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    臨床藥師參與泛耐藥細(xì)菌感染治療典型病例觀察

    2016-12-17 00:46:57王夢(mèng)芝東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院藥劑科東莞523843
    北方藥學(xué) 2016年7期
    關(guān)鍵詞:臨床藥師治療

    王夢(mèng)芝(東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院藥劑科 東莞 523843)

    臨床藥師參與泛耐藥細(xì)菌感染治療典型病例觀察

    王夢(mèng)芝(東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院藥劑科東莞523843)

    摘要:目的:分析臨床藥師參與泛耐藥細(xì)菌感染治療方法。方法:選取銅綠假單胞菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌屬、糞腸球菌感染作為典型病例進(jìn)行研究。結(jié)果:臨床藥師在參與泛耐藥細(xì)菌感染治療中取得良好療效,再運(yùn)用自己所學(xué)專業(yè)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行用藥的調(diào)整,減少了患者的治療時(shí)間,同時(shí)提高治療有效率。

    關(guān)鍵詞:臨床藥師 泛耐藥銅綠假單胞菌 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 治療

    近年來,隨著抗菌藥物的廣泛使用,細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng),臨床上在治療細(xì)菌感染時(shí)抗菌藥的使用量不斷增加,導(dǎo)致此現(xiàn)象原因?yàn)榭咕幍拇罅渴褂蒙踔翞E用,部分細(xì)菌呈現(xiàn)多重耐藥性,這種耐藥性已成為世界醫(yī)學(xué)上面臨的棘手問題[1]。泛耐藥細(xì)菌感染是臨床治療嚴(yán)重感染的主要難題,泛耐藥細(xì)菌是指對(duì)除黏菌素外在臨床上所有的可獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌,包括銅綠假單胞菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌屬、糞腸球菌等[2]。本研究選取3例典型病例,對(duì)泛耐藥細(xì)菌感染治療效果進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1泛耐藥銅綠假單胞菌感染治療

    患者女性,35歲,在孕周為33周時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)胎停育,隨后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù),手術(shù)結(jié)束后患者出現(xiàn)急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血,臨床給予呼吸機(jī)、輸血、抗凝血、預(yù)防感染等治療。治療中,患者出現(xiàn)低熱,聽診后發(fā)現(xiàn)患者雙肺出現(xiàn)干濕啰音,胸部X光片顯示,患者胸腔出現(xiàn)積液并伴有廣泛的感染性病變,在血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)存在感染跡象。對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)3d的痰培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)泛耐藥銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星等均存在耐藥性,給予西司他丁靜脈滴注,1.0g/次,12h/次,效果不佳。

    臨床藥師建議將治療方案調(diào)整為:①幫助患者排出痰液,增加患者免疫抵抗力,對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持;②對(duì)患者抗感染治療調(diào)整為靜脈滴注乳酸環(huán)丙沙星,0.4g/d,1次/d;靜脈滴注阿奇霉素,0.5g/d,1次/d;哌拉西林靜脈滴注,2.25g/d,1次/6h,4次/d;③患者繼續(xù)進(jìn)行痰培養(yǎng),觀察患者病情變化。經(jīng)過治療,患者病情反復(fù),痰培養(yǎng)依舊檢出泛耐藥銅綠假單胞菌、黏菌素B、環(huán)丙沙星等,仍存在耐藥性,臨床藥師會(huì)診建議調(diào)整治療方案,方案如下:①哌拉西林靜脈滴注,4.5g/d,1次/8h,3次/d;②靜脈滴注環(huán)丙沙星,0.6g/次,1次/d;停用阿奇霉素。

