暫時中效栓塞劑，其進入血管后繼發(fā)性引起血小板聚集，72h后栓塞形成較為完全；MTX等殺胚藥物的作用于3～4d達高峰，因此在栓塞后3～5d期間為清宮最佳時期。也有學(xué)者認為，應(yīng)在栓塞后24～48h及時清宮，若延緩去除病灶時間，會因血流阻斷后瘢痕組織越發(fā)脆弱而增加穿孔和大出血的風(fēng)險。栓塞后側(cè)支循環(huán)的建立一般在1周后發(fā)生，血管可在12～14d后再通，因此，不建議清宮術(shù)在栓塞后超過1周進行。另外，為了確保UAE有效的情況下清宮，建議在UACE治療后2～3d復(fù)查超聲，及血β-HCG，若超聲仍提示妊娠囊豐富血運、胎心搏動，血β-HCG升高或未降低，則提示UACE栓塞可能失敗，出血風(fēng)險高，需謹慎行清宮術(shù)。可隨訪觀察超聲和血β-HCG，根據(jù)隨訪結(jié)果，結(jié)合患者意愿，再次行介入手術(shù)，或改其他治療方法[20]。

3.宮腔鏡手術(shù)

宮腔鏡具有視野清晰、微創(chuàng)、放大的效果，臨床應(yīng)用宮腔鏡可直接觀察病灶的位置、大小、有無活動性出血、病灶與子宮肌層的情況及宮腔內(nèi)具體情況，解決了單純清宮而造成的漏刮、漏吸及子宮內(nèi)膜過度損傷。宮腔鏡可采用電凝止血，減少手術(shù)縫合再次形成瘢痕的風(fēng)險，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，深受患者歡迎。適應(yīng)證包括[21]：(1)Ⅰ型CSP。(2)Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤子宮肌層表淺。(3)妊娠囊直徑較小(<3cm)、周圍血流不豐富。(4)血β-HCG值較低。(6)患者生命征平穩(wěn)。王光偉等[22]研究發(fā)現(xiàn)UAE后行宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處組織厚度>3 mm的外生型CSP成功率和安全性較高。一般而言，選擇宮腔鏡手術(shù)治療CSP的目的是為了去除妊娠囊組織的同時，減少對子宮下段解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞。因此，實施宮腔鏡手術(shù)之前，應(yīng)充分評估妊娠囊的大小、血流分布、妊娠組織向子宮肌層浸潤的深度以及妊娠部位子宮漿肌層的連續(xù)性與厚度等，同時還要結(jié)合血β-HCG水平與患者生命體征進行全面評估。近年來，越來越多的研究證實宮腔鏡治療CSP安全、可靠，嚴格把握適應(yīng)證，治療有效率高達95%～100%[21]。但宮腔鏡要選擇技術(shù)條件成熟的醫(yī)院開展，否則會出現(xiàn)嚴重的宮腔鏡并發(fā)癥。通常在藥物治療或子宮動脈栓塞后，在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進行手術(shù)相對較安全和有效。

4.腹腔鏡手術(shù)

對于Ⅱ型CSP，有學(xué)者通過腹腔鏡切除病灶達到良好的效果[23]。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[21]：(1)Ⅱ型CSP。(2)子宮下段瘢痕部位缺損>80%的 Ⅰ型CSP。(3)妊娠組織向深肌層內(nèi)浸潤，并向膀胱、腹腔方向生長，子宮前壁與膀胱界線不清晰。(4)妊娠囊直徑較大，血流不豐富。(5)血β-HCG不高，患者生命征平穩(wěn)。腹腔鏡在手術(shù)可以在鏡頭直視下將妊娠組織完全清除干凈，同時，能有效重建修復(fù)子宮下段，具有出血少、恢復(fù)快、縮短治療時間等優(yōu)點，同時可修復(fù)子宮瘢痕、保留患者生育能力，減少再發(fā)風(fēng)險。近年來國內(nèi)腔鏡技術(shù)水平的提高和設(shè)備的完善，腹腔鏡是CSP較安全的治療方法。腹腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院，采用腹腔鏡手術(shù)切除病灶是一種不錯的選擇。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CSP特殊的解剖部位與豐富的血流供應(yīng)易使術(shù)中發(fā)生致命性出血，這是影響內(nèi)鏡手術(shù)開展普及的重要因素。腹腔鏡手術(shù)需要良好的手術(shù)技巧與豐富的手術(shù)經(jīng)驗應(yīng)對手術(shù)中存在的問題，例如子宮下段切口與膀胱之間致密粘連的分離，對損傷膀胱風(fēng)險的把控等。如若瘢痕部位與妊娠囊包塊位置較低，存在手術(shù)視野暴露困難、操作難度增加及大出血等風(fēng)險。因此，提倡手術(shù)前預(yù)處理降低妊娠囊活性，減少周圍血供，提高手術(shù)安全性。在準確把握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡手術(shù)治療CSP療效確切，有效率可達92.9%～100%[21]。

5.經(jīng)陰道手術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證：妊娠包塊直徑小于6～7cm，包塊越小手術(shù)難度越低[24]。血β-HCG水平高不是經(jīng)陰道手術(shù)的禁忌證。經(jīng)陰道CSP 妊娠病灶切除加子宮修補術(shù)對設(shè)備和技術(shù)要求相對不高，利于不具備腔鏡技術(shù)或介入技術(shù)的醫(yī)院推廣。經(jīng)陰道手術(shù)與開腹手術(shù)相比，患者術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，與保守性治療相比，可以徹底切除子宮切口竇道及妊娠組織，減少CSP 的再發(fā)風(fēng)險。林春麗等[25]通過比較各組患者治療過程中的出血量、住院天數(shù)、出血量大于50 mL的患者所占比例、住院費用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰式手術(shù)行病灶清除術(shù)對于孕周較大及兇險性患者聯(lián)合子宮動脈栓塞可增加保留子宮的幾率。石軍榮等[26]證實清宮術(shù)、開腹及陰式病灶清除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)均可用于治療CSP。但若病灶周圍血流信號豐富且較大，應(yīng)慎重選擇陰式手術(shù)。

6.開腹手術(shù)

開腹妊娠病灶切除術(shù)是CSP 最早期的治療方法，技術(shù)要求相對較低，但創(chuàng)傷較大。目前，若不宜行腔鏡治療或不具備介入治療技術(shù)條件時，CSP 患者經(jīng)藥物保守治療失敗、子宮大出血、可疑先兆子宮破裂或子宮破裂等情況，需及時行開腹手術(shù)，切除妊娠病灶并修補子宮[27]。為保全生命的緊急情況或?qū)τ跓o生育要求患者可行子宮切除術(shù)。開腹手術(shù)是治療CSP最基本的手術(shù)，優(yōu)點是直視下快速切除病灶，通過縫合技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，止血效果好。但開腹手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，有一定的局限性。

四、展望

近10年CSP的發(fā)病率呈上升趨勢，隨著我國“二孩”政策的全面放開，CSP的發(fā)病率將會越來越嚴重。CSP是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，嚴重危及婦女生命。根據(jù)病史、B超檢查及血β-HCG值或MRI綜合分析，采用適合患者的治療方法，把風(fēng)險降至最低，是婦產(chǎn)科醫(yī)師的目標，降低CSP的發(fā)生率，也是目前婦產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任。此外，有學(xué)者分析，加強剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)，對減少CSP有一定的幫助作用[28]。

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