    評(píng)價(jià)分析:泛耐藥銅綠假單胞菌可產(chǎn)生粘附性較強(qiáng)的糖蛋白生物被膜,可阻止巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞及抗菌藥物進(jìn)入被膜殺死細(xì)菌,此是造成抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的主要原因[3]。對(duì)此,臨床藥師認(rèn)為聯(lián)合使用大量抗菌藥物可有效殺死病菌,所以建議使用哌拉西林、環(huán)丙沙星及阿奇霉素三種抗菌藥,理由如下:①患者在初期采用西司他丁靜脈滴注,但效果不佳且出現(xiàn)耐藥性,因此停用;②哌拉西林對(duì)患者腎衰竭起到良好的控制作用,對(duì)銅綠假單胞菌存在強(qiáng)大的抗菌作用,由于患者感染較重,痰培養(yǎng)中出現(xiàn)較多病菌,且均存在耐藥性,選用哌拉西林進(jìn)行抗感染治療;③環(huán)丙沙星屬廣譜抗菌藥,耐藥性較低,故選用;④阿奇霉素具有破壞銅綠假單胞菌生物被膜的作用,可有效抑制被膜菌產(chǎn)生。三種藥物聯(lián)合使用,可有效控制患者的病情,對(duì)泛耐藥銅綠假單胞菌感染的治療具有重大意義[4]。

    2泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療

    患者男性,55歲,在心胸外科進(jìn)行主動(dòng)脈夾層II型手術(shù),包括主動(dòng)脈弓、瓣置換術(shù),給予呼吸機(jī)支持,術(shù)后進(jìn)行抗凝、抗感染治療?;颊咴谑中g(shù)后3d內(nèi)繼發(fā)肺部感染,痰多,無法正常呼吸,依靠呼吸機(jī)支持呼吸。給予替考拉寧、氟康唑、西司他丁鈉、頭孢曲松治療,但效果不佳。經(jīng)血常規(guī)檢查,WBC:20.28×109·L-1,患者持續(xù)發(fā)熱,中性粒細(xì)胞比例為85.32%,經(jīng)床邊X光顯示,雙肺存在感染且出現(xiàn)斑片狀陰影。痰培養(yǎng)檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,對(duì)阿莫西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等均存在耐藥性。

    臨床藥師建議調(diào)整治療方案,方案如下:為患者建立靜脈通道,給予抗感染治療。①靜脈滴注阿米卡星,0.6g/d,1次/d;頭孢哌酮靜脈滴注,3.0g/d,1次/6h,4次/d;②使用硫糖鋁混懸液,預(yù)防患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,停止使用奧美拉唑;③繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行痰培養(yǎng),為患者進(jìn)行阿米卡星和頭孢哌酮藥敏試驗(yàn);④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,監(jiān)測(cè)患者肝腎功能變化;⑤醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者間隔離措施,預(yù)防交叉感染;⑥幫助患者排出痰液,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高患者抵抗力?;颊呓?jīng)過5d的藥物治療,體溫得到穩(wěn)定,血常規(guī)檢測(cè)顯示,WBC:10.83×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例為72.21%,痰培養(yǎng)中仍可檢測(cè)出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,但阿米卡星和頭孢哌酮兩者聯(lián)合作用可有效降低感染,患者肝腎功能恢復(fù)正常,可自主呼吸,此時(shí)停用阿米卡星,頭孢哌酮使用量改為3.0g,2次/d,靜脈滴注。

    評(píng)價(jià)分析:鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院病菌感染中常見病原菌,在ICU及免疫缺陷患者中常見,常引起獲得性肺炎、尿路感染、傷口感染及菌血癥等感染[5]。該病菌常出現(xiàn)以下耐藥機(jī)制:①細(xì)胞功能及靶位的突變;②滅活酶的產(chǎn)生,不利于治療;③對(duì)抗菌藥物的主動(dòng)外排泵機(jī)制;④外膜的通透性逐漸下降及外膜蛋白的缺失。對(duì)于感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,臨床上通過篩選有效的抗菌藥進(jìn)行治療,在本病例中,采用大量的阿米卡星和頭孢哌酮治療取得了良好的療效,兩種藥物的藥敏反應(yīng)證實(shí)本方案的可行性,在治療過程中停止使用奧美拉唑,目的在于保護(hù)患者胃黏膜組織不被破壞,保證胃中pH值穩(wěn)定[6]。

    3泛耐藥糞腸球菌感染治療

    患者男性,63歲,3年前醫(yī)院診斷患有糖尿病,并未治療,近期發(fā)現(xiàn)腳趾疼痛并伴有局部紅腫,繼而出現(xiàn)破潰,有黃色膿性分泌物排出,醫(yī)生接診后將患者收入內(nèi)分泌科治療,入院后給予患者抗感染及控制血糖治療,包括靜脈滴注頭孢吡肟,2.0g,3次/d;傷口換藥等。入院3d后出現(xiàn)發(fā)熱,血常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)WBC:15.43×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例為84.93%,對(duì)患者傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng),檢測(cè)出泛耐藥糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、克林霉素等均具有耐藥性。

    臨床藥師建議調(diào)整治療方案,方案如下:①對(duì)抗感染治療方案調(diào)整為:靜脈滴注替考拉寧,首次劑量為0.4g,1次/12h,使用3次后,將劑量維持在0.2g,1次/d;氨芐西林/舒巴坦靜脈滴注,3.0g,1次/8h;②使用黃連水500mL泡腳,30min/次,3次/d,連續(xù)泡腳5d;③對(duì)患者分泌物繼續(xù)進(jìn)行培養(yǎng),對(duì)替考拉寧和氨芐西林/舒巴坦進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。經(jīng)過治療,患者體溫恢復(fù)正常,血常規(guī)恢復(fù)正常,傷口愈合,無分泌物產(chǎn)生。

    評(píng)價(jià)分析:糖尿病患者由于末梢血管不同程度的病變同時(shí)并發(fā)神經(jīng)病變?cè)斐上轮霈F(xiàn)感染、深部組織被破壞,出現(xiàn)潰瘍,對(duì)該病癥的治療,臨床上首先進(jìn)行抗感染治療[7]。其中糞腸球菌為致病菌,主要引起手術(shù)傷口及泌尿道的感染,本研究對(duì)泛耐藥糞腸球菌感染采用替考拉寧和氨芐西林/舒巴坦治療取得良好的療效,在兩種藥物藥敏試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),兩種藥物協(xié)同作用可得到良好的抗感染效果,同時(shí)選用黃連水泡腳,可有效清除病灶,并對(duì)病灶進(jìn)行消毒,促進(jìn)傷口的愈合[8]。

    4小結(jié)

    臨床上如何選用有效的抗菌藥治療泛耐藥細(xì)菌感染已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)上的難題。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,臨床常采用聯(lián)合用藥的方式,結(jié)合藥敏試驗(yàn)測(cè)定抗菌藥物敏感性,可有效改善或消除患者感染癥狀,控制患者的感染,達(dá)到治愈目的。此外,臨床藥師運(yùn)用所學(xué)專業(yè)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行用藥的調(diào)整,減少了治療時(shí)間,同時(shí)可提高治療有效率。

    參考文獻(xiàn)

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    [3]周燕斌,黃炎明,黃麗霞,等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析 [J].中國感染與化療雜志,2015,15(6):527-532.

    [4]劉琳,葉賢偉,張湘燕.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌耐藥機(jī)制與檢測(cè)[J].臨床內(nèi)科雜志,2015,32(6):428-430.

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    [6]王立蘭,安儒峰.2012~2014年銅綠假單胞菌耐藥性變遷及抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(35):70-73,76.

    [7]楊艷,劉進(jìn).替加環(huán)素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染臨床特征分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(24):2025-2028.

    [8]武靜,楊通鈺,胡鑫,等.綜合性ICU住院患者下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染及耐藥性監(jiān)測(cè) [J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志,2015,9(2):242-244.

    中圖分類號(hào):R446.5

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1672-8351(2016)07-0153-02

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